趙蒙，林雁

(鄭州市婦幼保健院 超聲科，河南 鄭州 450000)

女性盆底組織是由肌肉、筋膜等結(jié)構(gòu)組成的對尿道、陰道、直腸等器官具有承載作用的組織結(jié)構(gòu)[1]。分娩是女性正常的生理反應(yīng)，隨著二孩政策的推廣，中國女性平均生育年齡呈現(xiàn)上升趨勢。但高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況較差，容易出現(xiàn)盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)[2]。PFD是由于盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、功能障礙以及缺陷等因素造成的一組盆腔器官功能紊亂疾病，臨床上較為常見，其發(fā)病率逐年增長，多種癥狀并存，嚴(yán)重影響患者身心健康。有研究表明，妊娠和分娩是PFD發(fā)生的獨(dú)立危險因素，且首次妊娠和分娩較再次妊娠發(fā)生PFD的風(fēng)險高[3]。本研究采用盆底超聲，于妊娠晚期及產(chǎn)后6～8周，記錄鄭州市婦幼保健院120例初產(chǎn)婦盆底功能異常情況，并對比分析Valsalva狀態(tài)下盆底超聲指標(biāo)的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州市婦幼保健院2018年2月至2019年3月收治的120例初產(chǎn)婦為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠晚期、孕周≥32周、胎兒發(fā)育正常的單胎初產(chǎn)婦；②產(chǎn)后6～8周；③無PFD病史；④無流產(chǎn)史；⑤無泌尿系統(tǒng)感染；⑥無相關(guān)慢性疾病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠并發(fā)癥；②精神障礙；③產(chǎn)后接受恢復(fù)盆底功能康復(fù)訓(xùn)練；④分娩時行相關(guān)器械助產(chǎn)。根據(jù)分娩方式分為剖宮產(chǎn)組58例(48.33%)，陰道分娩組62例(51.67%)。剖宮產(chǎn)組：年齡為21～37歲，平均(27.28±3.65)歲；分娩前平均體質(zhì)量為(64.28±1.25)kg；新生兒平均體質(zhì)量為(3.41±0.27)kg。陰道分娩組年齡為20～38歲，平均(27.59±3.72)歲；分娩前平均體質(zhì)量為(64.43±1.32)kg；新生兒平均體質(zhì)量為(3.39±0.28)kg。兩組年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，參與研究的初產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 檢測方法采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲儀于妊娠晚期及產(chǎn)后6～8周進(jìn)行盆底超聲檢查，工作頻率：4～8 MHz，三維實時掃查角度為85°。所有產(chǎn)婦檢查前均將小便排盡，并自行充盈膀胱，確保剩余尿量少于50 mL。檢查時，產(chǎn)婦取膀胱截石位，探頭外部涂抹消毒耦合劑并用避孕套覆蓋，之后將探頭置入產(chǎn)婦陰道內(nèi)，先探測子宮雙附件區(qū)情況，再于患者會陰處，觀察靜息、Valsalva狀態(tài)下盆底結(jié)構(gòu)的變化情況，并記錄Valsalva狀態(tài)下超聲指標(biāo)，包括尿道傾斜角，膀胱尿道后角，膀胱頸移動度，肛提肌裂孔左右徑、前后徑以及面積。記錄膀胱膨出、尿道漏斗形成、直腸脫垂以及子宮垂脫等盆底功能異常情況。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組產(chǎn)婦分娩晚期及產(chǎn)后6～8周盆底功能異常發(fā)生情況，并計算盆底功能異常總發(fā)生率，分析不同時間段及不同分娩方式與盆底功能異常間的關(guān)系。通過超聲檢查，比較產(chǎn)婦分娩后期Valsalva狀態(tài)下，尿道傾斜角，膀胱尿道后角，膀胱頸移動度，肛提肌裂孔左右徑、前后徑以及面積的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 盆底功能異常情況妊娠晚期時，臨床表現(xiàn)為壓力性尿失禁21例，但無盆底其他組織異常，總發(fā)生率為0(0/120)。產(chǎn)后6～8周，出現(xiàn)20例膀胱膨出、31例尿道漏斗形成、4例直腸脫垂、9例子宮垂脫，總發(fā)生率為53.33%(64/120)，與妊娠晚期盆底功能異常率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=84.567，P<0.05)。剖宮產(chǎn)組出現(xiàn)7例膀胱膨出、13例尿道漏斗形成、1例直腸脫垂、2例子宮垂脫，總發(fā)生率為39.66%(23/58)。陰道分娩組出現(xiàn)13例膀胱膨出、18例尿道漏斗形成、3例直腸脫垂、7例子宮垂脫，總發(fā)生率為66.13%(41/62)。兩組盆底功能異常率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.439，P=0.004)。

2.2 Valsalva狀態(tài)下的超聲指標(biāo)妊娠晚期Valsalva狀態(tài)下超聲指標(biāo)包括尿道傾斜角，膀胱尿道后角，膀胱頸移動度，肛提肌裂孔左右徑、前后徑以及面積均小于產(chǎn)后6～8周(均P<0.05)。見表1。

表1 Valsalva狀態(tài)下超聲指標(biāo)比較

3 討論

近年來產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，高齡產(chǎn)婦也逐漸增多。研究指出，高齡產(chǎn)婦身體功能相對降低，導(dǎo)致產(chǎn)后恢復(fù)速度減慢，產(chǎn)婦盆腔組織相對變薄，對盆腔器官的支撐作用減弱，容易引發(fā)盆腔器官脫垂。女性盆底主要由淺層筋膜與肌肉、泌尿生殖隔、肛提肌及筋膜三層組織構(gòu)成，是維持盆腔器官正常發(fā)揮作用的支持系統(tǒng)，若某組織遭到破壞，均可誘發(fā)PFD。妊娠和分娩是發(fā)生PFD的重要危險因素，妊娠期間因子宮整體體積、質(zhì)量逐漸增加，增加盆底肌肉收縮力度，降低收縮能力，到晚期，可因胎頭壓迫以及體內(nèi)激素水平的改變，損傷盆底[4]。分娩可降低盆底組織功能，尤其是陰道分娩，常導(dǎo)致盆腔內(nèi)筋膜斷裂、改變盆腔內(nèi)器官正常解剖結(jié)構(gòu)位置以及損傷肛提肌等。剖宮產(chǎn)可因盆底肌機(jī)械性損傷影響控尿機(jī)制[5]。因此，臨床多采用盆底超聲，觀察產(chǎn)婦妊娠以及分娩期的盆底結(jié)構(gòu)。超聲檢查可動態(tài)直觀、清晰地顯示尿道、膀胱及周圍組織，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷、無射線照射、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[6]。

本研究結(jié)果顯示，妊娠晚期盆底功能異?？偘l(fā)生率低于產(chǎn)后6～8周，剖宮產(chǎn)組盆底功能異常發(fā)生率低于陰道分娩組，說明產(chǎn)后易發(fā)生盆底功能異常，且剖宮產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險低于陰道分娩。這提示不論是陰道分娩，還是剖宮產(chǎn)分娩，產(chǎn)婦的盆底功能及結(jié)構(gòu)均會發(fā)生一定變化，考慮可能是由于妊娠期間韌帶松弛、膠原溶解等原因?qū)е屡璧准埩ο陆?。加之分娩過程中，盆底受到子宮的壓迫，造成盆底神經(jīng)、盆底肌肌纖維壓迫，增加了PFD的發(fā)生風(fēng)險[7]。陰道分娩組盆底功能異常發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組，提示陰道分娩過程中，受到會陰撕裂傷、產(chǎn)道牽拉傷等因素影響，產(chǎn)婦的盆底功能及結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)一定的損傷，導(dǎo)致PFD發(fā)生率上升。故依據(jù)患者自身狀況，選擇合適的分娩方式尤為重要。妊娠晚期Valsalva狀態(tài)下超聲指標(biāo)包括尿道傾斜角、膀胱尿道后角、膀胱頸移動度、肛提肌裂孔左右徑、前后徑以及面積，均低于產(chǎn)后6～8周，與彭艷艷等[8]的研究結(jié)果一致，進(jìn)一步表明產(chǎn)后更易發(fā)生盆底功能異常。

綜上所述，妊娠晚期及產(chǎn)后盆底功能存在差異，同時，行陰道分娩的產(chǎn)后，更易發(fā)生盆底結(jié)構(gòu)異常，盆底超聲的應(yīng)用，可作為預(yù)測PFD發(fā)生風(fēng)險的輔助工具，為臨床預(yù)防提供依據(jù)。采用盆底超聲評估產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能，對指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后恢復(fù)鍛煉具有重要的指導(dǎo)意義。