王德亮 劉向軍 蘇秀梅 張 彬 馬美麗

（青島西海岸新區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，山東 青島 266400）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用手術(shù)的治療方法將已骨折或已發(fā)生病變的髖關(guān)節(jié)進(jìn)行人工關(guān)節(jié)假體取代的治療手術(shù)，能做到髖關(guān)節(jié)功能的重建，在減輕或消除疼痛的同時(shí)糾正畸形和功能障礙[1-2]。但術(shù)后大部分患者容易引發(fā)下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的形成，造成患肢腫脹、壓痛、淺靜脈曲張、觸覺異常等，一般出現(xiàn)單項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀，給患者帶來身體上的折磨。為了有效預(yù)防DVT的發(fā)生，臨床治療中大多使用抗凝等方法，但在長期的使用中會影響傷口愈合的效果，不利于快速預(yù)后。因此，對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施DVT的預(yù)警管理十分重要[3]。本文就改良MEWS評分系統(tǒng)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行DVT的預(yù)警管理效果做出分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年6月至2019年9月在我院骨科進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的35例患者進(jìn)行隨機(jī)分組。觀察組17例，男9例，女8例；年齡51～70歲，平均（65.23±4.23）歲；致傷原因：股骨頸骨折8例，股骨頭缺血性壞死9例；基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏哐獕?例、糖尿病4例、心臟病4例。試驗(yàn)組18例，男6例，女12例；年齡50～73歲，平均（64.23±3.56）歲；致傷原因：股骨頸骨折10例，股骨頭缺血性壞死8例；基礎(chǔ)疾病：合并高血壓9例、糖尿病4例、心臟病4例。兩組患者一般資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)CT或X檢查確診后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②患者及家屬均知曉本次研究，并簽署同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過 （倫理批號：20200516）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神類疾病者，意識不清，無法正常進(jìn)行語言溝通交流者；②合并腎、脾、肝等器質(zhì)性疾病者；③凝血功能障礙或異常者。

1.3 方法 觀察組采用常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行DVT預(yù)防護(hù)理，其操作包括：①均進(jìn)行生命體征監(jiān)測和病情評估；②均進(jìn)行飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等；③進(jìn)行定期巡查，密切關(guān)注患者的病情狀況。試驗(yàn)組采用改良后MEWS評分系統(tǒng)對DVT進(jìn)行預(yù)警管理，MEWS五項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)合?？圃u估，包括：①對新入院患者2 h內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評估并記錄，入院行急診手術(shù)者在返回后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，對搶救等情況可延至6 h內(nèi)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。②對低危者每周評估1次，中危者每周評估2次，高危者每周評估3次。③風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容：MEWS五項(xiàng)、年齡、體質(zhì)量、活動狀況、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、高危疾病、特殊風(fēng)險(xiǎn)等，針對內(nèi)科，其風(fēng)險(xiǎn)評估分值≥4，為高風(fēng)險(xiǎn)，評估分值＜4，為低風(fēng)險(xiǎn)；針對外科，其評估分值≥15，為高風(fēng)險(xiǎn)，評估分值11～14，為中風(fēng)險(xiǎn)，評估分值≤10，為低風(fēng)險(xiǎn)。其護(hù)理小組的入選標(biāo)準(zhǔn)為：護(hù)理小組成員為相關(guān)科室的護(hù)士長或相關(guān)科室工作5年以上的骨干護(hù)士；小組成員均有超高的責(zé)任感，熱愛護(hù)理工作，具有良好的護(hù)理素養(yǎng)及職業(yè)道德；均有較強(qiáng)的敬業(yè)精神和溝通交流能力，對新事物及新業(yè)務(wù)有較高的接受能力與學(xué)習(xí)能力。④均能掌握DVT相關(guān)專業(yè)知識，其相關(guān)專業(yè)技能較強(qiáng)。其實(shí)施護(hù)理的基本操作方法包括：針對低危者，給予相關(guān)體位護(hù)理，將患肢外展，保持中立位，利于患者休息；處于平臥位時(shí)，將枕頭放于患肢下方；當(dāng)需要側(cè)翻或更換體位，則需要去除體位墊，利于患者臥床休息。在飲食護(hù)理上，叮囑其多清談飲食，多吃蔬菜水果，飲水量要＞1500 mL。針對中危者，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動，如緊繃大腿肌肉，將膝關(guān)節(jié)伸直后抬高下肢至離床面10 cm，5～10次為一組，每天運(yùn)動10～20組，每組間隔1 h。教會使用彈力襪或彈力繃帶，同時(shí)在運(yùn)動中要時(shí)刻關(guān)注其動脈搏動和心率指數(shù)以及血流運(yùn)動狀況，在運(yùn)動后或休息時(shí)禁止在患肢局部進(jìn)行按摩和熱敷。針對高危者，應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)動指導(dǎo)，具體運(yùn)動操作為：采取平臥位，下肢勾起腳背，使勁向下蹬，呈騎自行車的運(yùn)動軌跡，做10～20次，每天運(yùn)動總量保持在200次以上，每次間隔1 h。同時(shí)針對患肢采取間歇充氣加壓法，每天治療2次，每次持續(xù)45 min。指導(dǎo)患者床上大小便及每天日常清潔，采用溫水進(jìn)行擦浴，保持髖關(guān)節(jié)周圍皮膚的清潔，對不能抬臀者，應(yīng)在臀下墊體位墊。要注意保持傷口的衛(wèi)生及敷料的清潔干燥，同時(shí)密切關(guān)注體溫變化，防止因感染引起的體溫升高。⑤密切監(jiān)測血凝D二聚體、纖維蛋白酶原、血小板分布寬度、循環(huán)容量等相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防血栓抗凝現(xiàn)象發(fā)生，避免影響傷口恢復(fù)。術(shù)后要及時(shí)對患者進(jìn)行心理干預(yù)，主要有：在日常巡查和交流中，觀察患者的心理變化和情緒變動，了解心理動態(tài)，并及時(shí)針對心理活動進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)和安撫，盡量消除其負(fù)面情緒，保持心情的愉悅。護(hù)理中要保持耐心、親切的服務(wù)態(tài)度，盡量滿足患者的合理需求，減少其抵觸心理，保證護(hù)理進(jìn)度的順利進(jìn)行。詳細(xì)介紹治療方法及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)禁忌，并介紹主治醫(yī)師的成功案例，在加深對治療的了解與認(rèn)識中，幫助其樹立治療的自信心，并促進(jìn)對醫(yī)師的信任，提升醫(yī)患、護(hù)患間的關(guān)系，減少他們之間的矛盾。做好DVT預(yù)防護(hù)理評價(jià)，對發(fā)現(xiàn)疑似血栓現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并配合相關(guān)方法進(jìn)行診斷，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

1.4 觀察標(biāo)準(zhǔn) 觀察并分析兩組患者的高危風(fēng)險(xiǎn)評分狀況，計(jì)算總風(fēng)險(xiǎn)率。通過髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生情況，計(jì)算總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中數(shù)據(jù)計(jì)算均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS20.0版本）進(jìn)行分析，高危因素風(fēng)險(xiǎn)總發(fā)生率、DVT發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，組間行χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，則判定結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者高危因素風(fēng)險(xiǎn)比較 在護(hù)理治療后，采用改良后MEWS評分中發(fā)現(xiàn)觀察組高危因素風(fēng)險(xiǎn)中輕度者3例（17.65%）、中度者5例（29.41%）、重度者9例（52.94%）；試驗(yàn)組高危因素風(fēng)險(xiǎn)中輕度者6例（33.33%）、中度者10例（55.56%）、重度者2例（11.11%）。兩組數(shù)據(jù)間χ2值分別為6.473、13.993、40.189，P值分別為0.011、0.001、0.001。試驗(yàn)組總風(fēng)險(xiǎn)率明顯低于觀察組總風(fēng)險(xiǎn)率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2.2 兩組患者DVT發(fā)生率比較 經(jīng)DVT預(yù)警護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，觀察組總發(fā)生率明顯高于試驗(yàn)組總發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者DVT發(fā)生率比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床手術(shù)中相對成熟的治療技術(shù)，對于因髖骨骨折而引發(fā)的需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者來說療效是較為明顯的，既可以緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動狀態(tài)，又能進(jìn)行患肢矯正，改良關(guān)節(jié)活動功能。但手術(shù)易引發(fā)下肢DVT的形成，DTV不僅具有高發(fā)病率、高病死率特點(diǎn)，還具有高誤診率、高漏診率，既影響患者生命安全，也影響手術(shù)安全[4-5]?，F(xiàn)階段對治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后多采用常規(guī)護(hù)理，但其護(hù)理內(nèi)容缺乏專業(yè)知識性、全面性、系統(tǒng)性，加重了術(shù)后DVT的發(fā)生率，嚴(yán)重威脅患者護(hù)理安全和術(shù)后康復(fù)。再加上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中存在高齡、合并心血管類疾病、長期持續(xù)的被動體位、臥床、血液高凝等高危風(fēng)險(xiǎn)因素，在臨床會增加發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

DVT的危害是極為嚴(yán)重的，不僅會造成患者單側(cè)肢體腫脹、皮膚發(fā)紅、疼痛、淺靜脈曲張，一旦救治不及時(shí)還會造成慢性期靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）破壞深靜脈瓣膜，導(dǎo)致患者下肢皮膚色素沉著，下肢潰瘍，血栓脫落，進(jìn)而發(fā)展為肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE），導(dǎo)致患者呼吸困難及氣促，伴或不伴有發(fā)鉗，胸痛、暈厥、咯血、心悸、干咳等持續(xù)存在或進(jìn)行性加重，威脅患者生命安全[6-7]。DVT在臨床中是隱匿的，不表現(xiàn)出任何癥狀或體征，因此很難鑒別，所以針對DVT的預(yù)防需要進(jìn)行預(yù)警評估，以加強(qiáng)臨床護(hù)士對DVT的評估和判斷能力，有效建立與完善相應(yīng)的預(yù)警系統(tǒng)和護(hù)理流程。

本研究中改良后MEWS評分系統(tǒng)的預(yù)警管理是通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將改良后MEWS評估表進(jìn)行數(shù)據(jù)庫的建立與連接，利用PDA終端對患者監(jiān)測和評估后的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算和分析，從而得出高危風(fēng)險(xiǎn)分值，護(hù)士根據(jù)分值及時(shí)做出相應(yīng)的判斷，按照DVT預(yù)防方法及DVT護(hù)理流程對患者進(jìn)行干預(yù)治療，記錄并及時(shí)上報(bào)，避免出現(xiàn)護(hù)理安全事故[8]。同時(shí)利用改良后MEWS中的數(shù)據(jù)可作為日常護(hù)理的依據(jù)，根據(jù)患者在改良后MEWS評分系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)分值，以此制訂相應(yīng)的護(hù)理方案，完善相應(yīng)的DVT預(yù)警管理方案及護(hù)理流程，降低DVT的發(fā)生率，提升護(hù)理人員的工作效率和質(zhì)量。另外，改良后MEWS評分系統(tǒng)可以有效評估患者病情程度的同時(shí)預(yù)測預(yù)后情況，以此預(yù)判DVT的發(fā)生；可以及早發(fā)現(xiàn)DVT并發(fā)癥的存在風(fēng)險(xiǎn)，針對此風(fēng)險(xiǎn)作出討論研究并制定出相應(yīng)的解決措施，從而提高治療的嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性，提升護(hù)理效益，提高患者滿意度，減少病發(fā)率和致死率。在MEWS預(yù)警管理中通過預(yù)先的評估不僅有利于醫(yī)護(hù)人員及早發(fā)現(xiàn)患者DVT并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)作出治療對策，還有助于在術(shù)前排除隱患，確保手術(shù)的安全性與順利性。同時(shí)由于在抗凝藥物的使用中會并發(fā)深靜脈血栓，從而誘發(fā)DVT并發(fā)癥，因此醫(yī)護(hù)人員在預(yù)警管理中需提前做好預(yù)防DVT護(hù)理工作，有效降低DVT發(fā)生率。在護(hù)理中還要隨時(shí)注意患者的肢體活動，根據(jù)病情恢復(fù)情況指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動，能減輕因術(shù)后耐受性差而引起的患肢疼痛，避免因長時(shí)間臥床而造成壓瘡[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組高危因素總風(fēng)險(xiǎn)率明顯低于觀察組總風(fēng)險(xiǎn)率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)試驗(yàn)組DVT發(fā)生率也明顯低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述兩點(diǎn)充分表明對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT進(jìn)行預(yù)警管理能有效避免并發(fā)癥，在一定程度上彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理中的缺陷。

綜上所述，改良后MEWS評分系統(tǒng)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT中的預(yù)警管理不僅綜合評估了患者的高危風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)率，并在評估后加強(qiáng)制訂與完善了DVT預(yù)警方案，避免在護(hù)理治療中遺漏或誤算高危風(fēng)險(xiǎn)患者，還能在預(yù)防DVT護(hù)理工作中加強(qiáng)與患者的溝通交流，緩解患者不良情緒的發(fā)生，提高護(hù)理工作的質(zhì)量和效率。同時(shí)研究證明了改良后MEWS在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT中的預(yù)警管理效果較好，能有效減少DVT并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患肢功能康復(fù)，并且還有助于預(yù)防DVT發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。