秦洋

(黃河三門峽醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，河南 三門峽 472000)

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是引起成人腎病綜合征的常見病理類型，50%的患者會發(fā)生腎衰竭，主要原因是由于體內(nèi)免疫復合物的沉積[1]。醋酸潑尼松是糖皮質(zhì)激素類藥物，有良好的抗感染、抗過敏作用，能調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)、脂肪的生物合成與代謝。環(huán)磷酰胺是細胞毒性藥物，能通過免疫抑制作用改善腎小球功能[2]。本研究探討環(huán)磷酰胺對IMN的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)黃河三門峽醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，選取2017年3月至2018年3月黃河三門峽醫(yī)院收治的78例IMN患者，按照治療方法分為對照組和聯(lián)合組，每組39例。對照組：男24例，女15例；年齡34～64歲，平均(52.45±5.33)歲；病程8個月～5 a，平均(3.31±0.78)a。聯(lián)合組：男23例，女16例；年齡35～65歲，平均(53.65±5.42)歲；病程9個月～6 a，平均(3.46±1.01)a。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準納入標準：(1)經(jīng)腎活檢確診為IMN；(2)血清肌酐<175.40 μmol·L-1，尿蛋白定量>3.50 g·d-1，血清白蛋白<30 g·L-1；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)其他原因引發(fā)的膜性病變；(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(3)肝炎病毒感染；(4)既往使用苯妥英鈉、卡托普利；(5)近期服用過環(huán)磷酰胺、激素等。

1.3 治療方法兩組均接受降脂藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)、利尿藥等基礎(chǔ)藥物治療。對照組接受醋酸潑尼松片(黑龍江福和制藥集團股份有限公司，國藥準字H23020385)治療：晨起口服，每次40～60 mg，每日1次，持續(xù)治療12周后減量至每日15 mg，持續(xù)治療1 a；合并糖尿病、結(jié)核病、糖耐量異常者減量。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上接受環(huán)磷酰胺(瀚暉制藥有限公司，國藥準字H2008418)沖擊治療：治療第1、3、5個月的前3 d每日口服醋酸潑尼松片0.5 g，后27 d每日口服 0.5 mg；治療第2、4、6個月停用醋酸潑尼松，接受環(huán)磷酰胺靜脈滴注沖擊治療(短時間內(nèi)給予超常規(guī)劑量數(shù)倍的藥物)，0.75 g·m-2，每月1次。

1.4 觀察指標(1)療效。顯效：高度水腫、少量血尿等癥狀消失，尿蛋白定量<0.4 g·d-1，24 h尿蛋白定量減少>40%，血清白蛋白>35 g·L-1。有效：24 h尿蛋白定量減少>40%，腎功能穩(wěn)定。無效：尿蛋白定量>3.50 g·d-1，或血清白蛋白<30 g·L-1。治療總有效率為顯效率與有效率之和。(2)生化指標：24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血清肌酐。(3)炎癥因子：細胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)、白細胞介素-18(interleukin-18，IL-18)。(4)不良反應(yīng)：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高和嘔吐。

2 結(jié)果

2.1 療效聯(lián)合組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較(n，%)

2.2 生化指標治療后，兩組24 h尿蛋白定量均較治療前降低，血清白蛋白均較治療前升高，且聯(lián)合組24 h尿蛋白定量低于對照組，血清白蛋白高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后生化指標比較

2.3 炎癥因子治療后，兩組ICAM-1、IL-8水平均較治療前降低，且聯(lián)合組ICAM-1、IL-8水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.4 不良反應(yīng)對照組出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高1例，嘔吐2例；聯(lián)合組出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高和嘔吐各1例。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%(3/39)，聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.13%(2/39)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

IMN為常見原發(fā)性腎小球疾病，發(fā)病緩慢，病程及治療過程較長。由于免疫復合物沉積、腎小球基膜濾過功能障礙以及對大分子物質(zhì)過濾功能下降導致白蛋白滲漏。疾病末期時，血清中白蛋白水平下降，腎間質(zhì)、腎小管受損，導致腎衰竭，伴有局部炎癥[3]。

醋酸潑尼松能降低細胞膜、毛細血管通透性，減輕炎癥反應(yīng)，抑制組胺釋放，促進免疫復合物等蛋白質(zhì)分解，降低葡萄糖的利用率，從而減輕炎癥反應(yīng)，減少復合物堆積[4]，但大劑量醋酸潑尼松會造成血清肌酐波動異常，損傷腎功能。李舒等[5]研究表明，環(huán)磷酰胺治療IMN效果明顯，能改善癥狀。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組治療總有效率高于對照組，提示將環(huán)磷酰胺應(yīng)用于IMN治療中效果顯著。環(huán)磷酰胺無活性前體，可在肝臟中轉(zhuǎn)化為4-羥基環(huán)磷酰胺，通過消除產(chǎn)生磷酰胺氮芥，與DNA交叉聯(lián)結(jié)，從而抑制免疫細胞增殖，使淋巴細胞增殖受限，抑制細胞免疫、體液免疫，從而減輕炎癥反應(yīng)，改善腎小管功能[6]。本研究結(jié)果還顯示，治療后聯(lián)合組24 h尿蛋白定量水平低于對照組，血清白蛋白水平高于對照組，提示將環(huán)磷酰胺應(yīng)用于IMN治療中能改善患者生化指標。IMN患者腎小球濾過屏障受損，出現(xiàn)尿蛋白和腎功能衰退[7]。環(huán)磷酰胺通過提升免疫功能，改善腎功能，從而調(diào)節(jié)生化指標。另外，治療后，兩組ICAM-1、IL-8水平均較治療前降低，且聯(lián)合組ICAM-1、IL-8水平均低于對照組。ICAM-1、IL-8均參與介導細胞間黏附反應(yīng)，激活免疫反應(yīng)，促進血管內(nèi)皮活化，導致腎臟血管增生，從而反映腎臟炎癥反應(yīng)程度[8]；抑制組胺等腎臟毒性物質(zhì)釋放，同時會降低腎毛細血管、腎細胞膜通透性，提高腎小球濾過率，進一步導致腎臟損傷。環(huán)磷酰胺聯(lián)合醋酸潑尼松能發(fā)揮協(xié)同作用，共同降低炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，控制病情進展。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異，說明環(huán)磷酰胺的應(yīng)用不會增加不良反應(yīng)。

綜上所述，將環(huán)磷酰胺應(yīng)用于IMN治療中效果顯著，能改善患者生化指標，減輕炎癥反應(yīng)。