趙俊麗

(蘭考縣中醫(yī)院 兒科，河南 開封 475300)

肺炎支原體(Mycoplasma pneumonia，MP)呈持續(xù)散發(fā)或不定期流行特征，是兒童社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)感染的主要病原體，可導(dǎo)致細(xì)支氣管上皮細(xì)胞空泡樣改變，通過黏附效應(yīng)造成細(xì)胞毒作用并導(dǎo)致持續(xù)高氣道性反應(yīng)，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)各種肺內(nèi)外并發(fā)癥。其中胸膜反應(yīng)、肺不張是重癥MP常見肺內(nèi)并發(fā)癥。肺不張可引起患兒支氣管管壁增厚、支氣管擴(kuò)張及機(jī)化性肺炎等病理變化，如肺不張長期存在，可出現(xiàn)肺組織壞死、空洞并形成閉塞性細(xì)支氣管炎，支氣管黏膜充血、潰瘍、糜爛，最終導(dǎo)致管腔壅塞，部分嚴(yán)重者需接受肺葉切除術(shù)。盡管臨床上采用抗感染治療可以控制肺不張癥狀，但治療時(shí)間長，容易出現(xiàn)繼發(fā)感染[1]。支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalveolar lavage，BAL)可以借助軟式支氣管鏡對支氣管肺泡進(jìn)行無菌灌洗，可用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療，可以促進(jìn)大多數(shù)小兒支原體肺炎患兒肺復(fù)張[2]。本研究選取326例的急性支原體肺炎患兒，探討B(tài)AL術(shù)后肺復(fù)張的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年3月至2017年3月蘭考縣中醫(yī)院收治住院的326例急性支原體肺炎患兒的臨床資料，其中男138例，女188例，年齡0.5～12.3歲。所有患兒支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)支氣管黏膜充血水腫，可見大量分泌物。114例患兒支氣管鏡下可見痰栓，未見管腔狹窄或閉鎖。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱、咳嗽癥狀>14 d；②血MP-IgM陽性。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①混合病原菌感染；②先天性氣道畸形；③心、腦等器官嚴(yán)重疾病。本研究經(jīng)蘭考縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法(1)BAL：排除手術(shù)禁忌證，咪達(dá)唑侖局麻后通過口腔或鼻腔插入支氣管鏡直至患側(cè)肺葉，然后采用溫生理鹽水對病灶進(jìn)行灌洗，依據(jù)患兒體質(zhì)量配制生理鹽水(每次1 mg·kg-1)，注入病變肺段后立即用吸引器負(fù)壓抽吸，共灌洗3次。對灌洗液行病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢測。(2)抗感染治療：患兒入院后，給予阿奇霉素注射劑(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040654)靜脈注射，每次10 mg·kg-1，每日1次，連續(xù)治療5 d后停用3 d，之后改為阿奇霉素口服劑，每次10 mg·kg-1，每日1次，連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)收集患者年齡、性別、BAL術(shù)前熱程等一般資料，記錄C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、白介素-2(interleukin-2，IL-2)、白介素-4(interleukin-4，IL-4)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、γ干擾素(interferon γ，IFN-γ)水平，并發(fā)癥發(fā)生率，胸部CT值及胸腔積液等資料。CRP等炎癥指標(biāo)經(jīng)速率散射比濁法檢測，LDH經(jīng)全自動生化儀檢測，細(xì)胞因子經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測。根據(jù)患兒退熱和復(fù)張與否判定治療效果，若患兒BAL后2 d內(nèi)退熱、7 d內(nèi)復(fù)張為有效，反之為無效。

2 結(jié)果

2.1 BAL療效的相關(guān)因素根據(jù)BAL后2 d內(nèi)是否退熱、7 d內(nèi)是否復(fù)張將患兒分為有效組和無效組，其中有效組132例，無效組194例。兩組患兒CT值、IL-6、IL-10水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)因素比較

2.2 BAL療效的多因素分析logistic回歸分析顯示，CT值(OR=1.548，95% CI：1.242～2.687，P<0.05)、IL-6(OR=1.845，95% CI：0.958～2.845，P<0.05)、IL-10(OR=1.215，95% CI：0.847～1.847，P<0.05)是影響支氣管肺泡灌洗療效的獨(dú)立因素。見表2。

表2 BAL多因素logistic分析

3 討論

國內(nèi)外對BAL治療感染性肺不張的作用尚存爭議，國內(nèi)多認(rèn)為MP抗感染治療所需療程較長，對MP伴肺不張患兒主張藥物聯(lián)合支氣管鏡介入治療，以縮短病程[3-4]。但有研究認(rèn)為不應(yīng)過度使用BAL，其適應(yīng)證主要局限于頑固性肺不張患兒[5]。本研究結(jié)果顯示，BAL術(shù)后2 d內(nèi)退熱的肺炎支原體肺炎合并7 d肺復(fù)張率為40.5%(132/326)，療效高于國外類似報(bào)道。logistic回歸分析顯示，CT值、IL-6、IL-10是影響支氣管肺泡灌洗療效的獨(dú)立因素。既往研究顯示，氣道阻塞是導(dǎo)致肺不張的主要原因，而痰栓則是氣道阻塞形成的重要因素[6-7]。雖然BAL對已經(jīng)形成的葉及段內(nèi)支氣管痰栓進(jìn)行清洗，但損傷的支氣管黏膜纖毛功能無法在短期內(nèi)完全恢復(fù)，因此支氣管痰栓可能再次形成。而對于支氣管黏膜或纖毛受損嚴(yán)重者BAL可能無效。痰栓形成提示機(jī)體存在全身炎癥反應(yīng)，炎癥因子在MP的發(fā)病、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。本研究中無效組患兒血IL-6、IL-10水平高于有效組，提示炎癥因子可能不利于肺炎支原體肺炎合并肺不張患兒的康復(fù)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，針對機(jī)體存在超強(qiáng)炎癥反應(yīng)及感染的患兒，應(yīng)用BAL的療效更差。

本研究僅收集了單一中心2 a內(nèi)患者的病例資料，樣本代表性較差，logistic回歸模型納入因素根據(jù)既往研究及相關(guān)指南建議進(jìn)行篩選，因此患者臨床資料可能存在不完整的情況。同時(shí)，本研究未對模型進(jìn)行內(nèi)外部檢驗(yàn)，因此影響B(tài)AL療效的獨(dú)立預(yù)測模型檢驗(yàn)效能需要進(jìn)一步探討。本研究未研究影響B(tài)AL治療患兒痰栓形成的獨(dú)立因素。對BAL療效的預(yù)測有一定的偏差，在之后的研究中我們將進(jìn)一步深入討論影響B(tài)AL治療患兒痰栓的獨(dú)立因素。

綜上所述，早期BAL可以有效緩解支原體肺炎合并肺不張患兒癥狀，炎癥水平可能影響B(tài)AL治療肺復(fù)張的效果。