■ 劉 芳 李 健 柯 雄 楊 毫 余 靜 王 磊 蔣莉莉

公益性是我國(guó)公立醫(yī)院的基本屬性，能否讓公立醫(yī)院回歸公益性是新醫(yī)改成敗的試金石[1]。然而無(wú)論是政策制定者、衛(wèi)生管理者還是理論研究者對(duì)公益性內(nèi)涵這一問(wèn)題都存在著一定的差異[2-3]。目前較為公認(rèn)的觀點(diǎn)認(rèn)為，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性內(nèi)涵包含3個(gè)遞進(jìn)層面：（1）公益性的基本特征，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性和可及性，指在提供基本衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中不受求醫(yī)者社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、資源等背景不同的影響；（2）公益性的核心特征，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的適宜性，包括適宜技術(shù)、服務(wù)和成本等；（3）公益性的專業(yè)技術(shù)特征和內(nèi)在要求，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的質(zhì)量和效率[4]。

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，對(duì)醫(yī)院公益性的認(rèn)知有最直接的感受與體會(huì)，而醫(yī)務(wù)人員對(duì)公益性的討論、認(rèn)知與判斷情況也會(huì)影響其在服務(wù)過(guò)程中是否采取公益性的服務(wù)行為，進(jìn)而影響到醫(yī)院作為一個(gè)組織的公益性水平。從社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的視角，我們可以認(rèn)為醫(yī)院的成員及其在討論公益性過(guò)程中產(chǎn)生的各種關(guān)系的集合是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)本身具有自己獨(dú)特的結(jié)構(gòu)特征，并且網(wǎng)絡(luò)中成員之間也具有直接或間接的聯(lián)系。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析是解析認(rèn)知主體關(guān)系的重要理論工具。作者對(duì)西部某縣級(jí)醫(yī)院ICU科室的所有在職醫(yī)生與護(hù)士的整體網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行調(diào)查，描述圍繞公益性內(nèi)涵展開(kāi)討論的整體網(wǎng)結(jié)構(gòu)特征，以期為公益性思想傳播提供觀察新視角。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣與整群抽樣相結(jié)合的方法，抽取西部某縣級(jí)醫(yī)院ICU科室的所有在職醫(yī)生與護(hù)士填寫(xiě)整體網(wǎng)問(wèn)卷。共發(fā)放16份問(wèn)卷，回收16份，有效回收率為100%。調(diào)查對(duì)象基本情況：醫(yī)生7人，護(hù)士9人；男性5人，女性11人；平均年齡35.25±6.53歲；已婚11人，未婚5人；學(xué)歷主要為本科13人；平均從業(yè)時(shí)長(zhǎng)5.63±3.12年；初級(jí)職稱11人，中級(jí)職稱5人。

1.2 調(diào)查工具

基于公益性內(nèi)涵的3個(gè)層面，我們將其細(xì)分為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)公平性可及性、醫(yī)療服務(wù)適宜性4個(gè)維度，在參照羅家德“整體社會(huì)網(wǎng)問(wèn)卷之范例”[5]的基礎(chǔ)上，整體網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷將測(cè)量題項(xiàng)設(shè)置為：（1）請(qǐng)問(wèn)您在提升服務(wù)質(zhì)量的工作中和哪些同事有很多互動(dòng)；（2）請(qǐng)問(wèn)您在提升服務(wù)效率的工作中和哪些同事有很多互動(dòng)；（3）請(qǐng)問(wèn)您在提升服務(wù)公平性和可及性的工作中和哪些同事有很多互動(dòng)；（4）請(qǐng)問(wèn)您在提升服務(wù)適宜性的工作中和哪些同事有很多互動(dòng)。征得科室主任同意后，將科室所有在職醫(yī)生與護(hù)士的姓名列在問(wèn)卷第一行，第一欄為4道問(wèn)題，然后請(qǐng)每位成員就每個(gè)問(wèn)題勾出與其有關(guān)系的同事。

1.3 質(zhì)量控制

（1）為確保數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且與被調(diào)查對(duì)象無(wú)利益關(guān)系的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生對(duì)被調(diào)查對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，單獨(dú)填寫(xiě)，填寫(xiě)完畢后及時(shí)回收；（2）每份整體網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷盡量不署名，由同一人發(fā)放與回收，以確定填答者；（3）對(duì)填答者保證不泄密，放心填寫(xiě)，強(qiáng)調(diào)學(xué)術(shù)研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)回收的問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)一編碼，個(gè)人基本情況部分運(yùn)用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；整體網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)運(yùn)用EXCEL整理，采用UCINET 6軟件進(jìn)行社群圖的繪制與統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 整體網(wǎng)絡(luò)中心性分析

2.1.1 程度中心性。程度中心性是衡量一個(gè)團(tuán)體中最主要的中心人物。服務(wù)質(zhì)量互動(dòng)關(guān)系網(wǎng)中的節(jié)點(diǎn)6，服務(wù)效率互動(dòng)關(guān)系網(wǎng)中的節(jié)點(diǎn)4、11、15，公平性可及性互動(dòng)關(guān)系網(wǎng)中的節(jié)點(diǎn)4、8、10，適宜性互動(dòng)關(guān)系網(wǎng)中的節(jié)點(diǎn)5、10、12均具有較高的程度中心性。而節(jié)點(diǎn)16在所有關(guān)系網(wǎng)中均具有最低的程度中心性（表1）。

2.1.2 中介性。中介性是衡量一個(gè)人作為媒介者的能力，即占據(jù)在其他兩人連接通道上重要位置的人，行動(dòng)者拒絕媒介，這兩個(gè)人就無(wú)法溝通，占據(jù)這樣的位置愈多，就愈代表行動(dòng)者具有很高的中介性，愈多的人聯(lián)絡(luò)時(shí)就必須要通過(guò)行動(dòng)者。服務(wù)質(zhì)量互動(dòng)關(guān)系網(wǎng)中的節(jié)點(diǎn)6，服務(wù)效率互動(dòng)關(guān)系網(wǎng)中的節(jié)點(diǎn)2，公平性可及性互動(dòng)關(guān)系網(wǎng)中的節(jié)點(diǎn)8，適宜性互動(dòng)關(guān)系網(wǎng)中的節(jié)點(diǎn)6具有較高的中介性（表1）。

2.2 社會(huì)關(guān)系圖

整體網(wǎng)問(wèn)卷中4道問(wèn)題分別代表服務(wù)質(zhì)量互動(dòng)關(guān)系網(wǎng)、服務(wù)效率互動(dòng)關(guān)系網(wǎng)、公平性可及性互動(dòng)關(guān)系網(wǎng)、適宜性互動(dòng)關(guān)系網(wǎng)。各關(guān)系網(wǎng)的社群圖如圖1、圖2、圖3、圖4所示。圖中每個(gè)節(jié)點(diǎn)代表一位醫(yī)生或護(hù)士（姓名用數(shù)字表示），每一條線代表兩者之間的交互行為，箭頭代表支持方向。從社群圖直觀來(lái)看，該團(tuán)體關(guān)系緊湊，除了節(jié)點(diǎn)16與成員缺少交流外，其他成員形成一個(gè)關(guān)系密切的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)鏈環(huán)環(huán)相扣。

社群圖中節(jié)點(diǎn)間相互連接的程度用密度、平均距離與凝聚力指數(shù)來(lái)衡量。密度是衡量網(wǎng)絡(luò)接近完全飽和的程度[6]。平均距離是圖論意義上各個(gè)成員之間的平均捷徑距離。建立在平均距離基礎(chǔ)上的凝聚力指數(shù)是指群體成員之間緊密協(xié)作的程度。如表2所示，網(wǎng)絡(luò)密度在0.4917～0.5792，平均距離在1.370～1.467，凝聚力指數(shù)在0.642～0.725。

4個(gè)關(guān)系網(wǎng)之間的關(guān)聯(lián)程度運(yùn)用二次指派程序(quadratic assignment procedure，QAP)進(jìn)行分析。QAP是一種對(duì)兩個(gè)(或多個(gè))方陣中對(duì)應(yīng)的各個(gè)元素值進(jìn)行比較的方法，它通過(guò)比較各個(gè)方陣對(duì)應(yīng)的數(shù)值，給出兩個(gè)矩陣之間的相關(guān)系數(shù)，同時(shí)對(duì)系數(shù)進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)[7]。檢驗(yàn)結(jié)果顯示，4個(gè)網(wǎng)絡(luò)之間在統(tǒng)計(jì)意義上是相關(guān)聯(lián)的，且均為正相關(guān)（表3）。

表1 整體網(wǎng)絡(luò)程度中心性與中介性

表2 網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)相互關(guān)聯(lián)程度

表3 QAP相關(guān)分析檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 小團(tuán)體分析

小團(tuán)體就是團(tuán)體中的一小群人關(guān)系特別緊密，以至于結(jié)合成一個(gè)次級(jí)團(tuán)體。這是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)的總體結(jié)構(gòu)指針。兩個(gè)人互選對(duì)方為強(qiáng)連帶；只有一方選了對(duì)方，而另一方未選回來(lái)，則視為弱連帶。派系內(nèi)的成員必須為強(qiáng)連帶，否則關(guān)系不足以壟斷其他資源交換的關(guān)系。在公益性討論關(guān)系網(wǎng)中保留強(qiáng)連帶，刪除弱連帶，然后繪制小團(tuán)體關(guān)系網(wǎng)。

在服務(wù)質(zhì)量互動(dòng)小團(tuán)體關(guān)系網(wǎng)中，節(jié)點(diǎn)5、7、14、16為4個(gè)不相連的組件；節(jié)點(diǎn)2、4、6、8、9、10、11、12、13、15為一個(gè)團(tuán)體；節(jié)點(diǎn)4、9為一個(gè)橋，分別連接節(jié)點(diǎn)3、1（圖5）。在服務(wù)效率互動(dòng)小團(tuán)體關(guān)系網(wǎng)中，節(jié)點(diǎn)5、7、14、16為4個(gè)不相連的組件；節(jié)點(diǎn)1、2、3、4、6、8、9、11、12、13、15為一個(gè)團(tuán)體；節(jié)點(diǎn)2為一個(gè)橋，連接節(jié)點(diǎn)10（圖6）。在公平性可及性互動(dòng)小團(tuán)體關(guān)系網(wǎng)中，節(jié)點(diǎn)7、16為2個(gè)不相連的組件；節(jié)點(diǎn)1、2、3、4、5、6、8、9、10、11、13、15為一個(gè)團(tuán)體；節(jié)點(diǎn)6、15為一個(gè)橋，分別連接節(jié)點(diǎn)12、14（圖7）。在適宜性互動(dòng)小團(tuán)體關(guān)系網(wǎng)中，節(jié)點(diǎn)7、16為2個(gè)不相連的組件；節(jié)點(diǎn)1、2、3、4、5、6、8、9、10、11、12、13、15為一個(gè)團(tuán)體；節(jié)點(diǎn)6為一個(gè)橋，連接節(jié)點(diǎn)14（圖8）。

3 討論

3.1 關(guān)注醫(yī)務(wù)人員中的意見(jiàn)領(lǐng)袖與媒介者，有助于衛(wèi)生服務(wù)中公益性觀念的傳播

圖2 服務(wù)效率互動(dòng)社群圖

圖3 公平性可及性互動(dòng)社群圖

圖4 適宜性互動(dòng)社群圖

圖5 服務(wù)質(zhì)量互動(dòng)小團(tuán)體關(guān)系

圖6 服務(wù)效率互動(dòng)小團(tuán)體關(guān)系

圖7 公平性可及性互動(dòng)小團(tuán)體關(guān)系

圖8 適宜性互動(dòng)小團(tuán)體關(guān)系

中心性測(cè)量的是權(quán)力的集中程度。每個(gè)成員的中心性不同，在網(wǎng)絡(luò)中占據(jù)的位置也不同，使得成員交流互動(dòng)的能力存在差異。擁有高中心性的人，在這個(gè)團(tuán)體中具有一個(gè)主要的地位。有學(xué)者[8]認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)位置可以顯著影響個(gè)體和組織所獲得的成果，因?yàn)樯鐣?huì)互動(dòng)的結(jié)構(gòu)將提升或強(qiáng)迫占據(jù)特殊位置的個(gè)體接近一些有價(jià)值的資源，如任務(wù)建議、信息策略和社會(huì)支持等。程度中心性與中介性是衡量節(jié)點(diǎn)重要程度的關(guān)鍵指標(biāo)。在程度中心性測(cè)量中，4、5、6、8、10、11、12、15均具有較高的程度中心性，表明這些成員是該科室的中心人物，地位重要。在交流網(wǎng)絡(luò)群體中，較多的成員中心性過(guò)高，這樣雖然有助于團(tuán)體的緊密連接，但是較高的中心性可能會(huì)降低成員自主討論的能力，而更加依賴中心人物。這提示醫(yī)院管理者需要關(guān)注醫(yī)務(wù)人員中的意見(jiàn)領(lǐng)袖，在強(qiáng)化公益性服務(wù)的過(guò)程中，借助于意見(jiàn)領(lǐng)袖在網(wǎng)絡(luò)中的作用來(lái)加大傳播衛(wèi)生服務(wù)中的公益性觀念，倡導(dǎo)相關(guān)的行為，最終實(shí)現(xiàn)公益性水平的提升。在中介性測(cè)量中，節(jié)點(diǎn)2、6、8是該科室中的重要媒介者，掌握著信息資源優(yōu)勢(shì)，在很大程度上控制著資源流動(dòng)，起到溝通其他成員橋梁的作用，而其他大部分成員不具備相關(guān)資源連接、控制能力。這提示醫(yī)院管理者需要關(guān)注醫(yī)務(wù)人員中的中介性較高的媒介者，鼓勵(lì)支持媒介者積極分享公益性信息資源，促進(jìn)信息傳播，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)公益性的認(rèn)知水平。節(jié)點(diǎn)16屬于關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中的邊緣人物，很少參與到群體的交流中來(lái)。應(yīng)引導(dǎo)、吸引邊緣成員參與交流，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力。邊緣成員也應(yīng)積極與團(tuán)隊(duì)其他成員建立良好的人際關(guān)系，不斷將自己轉(zhuǎn)移到網(wǎng)絡(luò)中心位置，融入集體交流中來(lái)。

3.2 醫(yī)務(wù)人員在服務(wù)中的溝通和交流活動(dòng)能夠從整體上提升公益性水平

整體網(wǎng)絡(luò)的密度越大，該網(wǎng)絡(luò)對(duì)其中行動(dòng)者的態(tài)度、行為等產(chǎn)生的影響也越大。聯(lián)系緊密的整體網(wǎng)絡(luò)不僅為其中的個(gè)體提供各種社會(huì)資源，同時(shí)也成為限制其發(fā)展的力量。關(guān)系緊密的團(tuán)體合作行為較多，信息流通較易，團(tuán)體工作績(jī)效也會(huì)較好；而關(guān)系十分疏遠(yuǎn)的團(tuán)體則常有信息不通，情感支持太少，工作滿意程度較低等問(wèn)題。平均距離反映兩者之間聯(lián)系交流的難易程度，距離越短，說(shuō)明成員越容易發(fā)生聯(lián)系，進(jìn)行交流。凝聚力指數(shù)越大，代表該整體網(wǎng)絡(luò)越具有凝聚力。整體上來(lái)看，4個(gè)交流網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部各成員聯(lián)系緊密，成員之間積極互動(dòng)交流，為資源和知識(shí)的有效傳遞及共享提供了良好的組織環(huán)境。其中，適宜性互動(dòng)關(guān)系網(wǎng)的平均密度最大，任意兩個(gè)點(diǎn)之間的平均距離最短，凝聚力指數(shù)最大，說(shuō)明該交流網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系最為緊密，即醫(yī)務(wù)人員可能對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的適宜性交流更多。公平性可及性互動(dòng)關(guān)系網(wǎng)、服務(wù)效率互動(dòng)關(guān)系網(wǎng)其次，服務(wù)質(zhì)量互動(dòng)關(guān)系網(wǎng)的聯(lián)系程度較弱。QAP檢驗(yàn)結(jié)果顯示，4個(gè)網(wǎng)絡(luò)之間在統(tǒng)計(jì)意義上相關(guān)聯(lián)。這說(shuō)明圍繞著服務(wù)的公益性，不同的討論網(wǎng)絡(luò)之間存在著相互聯(lián)系，而這也意味著醫(yī)務(wù)人員在服務(wù)中的溝通和交流活動(dòng)能夠從整體上提升公益性的水平，而不僅是提升某一層面的公益性。

3.3 構(gòu)建良好的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，有助于促進(jìn)公益性觀點(diǎn)的交流與傳播

4個(gè)小團(tuán)體核心區(qū)成員有10～13位，占據(jù)整個(gè)團(tuán)隊(duì)總?cè)藬?shù)的62.50%～81.25%，即團(tuán)隊(duì)大部分成員都積極與其他成員之間進(jìn)行交流互動(dòng)，并在長(zhǎng)期互動(dòng)過(guò)程中形成穩(wěn)定的關(guān)系。節(jié)點(diǎn)7、16無(wú)法參與到群體中來(lái)，處于獨(dú)立狀態(tài)。少數(shù)節(jié)點(diǎn)則處于邊緣區(qū)，僅與核心區(qū)的某個(gè)成員聯(lián)系。總體來(lái)看，團(tuán)隊(duì)聯(lián)系緊密，這樣有助于降低交流成本，促進(jìn)信息傳播，但是也會(huì)造成信息種類(lèi)單一，缺少信息碰撞，導(dǎo)致思維固化、交流深度不夠等問(wèn)題。這可能提示管理者，一方面，可以創(chuàng)建一個(gè)自由開(kāi)放的交流平臺(tái)，構(gòu)建良好的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，培育信任、共享的規(guī)范和共同的行為模式，為醫(yī)務(wù)人員之間的交流創(chuàng)造良好的軟環(huán)境；另一方面，可以組建多個(gè)討論小組，豐富信息資源，拓寬視野，暢通交流渠道，營(yíng)造和諧融洽的氛圍，激勵(lì)成員互相交流學(xué)習(xí)，促進(jìn)公益性觀點(diǎn)的交流。

本研究存在以下局限性：（1）整體網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的獲得需要封閉的團(tuán)體，只能采取便利抽樣的方法，因此整體網(wǎng)絡(luò)研究得到的結(jié)論只適用于所研究的群體，研究的目的是為了描述現(xiàn)象，揭示整體網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)，而不是為了“推斷”；（2）每個(gè)群體均有其特殊性，例如每個(gè)人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性特征也會(huì)對(duì)其認(rèn)知情況產(chǎn)生影響，而本文結(jié)合考慮的較少。

我國(guó)人群間的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)具有差序格局特點(diǎn)，因此在研究中國(guó)人的組織行為時(shí)，是一個(gè)特別有用的概念。運(yùn)用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)思想分析社會(huì)關(guān)系對(duì)行動(dòng)者行為的影響機(jī)制將擴(kuò)展國(guó)內(nèi)在公益性研究方面的認(rèn)知視野，對(duì)于研究我國(guó)公立醫(yī)院公益性問(wèn)題具有重要的理論意義和現(xiàn)實(shí)價(jià)值。有鑒于國(guó)內(nèi)學(xué)界在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析中的研究成果較少，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析作為舶來(lái)品，在其移植過(guò)程中，如何控制與利用該分析工具來(lái)實(shí)施理論與實(shí)證研究將成為研究醫(yī)務(wù)人員行為的重要課題之一。