■ 李丹慧 楊 佳

分級診療是解決我國當前“看病貴，看病難”問題的良方，而基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度是推進分級診療實現(xiàn)的有效措施。社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的主要思想就是根據(jù)疾病的嚴重程度進行首診醫(yī)院的選擇和轉(zhuǎn)診服務，其目的是實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局。社區(qū)首診是患者的一種主動就醫(yī)選擇，而雙向轉(zhuǎn)診是醫(yī)院根據(jù)患者病情和健康需要進行的就醫(yī)決策，對患者來說是一種被動的就醫(yī)選擇。醫(yī)院根據(jù)患者的病情和居民的健康需求而進行醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診，包括上下級醫(yī)療機構間、專科醫(yī)療機構之間或綜合類醫(yī)院與?？漆t(yī)院之間的轉(zhuǎn)診[1]。社區(qū)首診與雙向轉(zhuǎn)診實施的目的在于有效協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機構的資源，并進行合理利用，在不耽誤患者治療的情況下，達到對現(xiàn)有資源的充分利用[2]?；颊咦鳛樯鐓^(qū)首診以及雙向轉(zhuǎn)診制度的主要實施對象，其對制度的認知度、認可度及滿意度等，是制度可行性的重要指標[3]。本研究以北京市兩個區(qū)患者為調(diào)查對象，對患者社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診意愿及影響因素進行調(diào)查分析，為北京市分級診療的有效實施提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

根據(jù)北京市醫(yī)療資源分布情況，在城區(qū)和郊區(qū)各選取1個區(qū)，每個區(qū)選取1所三級醫(yī)院、1～2所二級醫(yī)院、2～3家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行問卷調(diào)查。以各級醫(yī)院患者為調(diào)查對象，采用方便抽樣的方法，每所醫(yī)院調(diào)查患者的樣本量根據(jù)醫(yī)院級別和日均就診人次數(shù)確定，共計調(diào)查患者660人。依據(jù)北京市實施的分級診療政策，在文獻研究和專家咨詢的基礎上設計問卷，并在預調(diào)查的基礎上進行問卷的完善。

1.2 調(diào)查方法

本研究從基本信息、就醫(yī)行為、北京市社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診政策實施情況等相關內(nèi)容進行問卷的設計。采用自行設計的問卷《分級診療政策評價問卷(北京患者)》進行實地調(diào)查。此次共發(fā)放調(diào)查問卷660份，調(diào)查問卷回收整理后進行統(tǒng)一編號，并剔除58份無效問卷，有效問卷602份，有效回收率為91.2%。

1.3 分析工具

采用Epidata3.1進行數(shù)據(jù)的建庫及錄入，運用數(shù)據(jù)分析軟件SPSS 23.0進行分析，單因素分析采用交叉表χ2檢驗，多因素分析采用二元Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 接受調(diào)查的患者基本情況

在調(diào)查的602名患者中，男女比例為1∶1.21，住院患者與門診患者的比例為1∶4.52，年齡主要集中在35～44歲，占總人數(shù)的43.19%；其中高血壓、頸腰部疾病及糖尿病患者較多，分別占總人數(shù)的44.52%、37.04%、29.73%；大專學歷人數(shù)較多，占總人數(shù)的40.20%，其次是高中/中專，占28.57%，本科占24.92%，碩士及以上和初中以下占比較小；外地人口約占總人數(shù)的一半，占比為45.85%，有76.41%的患者在北京市居住時間為2年以上；參保類型主要集中在城鎮(zhèn)居民以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，自費占比最少；年收入主要集中在8萬～10萬，占總人數(shù)的33.72%，其次是5萬～8萬、10萬～15萬，分別占總人數(shù)的27.41%、25.42%；扣除醫(yī)保自費的部分主要集中在301～500元，占總人數(shù)的35.22%。

2.2 患者社區(qū)首診認知情況調(diào)查

在對患者進行社區(qū)首診制度調(diào)查中顯示，有31.89%的患者對社區(qū)首診制度不太了解，45.51%的患者對社區(qū)首診制度了解一般，比較了解及非常了解占少數(shù)，約為總人數(shù)的13%；認可度方面，僅有約23%的調(diào)查者對社區(qū)首診制持認可態(tài)度。詳見表1。

2.3 患者社區(qū)首診意愿的因素調(diào)查

在患者社區(qū)首診原因調(diào)查結果中顯示，不愿意去社區(qū)進行就診的原因中，“不信任基層醫(yī)療條件和技術水平”占比最大，占總調(diào)查人數(shù)的70.93%；其次是“轉(zhuǎn)診過程浪費時間”“檢查檢驗項目少”，分別占總調(diào)查人數(shù)的61.96%、50.33%。愿意去社區(qū)就診的原因中，“醫(yī)保報銷比例”獨占鰲頭，是影響患者社區(qū)就診的最主要原因，占調(diào)查人數(shù)的68.44%；其次是“方便”“治療環(huán)境適合康復”，分別占調(diào)查人數(shù)的65.78%、53.65%。詳見表2。

表1 患者社區(qū)首診認知情況

表2 患者社區(qū)首診意愿原因調(diào)查

2.4 患者雙向轉(zhuǎn)診制度認知情況調(diào)查

在被調(diào)查的602名患者中，有44.85%的患者對雙向轉(zhuǎn)診制度不太了解，30.56%的患者對雙向轉(zhuǎn)診制度了解一般，比較了解和非常了解占少數(shù)，合計約為總人數(shù)的11%。認可度方面，有約一半的患者對雙向轉(zhuǎn)診制度比較認可，占總人數(shù)的47.84%，非常不認可和不太認可占比較少，合計占總人數(shù)的10.3%。602名患者中，接受過轉(zhuǎn)診治療的人數(shù)為135人，有53.33%的患者對轉(zhuǎn)診滿意度一般，比較滿意和非常滿意共37人，占轉(zhuǎn)診總人數(shù)的27.41%。詳見表3。

表3 患者雙向轉(zhuǎn)診制度認知情況

2.5 患者雙向轉(zhuǎn)診意愿情況調(diào)查

在調(diào)查患者雙向轉(zhuǎn)診意愿時，是否愿意上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)的意愿出現(xiàn)了不同的結果。602名被調(diào)查的患者中，去社區(qū)進行首診之后如病情需要再通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就診的意愿調(diào)查中，有40.37%的患者表示不太愿意，38.87%的患者表示無所謂，比較愿意和非常愿意的人數(shù)占比較少，合計僅占總人數(shù)的18.44%；在三級醫(yī)院就診病情穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站進行康復治療的意愿調(diào)查中，有40.03%的患者表示比較愿意，30.40%的患者表示無所謂，非常不愿意和不太愿意的占比較小，合計占總人數(shù)的10.64%。詳見表4。

為了便于分析，在進行影響因素分析時，將5個等級的意愿程度的分類整理為不愿意及愿意的二分類數(shù)據(jù)。

2.6 患者上轉(zhuǎn)意愿影響因素分析

基于患者的基本情況，以及對社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的認知度和認可度評價，對患者社區(qū)首診之后進行上轉(zhuǎn)意愿進行單因素分析。結果顯示，患者性別、戶籍所在地、本市居住時間、認可度（社區(qū)首診）、認知度（雙向轉(zhuǎn)診）會影響患者基層首診之后的上轉(zhuǎn)意愿，其差異具有統(tǒng)計學意義。

為了更加深入分析患者社區(qū)首診之后上轉(zhuǎn)意愿的影響因素，在單因素分析的基礎上，以患者上轉(zhuǎn)意愿為因變量，性別、戶籍所在地、本市居住時間以及認可度（社區(qū)首診）、認知度（雙向轉(zhuǎn)診）為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，患者性別以及在本市的居住時間會影響患者的上轉(zhuǎn)意愿。其中，女性患者比男性患者上轉(zhuǎn)意愿高，在本市居住時間較長的患者比居住時間較短的患者上轉(zhuǎn)意愿高。詳見表5。

2.7 患者下轉(zhuǎn)意愿影響因素分析

基于患者的基本情況，以及對雙向轉(zhuǎn)診的認知度和滿意度評價，對患者三級醫(yī)院診斷病情穩(wěn)定之后進行下轉(zhuǎn)意愿進行單因素分析。結果顯示，患者性別、年齡、患者類型、年收入、平均月實際醫(yī)療支出、認知度（社區(qū)首診）、認可度（社區(qū)首診）、認知度（雙向轉(zhuǎn)診）、滿意度（雙向轉(zhuǎn)診）會影響患者三級醫(yī)院診斷之后的下轉(zhuǎn)意愿，其差異具有統(tǒng)計學意義。

表4 患者雙向轉(zhuǎn)診意愿情況

表5 患者社區(qū)首診之后上轉(zhuǎn)意愿多因素分析

為了更加深入分析患者三級醫(yī)院診斷病情穩(wěn)定之后下轉(zhuǎn)意愿的影響因素，在單因素分析的基礎上，以患者下轉(zhuǎn)意愿為因變量，性別、年齡、患者類型、年收入、月實際醫(yī)療支出、認知度（社區(qū)首診）、認可度（社區(qū)首診）、認知度（雙向轉(zhuǎn)診）及滿意度（雙向轉(zhuǎn)診）為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，患者性別、患者類型以及雙向轉(zhuǎn)診滿意度會影響患者的下轉(zhuǎn)意愿。其中，女性患者比男性患者下轉(zhuǎn)意愿高，住院患者比門診患者的下轉(zhuǎn)意愿高，對雙向轉(zhuǎn)診滿意度較高的患者比滿意度低的患者下轉(zhuǎn)意愿高。詳見表6。

3 討論

3.1 患者對社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的總體認知度不高，政策宣傳沒有對患者合理就醫(yī)起到有力的推動作用

調(diào)查顯示，在被調(diào)查者中，有約46%的患者對社區(qū)首診制度了解度一般，45%的患者對該制度認可度一般；對雙向轉(zhuǎn)診制度的認知調(diào)查中，45%的患者對該制度不太了解，33.55%的患者對該制度認可度一般；說明就整體而言，社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診制度在患者中的宣傳科普還有待加強。歸因于社區(qū)的醫(yī)護人員科普宣傳不到位，沒有將政策詳盡仔細地介紹給居民，居民可能接受了宣傳但是不理解政策。

3.2 醫(yī)療技術水平、醫(yī)保報銷是影響患者社區(qū)首診的首要原因

在社區(qū)首診意愿原因調(diào)查中，患者不愿去社區(qū)進行就診的首要原因是不信任基層醫(yī)療條件與技術水平，愿意去社區(qū)首診的首要原因是醫(yī)保報銷比例高。說明患者在進行就診時，首要考慮的是與自身利益密切相關的就醫(yī)所需的花費以及就醫(yī)效果。醫(yī)療人才是衛(wèi)生資源的核心，但我國基層醫(yī)療人才缺乏，導致患者對基層醫(yī)療水平不放心[4]。楊翾[5]采用成長上限基模分析，發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院的信息建設以及診療水平的差異，讓患者對基層醫(yī)院的信任感降低，對其醫(yī)療水平持懷疑態(tài)度。除此之外，隨著人們收入水平的提高，對自身的健康問題更加關注，二三級醫(yī)院的醫(yī)療資源也相對基層豐富，這讓患者更有理由傾向于到大醫(yī)院就醫(yī)。

表6 患者三級醫(yī)院診斷之后下轉(zhuǎn)意愿多因素分析

3.3 患者社區(qū)首診后再上轉(zhuǎn)意愿較低，三級醫(yī)院診斷病情穩(wěn)定后再下轉(zhuǎn)意愿較高

在調(diào)查的602名患者中，愿意經(jīng)過社區(qū)首診之后如果有需求再進行上轉(zhuǎn)的患者約占總人數(shù)的19%。究其原因，我國目前沒有嚴格的社區(qū)首診制度，認為自己需要去高級別醫(yī)院就診的患者，因為轉(zhuǎn)診手續(xù)較為繁瑣等原因，不通過轉(zhuǎn)診直接去高級別醫(yī)院就診，而且來社區(qū)首診的患者多為開藥患者。愿意經(jīng)過三級醫(yī)院診斷病情穩(wěn)定之后進行下轉(zhuǎn)的患者約占總人數(shù)的59%。三級醫(yī)院愿意下轉(zhuǎn)比例較高的原因主要包括3點：一是可能與下轉(zhuǎn)后基層醫(yī)保報銷有關[6]；二是基層醫(yī)院就醫(yī)便利，可及性好，衛(wèi)生費用低，對患者自身利益來說有吸引力；三是由于大醫(yī)院平均住院日的限制，平均住院日被納入醫(yī)院質(zhì)量管理考核評價指標體系，可能由于外部原因，對患者的主觀意愿產(chǎn)生影響。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計結果顯示，2018年全國范圍內(nèi)醫(yī)療機構雙向轉(zhuǎn)診患者1938萬例次。其中，上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)患者都有不同比例的變化，上轉(zhuǎn)患者比2017年同期減少15%；下轉(zhuǎn)患者比2017年同期增加83%[7]。這與本研究所調(diào)查的上轉(zhuǎn)意愿比例低于下轉(zhuǎn)意愿比例結果相一致。

為了對患者的轉(zhuǎn)診意愿進行深入了解，本研究進行了單因素及多因素分析，發(fā)現(xiàn)女性患者比男性患者更有上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)的意愿，在本市居住時間較長的患者更愿意經(jīng)由社區(qū)首診進行上轉(zhuǎn)，住院患者以及對雙向轉(zhuǎn)診滿意度較高的患者更愿意病情穩(wěn)定之后進行下轉(zhuǎn)。說明在分級診療制度實施過程中還存在眾多問題，還未實現(xiàn)真正意義上社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診。本市居民居住時間越長，對社區(qū)更加熟悉，相比居住時間較短的居民更信任社區(qū)的醫(yī)生與醫(yī)療水平，所以更愿意經(jīng)由社區(qū)上轉(zhuǎn)；住院患者比門診患者的醫(yī)療費用高，在上級醫(yī)院病情穩(wěn)定之后，不再需要昂貴的藥物與醫(yī)療器械，下轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院后醫(yī)療費用低，報銷比例高，住院患者既能養(yǎng)病又能減少花銷，所以住院患者相較門診患者下轉(zhuǎn)意愿高。

4 建議

4.1 推廣社區(qū)首診的優(yōu)勢，促進患者養(yǎng)成合理的就醫(yī)習慣

患者與醫(yī)院之間醫(yī)療信息不對稱，是影響患者就醫(yī)選擇的重要原因?；鶎俞t(yī)院可以通過實施以患者需求為導向的醫(yī)療信息公開制度[8]，讓患者對基層醫(yī)療水平以及醫(yī)務人員技術水平有更深入的了解，以此增加對基層醫(yī)療的信任度。除此之外，患者就醫(yī)更多的是考慮自身的訴求是否得以實現(xiàn)，在就醫(yī)過程中是否獲益。所以在進行制度宣傳時，要著重宣傳制度中對于患者有利的部分。醫(yī)院是宣傳雙向轉(zhuǎn)診制度的主要場所及主力軍，可以通過醫(yī)生講解、發(fā)放宣傳手冊以及播放相關視頻來加強對患者的宣傳；社區(qū)服務中心也是患者對社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診制度知曉的主要途徑[9]?？梢酝ㄟ^所在社區(qū)專業(yè)人員進行家訪，在微博及微信公眾號等媒體平臺上投放文章及科普知識而達到對健康人群的科普。

4.2 明確標準，簡化流程，促進患者就醫(yī)行為的改變

對于我國居民形成的“就高不就低”的就醫(yī)心理和習慣，往往是由于缺乏制度的約束造成的[10]。制度和管理上的缺陷沒有形成系統(tǒng)的規(guī)范，醫(yī)院之間權責不清晰，使得轉(zhuǎn)診具有隨意性[11]。其次，轉(zhuǎn)診標準不明確，醫(yī)生具有很大的裁定權利。所以明確轉(zhuǎn)診的標準和制度，簡化轉(zhuǎn)診流程，不僅可以提高醫(yī)務人員雙向轉(zhuǎn)診的意愿，也可以讓患者的轉(zhuǎn)診更加便捷與舒適。

4.3 推進家庭醫(yī)生簽約制度，提高患者首診及轉(zhuǎn)診滿意度

本研究調(diào)查顯示，對基層醫(yī)療水平的不信任是患者不愿意進行社區(qū)首診的重要原因。一方面，加快培養(yǎng)步伐，建立人才合理流動的新機制，讓更多有質(zhì)量的醫(yī)療人才流向基層。制定優(yōu)惠的政策措施，建立有吸引力的“基層津貼”制度，提高基層醫(yī)療人員的工作積極性，讓更多的醫(yī)療人才留在基層。另一方面，推進家庭醫(yī)生簽約制度的實施，與社區(qū)居民/患者建立信任關系。家庭醫(yī)生團隊可以對簽約居民的病情及用藥進行追蹤，并為其提供健康教育指導，預約醫(yī)生等服務[12]，為居民的慢病管理及就醫(yī)提供很大的便利和保障。除此之外，家庭醫(yī)生團隊會經(jīng)常性地進行電話回訪及走訪上門服務，與居民頻繁的面對面交流與溝通，可以很快與患者建立友好的信任關系。

4.4 差異化醫(yī)保報銷，優(yōu)化醫(yī)保費用補償機制，引導患者主動首診與轉(zhuǎn)診

本調(diào)查結果顯示，醫(yī)保報銷是影響患者社區(qū)首診的重要原因。醫(yī)保報銷政策是促進居民合理就醫(yī)秩序形成的杠桿[13]，對轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)保政策進行明確合理的設計，既可以有效控制患者轉(zhuǎn)診成本，又有助于形成良好的就醫(yī)秩序；不僅減少了不合理的費用開支，而且促進醫(yī)療資源的合理利用[14]。如對于慢性病以及輕癥患者，能夠在社區(qū)進行就診無需去上級醫(yī)院就診，但未經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診直接去上級醫(yī)院就診的，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用由患者自行承擔，能夠報銷的部分按照現(xiàn)有比例適當下調(diào)；而對于主動經(jīng)由社區(qū)首診之后轉(zhuǎn)診，以及主動由上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者，在進行醫(yī)保報銷時按照現(xiàn)有比例進行適當?shù)纳险{(diào)。完善醫(yī)保差異化補償機制，讓基層社區(qū)醫(yī)療機構的報銷比例顯著高于二三級醫(yī)療機構，起付線顯著低于二三級醫(yī)療機構，根據(jù)實際情況進行及時調(diào)整[15]。國家醫(yī)保局等印發(fā)的《關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》，對高血壓及糖尿病這兩類慢性病的用藥做了明確保障：以醫(yī)保定點基層醫(yī)療機構為依托，門診的降血壓及降血糖藥品的費用由統(tǒng)籌基金支付，政府范圍內(nèi)的支付比例要達到50%以上[16]。通過差異化的醫(yī)保政策，約束患方的就醫(yī)行為，提高患者的社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診意愿，積極引導參保患者合理就醫(yī)。