朱少功，彭江濤，張德志，劉猛

(鄭州人民醫(yī)院 普外科，河南 鄭州 450000)

肥胖癥是導(dǎo)致2型糖尿病的重要因素。相關(guān)報(bào)道指出，超重、肥胖可提高2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，控制肥胖對(duì)緩解2型糖尿病的進(jìn)展有積極作用。常規(guī)減肥藥物治療效果欠佳，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，且停藥后易復(fù)發(fā)，總體效果有限。減重代謝手術(shù)對(duì)肥胖2型糖尿病患者的治療效果得到臨床認(rèn)可，目前已寫入糖尿病治療指南中，研究顯示腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscope Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)對(duì)血糖的控制效果優(yōu)于胃袖狀切除術(shù)(laparoscope sleeve gastrectomy，LSG)，特別是對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)較高的患者。本研究選取鄭州人民醫(yī)院肥胖2型糖尿病患者為研究對(duì)象，分析LRYGB的治療效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州人民醫(yī)院2017年11月至2018年12月收治的57例肥胖2型糖尿病患者。男34例，女23例；年齡34～58歲，平均(46.05±5.44)歲；病程1.5～6.5 a，平均(3.97±0.89)a；高脂血癥8例，高血壓17例，冠心病3例。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血糖檢測(cè)、糖耐量試驗(yàn)確診為2型糖尿病；②BMI>30 kg·m-2；③C肽釋放試驗(yàn)、胰島素釋放試驗(yàn)顯示胰島素儲(chǔ)備功能大于正常值的1/2以上；④糖尿病病程<12 a；⑤簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身狀況較差或難以耐受全身麻醉及手術(shù)，明確診斷為非肥胖型1型糖尿病、妊娠糖尿病或某些特殊的糖尿?。虎诩谞钕俟δ墚惓?；③藥物濫用史或酒精成癮；④智力障礙或不能配合術(shù)后指導(dǎo)。

1.3 手術(shù)方法入選患者均接受LRYGB治療，術(shù)前常規(guī)檢查，控制血糖為8～10 mmol·L-1，手術(shù)操作如下。取仰臥位，全麻達(dá)成后常規(guī)消毒鋪巾，4～5孔法布局，臍上緣置入穿刺器(10 mm)做觀察孔，建立CO2氣腹后置入腹腔鏡，右肋下約2 cm正中線稍偏右置入5 mm穿刺器做副操作孔，副操作孔下方8～10 cm稍偏外側(cè)(距對(duì)側(cè)鎖骨中線與肋骨交匯處約20 cm)置入12 mm戳卡做主操作孔，劍突下稍偏左約3 cm肋下置入5 mm戳卡，左側(cè)肋下置入5 mm戳卡做助手孔。抽吸胃腔減壓后擋開肝臟，分離His角，胃校正導(dǎo)管置入，注入氣體20～30 mL于氣囊內(nèi)，預(yù)先對(duì)要保留的胃囊進(jìn)行標(biāo)記，校正導(dǎo)管拔出。打開胃小彎處網(wǎng)膜，開通胃后通道，沿標(biāo)記線離斷胃體，分離殘胃與胃小囊，胃小囊保留約30 mL。自Treitz韌帶下100 cm橫斷空腸，胃小囊后壁與遠(yuǎn)端空腸行結(jié)腸前側(cè)側(cè)吻合，吻合口直徑約2 cm，距胃腸吻合口以遠(yuǎn)100 cm處行空腸側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉系膜裂孔后留置引流管。術(shù)后禁食24 h，監(jiān)測(cè)血糖、呼吸、心率、血氧飽和度，術(shù)后第2天開始小口少量飲水，1周內(nèi)流質(zhì)飲食，術(shù)后持續(xù)給予飲食指導(dǎo)，避免攝入高脂、高糖、高熱量食物。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)效果 術(shù)后12個(gè)月觀察手術(shù)效果。(1)臨床治愈：術(shù)后空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)長(zhǎng)期維持在7 mmol·L-1以下，餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2 h PG)維持在11.1 mmol·L-1以下，糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)維持在6.5%以下，無(wú)需服用藥物。(2)有效：術(shù)后血糖有所下降但未至臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，藥物劑量可進(jìn)行調(diào)整。(3)無(wú)效：手術(shù)前后無(wú)明顯變化。

1.4.2血糖和體質(zhì)量 觀察手術(shù)前后不同時(shí)段血糖控制及體質(zhì)量變化情況，指標(biāo)包括FBG、2 h PG、HbA1c、BMI。

1.4.3術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹腔出血、吻合口出血、穿刺孔脂肪液化、吻合口狹窄。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果術(shù)后12個(gè)月，57例肥胖2型糖尿病患者中臨床治愈48例(84.21%)，有效9例(15.79%)，無(wú)效0例。

2.2 血糖控制及體質(zhì)量指數(shù)變化術(shù)后12個(gè)月患者FBG、2 h PG、HbA1c、BMI水平低于術(shù)前(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后血糖控制及BMI變化

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)后1 d出現(xiàn)腹腔出血1例，術(shù)后3 d出現(xiàn)吻合口出血1例，術(shù)后1周出現(xiàn)穿刺孔脂肪液化2例，術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)吻合口狹窄1例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.77%(5/57)。

3 討論

肥胖癥是由于患者體內(nèi)脂肪分布異常或堆積過(guò)多導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為BMI增加。同時(shí)，肥胖導(dǎo)致糖耐量減低，誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗，是誘發(fā)糖尿病的重要因素[2]。2型糖尿病與肥胖癥密切相關(guān)，多數(shù)2型糖尿病患者存在肥胖史或超重史。最近的流行病學(xué)資料顯示，超重和肥胖是中國(guó)糖尿病最主要的危險(xiǎn)因素，在近20年發(fā)生的糖尿病患者中，46.8%(約4 380萬(wàn))是由超重和肥胖導(dǎo)致[3]。這些提示減重對(duì)控制血糖、預(yù)防糖尿病有著重要的作用。

隨著近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)的蓬勃發(fā)展，減重代謝手術(shù)不斷進(jìn)步，減重代謝手術(shù)治療血糖控制不佳或合并肥胖的2型糖尿病取得了一定的臨床效果。研究指出，LRYGB和LSG治療肥胖合并2型糖尿病患者均有明顯效果，可有效改善血脂水平，有助于提高血糖控制效果[4]。減重代謝手術(shù)后2型糖尿病緩解，不單純依賴體質(zhì)量減輕，還涉及其他一些機(jī)制，具體機(jī)制目前仍不清楚。一般認(rèn)為手術(shù)治療肥胖2型糖尿病是通過(guò)手術(shù)造成體質(zhì)量下降，減少術(shù)后飲食攝取，減少脂肪組織，同時(shí)可隔絕十二指腸，促使胃腸道激素水平出現(xiàn)變化，造成胃腸道吸收不良，達(dá)到手術(shù)目的[5]。LRYGB即可通過(guò)上述作用達(dá)到減輕體質(zhì)量、提高血糖控制的效果。有研究顯示，LRYGB是通過(guò)重建消化道對(duì)血糖調(diào)節(jié)造成影響，改善腸-腦-肝軸系統(tǒng)，促使患者機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)趨于穩(wěn)定，從而控制血糖[6]。除手術(shù)因素外，LRYGB還能通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌增強(qiáng)血糖控制。LRYGB可提高血清胰高血糖素樣肽-1水平，降低瘦蛋白水平，而胰高血糖素樣肽-1是控制2型糖尿病的核心介導(dǎo)因子，LRYGB由此可起到調(diào)節(jié)血糖作用[7]。有研究指出，LRYGB治療2型糖尿病機(jī)制與胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)改善有關(guān)[8]。LRYGB可減少胃容量，從而限制飲食攝入，降低熱量吸收，有助于術(shù)后控制血糖及BMI。LRYGB術(shù)后患者BMI減輕，可降低胰島素抵抗，對(duì)緩解糖尿病有積極影響。同時(shí)，LRYGB可改變腸道激素，提高胰島β細(xì)胞敏感性，促進(jìn)胰島β細(xì)胞再生，對(duì)胰島β細(xì)胞功能有保護(hù)作用[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月患者FBG、2 h PG、HbA1c、BMI水平均低于術(shù)前，表明LRYGB可有效控制血糖，降低BMI。同時(shí)，LRYGB對(duì)肥胖2型糖尿病的治愈率達(dá)84.21%，有效占比為15.79%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.77%，說(shuō)明LRYGB治療效果確切，在臨床上具有一定的應(yīng)用價(jià)值。另外，由于LRYGB需擴(kuò)至十二指腸及大部分胃，術(shù)后可能出現(xiàn)微量元素、維生素相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)注意長(zhǎng)期補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及微量元素。由于隨訪時(shí)間尚短及病例有限，LRYGB對(duì)肥胖2型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥及代謝綜合征如高血壓、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、高尿酸血癥等的數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步完善，與LSG對(duì)肥胖2型糖尿病血糖控制的效果對(duì)比仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，LRYGB在肥胖2型糖尿病患者的治療中效果確切，可控制血糖，減輕BMI，且安全可靠。