何萬民 高再生 劉春慶 朱澤衛(wèi) 劉 鑫 王 鑫

（首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院普外科，北京 102600）

膽管感染是外科常見感染性疾病，隨著國人餐飲習(xí)慣的變化和人口老齡化的增加，其發(fā)病率日益升高[1]。臨床中，膽管感染常需外科手術(shù)治療，但抗生素的作用在治療中同樣是難以取代。由于近年來濫用抗生素，細(xì)菌耐藥問題相當(dāng)突出，故臨床用藥需要不斷調(diào)整，定期了解和掌握膽管感染病原菌種類和藥物敏感性，對于指導(dǎo)臨床中各抗生素藥物應(yīng)用有著十分現(xiàn)實的意義。本次研究收集我院2017年6月至2018年12月治療的270例患者膽汁后檢驗病原菌，并分析檢驗結(jié)果，取得一定研究成果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年12月我院收治的膽管感染患者270例，男143例，女127例，年齡23～89歲，平均（55.7±1.5）歲。術(shù)前穿刺取膽汁待檢。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗 采用法國生物梅里埃公司的BACT/ALERT 3D全自動細(xì)菌培養(yǎng)系統(tǒng)及其血培養(yǎng)瓶對送檢膽汁做細(xì)菌增菌培養(yǎng)，細(xì)菌鑒定和藥物敏感性分析則通過VITEK2 Compact全自動微生物鑒定分析系統(tǒng)及細(xì)菌藥物敏感性鑒定卡完成。以CLSI標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)分析藥物敏感性試驗結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 用WHONET5.6軟件做細(xì)菌及耐藥性統(tǒng)計分析。所得計數(shù)數(shù)據(jù)均以（n，%）形式表示。

2 結(jié)果

2.1 膽管感染病原菌檢出情況 270例患者中，檢出總陽性率為38.15%，其中急性膽管感染患者138例，檢出79例（57.25%），慢性膽管感染患者132例，檢出24例（18.18%）；其中混合細(xì)菌感染15例，發(fā)生率為14.56%。共分離到病原菌118株發(fā)，病原菌構(gòu)成比較大的為大腸埃希菌31株（26.27%）、肺炎克雷伯菌25株（21.19%）等，見表1。

2.2 檢測藥物敏感性試驗結(jié)果

2.2.1 主要革蘭陰性桿菌藥物敏感性情況 革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類的敏感性最高，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌對厄他培南100%敏感；其次為頭孢替坦、妥布霉素、哌拉西林/舒巴坦鈉和阿米卡星類藥物較敏感，而對氨曲南、青霉素類、喹諾酮類及第三代頭孢抗生素藥物的耐藥性較高。見表2。

2.2.2 主要革蘭陽性桿菌藥物敏感性情況 革蘭陽性桿菌中屎腸球菌對多種抗生素耐藥率遠(yuǎn)高于糞腸球菌，對環(huán)丙沙星、紅霉素、呋喃妥因耐藥性＞50%以上，對達福普汀全耐藥，對萬古霉素、利奈唑烷、替加環(huán)素全部敏感。見表3。

表1 膽汁培養(yǎng)病原菌分布及構(gòu)成比

表2 膽汁主要革蘭陰性桿菌對各種抗生素藥物敏感性試驗結(jié)果（耐藥率，%）

3 討論

膽管感染多為腸道細(xì)菌逆行侵入人體膽管系統(tǒng)造成的[2]。通過對270例患者的膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌藥物的耐藥性分析，檢出總陽性率（38.15%）較低，分析認(rèn)為跟抗菌藥物種類、標(biāo)本送檢時間、培養(yǎng)技術(shù)，以及缺少厭氧菌培養(yǎng)有一定的關(guān)系[3]。本次研究的膽汁以革蘭陰性菌感染為主，占68.64%，其次為革蘭陽性菌，占27.12%，真菌占4.24%，和既往報道結(jié)果一致[4-5]。

膽管感染菌中革蘭陰性菌超過半數(shù)為腸桿菌科細(xì)菌，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌，對碳青霉烯類的敏感性最高，其次為頭孢替坦、妥布霉素、哌拉西林/舒巴坦鈉和阿米卡星類藥物較敏感，而氨曲南、青霉素類、喹諾酮類及第三代頭孢抗生素藥物的耐藥性較高，這可能與試驗中需氧菌革蘭陰性菌占比較大，并產(chǎn)生產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶有關(guān)，導(dǎo)致第三代頭孢對治療膽管感染有效性下降[6]。膽管感染分離的革蘭陽性菌主要以糞腸球菌和屎腸球菌為主，敏感藥物為替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺。膽管感染病原菌中真菌比較少見，以白色念珠菌為主，與抗生素使用、慢性疾病、免疫功能下降等因素有關(guān)[7]。

表3 膽汁主要革蘭陽性球菌對各種抗生素藥物敏感性試驗結(jié)果（耐藥率，%）

臨床中，膽管感染患者仍以腸桿菌感染為主，用藥首選針對革蘭陰性菌。故對于急性膽管感染患者，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報前，輕度可選用依替米星或左氧氟沙星抗菌藥物治療，中度感染者選用含β內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林/舒巴坦鈉或第二代頭孢頭孢替坦治療，重度則可予碳青霉烯類治療。若3～5 d療效不明顯，可考慮用對革蘭陰性菌及革蘭陽性菌都低耐藥的抗生素。慢性膽管感染患者的細(xì)菌陽性率較低，可只圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素或不使用抗生素。

綜上所述，對于慢性膽管感染患者只圍手術(shù)期預(yù)防感染使用抗生素即可，對于急性膽管感染患者，在選擇抗生素時，根據(jù)術(shù)中膽汁培養(yǎng)和藥物敏感性試驗結(jié)果，選擇合適的抗生素，是提高治療效果，減少耐藥性的重要舉措。