陳孟珂

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科內科，河南 洛陽 471000)

近年來，多重耐藥菌已成為醫(yī)院感染的主要影響因素，不僅影響患者治療效果，延長治療周期，加重經濟負擔，還會對患者生命安全構成威脅，尤其是重癥患者[1-2]。呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是呼吸重癥監(jiān)護室(respiratory intensive care unit，RICU)中常見的感染，有創(chuàng)機械通氣雖然可改善患者氧合能力，維持呼吸功能，但嚴重干擾患者正常口腔功能，引起口腔菌群失衡、呼吸機管道污染和VAP[3-4]。本研究通過去定植治療對RICU機械通氣患者進行干預，觀察治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年12月入住RICU的142例機械通氣患者作為研究對象，按隨機數表法分為對照組和觀察組，各71例。對照組患者年齡58～79歲，平均(62.37±10.28)歲，男39例，女32例，急性生理學及慢性健康狀況評分系統(acute physiology and chronic health status scoring system，APACHEⅡ)評分為(18.42±3.26)分，營養(yǎng)支持方式為鼻胃管40例，鼻腸管31例。觀察組患者年齡57～80歲，平均(64.52±11.41)歲，男42例，女29例，APACHEⅡ評分為(17.64±4.85)分，營養(yǎng)支持方式為鼻胃管43例，鼻腸管28例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過河南科技大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①入住RICU超過48 h，經口氣管插管呼吸機輔助呼吸；②機械通氣時間超過48 h；③存在多重耐藥菌定植，無發(fā)熱、白細胞計數上升、炎性指標變化等典型感染表現，但病原菌培養(yǎng)檢出多重耐藥菌[5]；④年齡>18歲；⑤依從性好；⑥簽署知情同意書。(2)排除標準：①入院前即存在肺、口腔、尿路等感染；②入住48 h內即存在多重耐藥菌定植；③治療過程中死亡；④合并惡性腫瘤、自身免疫功能障礙；⑤對醋酸氯已定和莫匹羅星軟膏過敏。

1.3 治療方法

1.3.1基礎治療 兩組均積極對患者原發(fā)疾病進行治療。

1.3.2對照組 對患者進行日常護理，包括皮膚、鼻腔、口腔的清潔，無菌操作規(guī)范，每日4次，嚴格隔離處理，避免與其他患者發(fā)生交叉感染。

1.3.3觀察組 在上述基礎上用醋酸氯已定清潔口腔，每日4次。用紗布浸潤醋酸氯已定溶液，輕柔清潔患者皮膚，每日4次，每次30 min；用溫水浸潤棉簽清潔鼻腔，并蘸取適量莫匹羅星軟膏擦拭，避免鼻腔滋生細菌，每日4次；用酸性氧化電位水消毒經口導管、尿導管、中心靜脈導管等，每日2次。

1.4 觀察指標

1.4.1VAP發(fā)生率 VAP診斷標準參考《呼吸機相關肺炎診斷、預防和治療指南》[6]。

1.4.2去定植效果 統計處理后患者多重耐藥菌定植情況，病原菌的培養(yǎng)、分離鑒定及藥敏試驗操作流程參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[7]。

1.4.3感染情況 指標包括C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)。

1.4.4預后情況 記錄患者機械通氣時間和RICU住院時間。

2 結果

2.1 VAP發(fā)生率和去定植效果觀察組VAP發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；處理后，觀察組多重耐藥菌定植率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAP發(fā)生率和多重耐藥菌定植率的比較[n(%)]

2.2 感染指標處理前，兩組患者血清CRP、PCT、IL-6及TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；處理后，兩組CRP、PCT、IL-6及TNF-α水平均低于同組處理前，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組上述指標水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組處理前后血清感染指標水平比較

2.3 預后情況觀察組機械通氣時間和RICU住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組預后情況比較

3 討論

RICU患者大多病情危重，患者往往處于制動或鎮(zhèn)靜狀態(tài)以降低機體能量消耗，故其整體心肺功能下降，同時氣管插管、氣管切開等侵入性操作直接破壞呼吸道屏障，損傷咳嗽反射和氣管纖毛黏膜清除系統，痰液容易蓄積于下呼吸道，為各種病原菌的定植提供了有利條件，VAP發(fā)生的風險極高[8-9]。此外，抗菌藥物的廣泛應用導致嚴重的臨床多重耐藥現象[10]。因此，采取有效措施預防VAP的發(fā)生具有重要意義。

研究發(fā)現，去定植治療可早期預防感染的發(fā)生[11]。有研究采用莫匹羅星擦拭耐甲氧西林金黃色葡萄球菌攜帶者及感染者鼻腔，并用氯已定浴巾擦浴，可有效降低患者院內感染率[12]。還有研究指出，應用復方醋酸氯已定清潔口腔，可有效減少口腔和下呼吸道致病菌感染[13]。本研究在常規(guī)干預基礎上，對患者口腔、鼻腔、皮膚及相關置管進行去定植處理，觀察并統計處理后VAP發(fā)生率、多重耐藥菌定植、血清感染指標水平變化及預后情況，發(fā)現去定植治療可有效降低患者多重耐藥菌定植率，縮短患者機械通氣和RICU住院時間，促進患者恢復，與華潤等[14]研究指出的皮膚去定植預防危重癥患者多藥耐藥菌感染相符。同時經過干預，觀察組患者血清感染指標水平均低于對照組，綜合兩組VAP發(fā)生情況來看，相較于常規(guī)清潔和隔離方法，去定植治療可有效預防VAP的發(fā)生。

綜上所述，去定植治療可有效降低RICU機械通氣患者多重耐藥菌定植，縮短患者機械通氣和RICU住院時間，預防VAP的發(fā)生。下一步將擴大臨床研究樣本量，細化分組，全面分析去定植治療的臨床獲益。