李小麗

(鄲城縣人民醫(yī)院 腎病科，河南 周口 477150)

原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)多誘因不明，起病隱匿，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫，若得不到有效控制會發(fā)展為終末期腎病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。臨床主要采用糖皮質(zhì)激素治療PNS，但部分患者會對糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生抵抗、依賴。環(huán)孢素A可用于治療對糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或不良反應(yīng)較大的PNS患者[2]。本研究采用潑尼松聯(lián)合環(huán)孢素A治療PNS，探討其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年1月鄲城縣人民醫(yī)院82例PNS患者，依據(jù)治療方法分為對照組和研究組，各41例。對照組男22例，女19例；年齡為18～60歲，平均(38.82±10.34)歲。研究組男23例，女18例；年齡為18～58歲，平均(37.95±9.94)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)鄲城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)，每日尿蛋白>3.5 g(大量蛋白尿)，血漿白蛋白(albumin，Alb)<30 g·L-1(低蛋白血癥)，出現(xiàn)高脂血癥、水腫；②年齡為18～60歲；③PNS初發(fā)；④自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病腎病、狼瘡腎炎、紫癜性腎炎等繼發(fā)性腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)；②伴有嚴(yán)重精神、心理疾病而無法溝通；③心、肝等重要器官異常；④合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾?。虎輰Ρ狙芯克幬镞^敏；⑥合并惡性腫瘤或疑似惡性病變。

1.3 治療方法兩組均接受抗感染、控制飲食、臥床休息等常規(guī)治療，給予水腫者利尿劑，給予伴有高血壓者降壓治療。

1.3.1對照組 接受潑尼松(江西國藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H36022366)沖擊治療，潑尼松1 g溶于250 mL的50 g·L-1的葡萄糖溶液中，靜脈滴注，每日1次，持續(xù)3 d后改為口服，晨服1 mg·kg-1，依據(jù)每2周減量1/10的速度減少，至每日20 mg的劑量維持治療2個月，后再按照每10 d減量5 mg繼續(xù)服用，減至每日5 mg后維持治療，共治療6個月。

1.3.2研究組 接受環(huán)孢素A(北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093398)聯(lián)合潑尼松沖擊治療。環(huán)孢素A起始劑量為每日1.0～1.5 mg·kg-1，每日2次，口服，根據(jù)患者臨床療效及藥物谷濃度調(diào)整劑量，每周復(fù)查1次谷濃度直至維持在100～200 μg·L-1。環(huán)孢素A每日最大劑量≤2.5 mg·kg-1，3個月后根據(jù)病情變化酌情減量，血肌酐(serum creatinine，Scr)高過基線值30%給予減量，每日減少0.5～1.0 mg·kg-1。潑尼松沖擊用藥方式同對照組。用藥6個月。

1.4 療效判定Alb>30 g·L-1，24 h尿蛋白定量(24 h Pro)<0.2 g，患者治療后腎功能正常為完全緩解；Alb>30 g·L-1，24 h Pro <0.2～1.0 g，腎功能基本正常為部分緩解；Alb與治療前比較有所升高但仍≤30 g·L-1，24 h Pro與治療前比較有所下降但仍>3.0 g，腎功能無變化為輕度緩解；均未達到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至加重為無效。將完全緩解、部分緩解計為總有效，計算總有效率。

1.5 觀察指標(biāo)(1)治療效果。(2)采用全自動生化分析儀檢測治療前、治療6個月后兩組生化指標(biāo)，包括24 h Pro、Scr、Alb。(3)炎癥因子，抽取兩組清晨空腹靜脈血3 mL，置于EDTA采血管，3 000 r·min-1離心8 min，冰箱凍存待檢，按照操作標(biāo)準(zhǔn)使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白介素-1(interleukin-1，IL-1)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。

2 結(jié)果

2.1 治療效果研究組總有效率(90.24%)高于對照組(70.73%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較(n，%)

2.2 生化指標(biāo)治療前兩組24 h Pro、Scr、Alb比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療6個月后研究組24 h Pro、Scr低于對照組，Alb高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后生化指標(biāo)比較

2.3 炎癥因子治療前兩組血清IL-1、TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療6個月后研究組血清IL-1、TNF-α、IL-6水平較對照組明顯降低(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-1、TNF-α、IL-6水平比較

2.4 不良反應(yīng)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

PNS發(fā)病過程中會出現(xiàn)不同程度的免疫功能異常，常并發(fā)栓塞類疾病，加重腎臟損害，影響預(yù)后。因此，尋找有效的治療方案對PNS患者至關(guān)重要。潑尼松為糖皮質(zhì)類藥物，可有效治療PNS，但部分患者使用后出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素抵抗，且患者可在糖皮質(zhì)減量過程中再次復(fù)發(fā)而產(chǎn)生糖皮質(zhì)依賴，PNS甚至?xí)l(fā)展為難治性NS。除激素外，免疫抑制劑也是治療PNS的常用藥物。環(huán)孢素A屬于鈣依賴磷酸酶抑制劑，是一種高選擇性的強效免疫抑制劑，進入機體后與親環(huán)蛋白結(jié)合，形成的復(fù)合物進一步與Ca2+、鈣依賴磷酸酶結(jié)合，并抑制其活性，干擾白介素-2的生成、表達，減弱細(xì)胞毒T細(xì)胞的聚集，進而提高腎小球的選擇性，減少蛋白尿的產(chǎn)生。此外，環(huán)孢素A可抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，而不影響骨髓粒細(xì)胞、紅細(xì)胞，且產(chǎn)生的不良反應(yīng)減量或停藥即可消失[3-4]。王曉文等[5]研究顯示，環(huán)孢素A聯(lián)合中、低劑量潑尼松應(yīng)用于進展性IgA腎病患者，臨床療效好，安全性高。本研究結(jié)果顯示，治療6個月后研究組總有效率、Alb高于對照組，24 h Pro、Scr低于對照組，提示環(huán)孢素A聯(lián)合潑尼松沖擊能有效治療PNS，促進患者腎功能恢復(fù)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，說明加用環(huán)孢素A未明顯增加PNS患者的用藥不良反應(yīng)。

PNS病情發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞因子密切相關(guān)，其中IL-1、TNF-α、IL-6作為炎癥因子參與到PNS的免疫損傷過程中。其中IL-1屬于淋巴細(xì)胞刺激因子，由活化單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，參與腎炎病變過程；IL-6是系膜細(xì)胞自分泌因子，除直接作用于腎臟組織外，還可誘發(fā)機體其他炎癥介質(zhì)加重PNS病情；腎臟系膜細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞均可產(chǎn)生TNF-α，可刺激細(xì)胞表達黏附分子，促進腎臟纖維化[6-7]。治療6個月后研究組血清IL-1、TNF-α、IL-6水平較對照組明顯降低，表明環(huán)孢素A聯(lián)合潑尼松沖擊能減輕PNS患者機體炎癥反應(yīng)。

綜上，環(huán)孢素A聯(lián)合潑尼松沖擊治療PNS效果顯著，能促進患者腎功能恢復(fù)，降低炎癥因子水平，且未明顯增加不良反應(yīng)。