龐日蘭，李伯良，李偉慇

廣州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510180

中藥注射劑系指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入人體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨床前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑［1］。中藥注射劑按照功能主治可分為清熱類、補(bǔ)益類、理血類、抗腫瘤等。中藥注射劑的成分復(fù)雜，其中某些藥物成分或輔料易引起過敏反應(yīng)，某些中藥注射劑的毒理作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌和藥物的相互作用尚未清楚，臨床應(yīng)用安全資料不足，內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定，也存在臨床應(yīng)用癥候不適宜，藥物配伍不當(dāng)，患者個體差異等因素影響，導(dǎo)致療效不穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生概率高且重［2］。因此，對廣州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“該院”）中藥注射劑在靜脈注射中的使用情況進(jìn)行分析和評價，為促進(jìn)臨床合理使用中藥注射劑提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

收集該院靜脈藥物調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）2019 年4 月—2020 年3月共64 個病區(qū)的64 221 張醫(yī)囑，利用北大醫(yī)信電子病例系統(tǒng)查詢用藥患者的基本情況、臨床診斷、藥物的使用情況等。

1.2 方法

通過查閱藥品說明書、《藥師處方審核培訓(xùn)教材》［2］《臨床合理用藥指導(dǎo)》［3］《靜脈用藥物調(diào)配技術(shù)》［4］等工具書，對中藥注射劑劑量、溶媒選擇、給藥頻次與途徑、配伍禁忌等情況進(jìn)行用藥合理性審核，醫(yī)囑審核結(jié)果分為合理和不合理，被評價為不合理的醫(yī)囑要注明具體原因，并按配伍禁忌、溶媒用量不當(dāng)、藥物用量不當(dāng)、其他不合理醫(yī)囑等4 項進(jìn)行分類。

2 結(jié)果

2.1 中藥注射劑的特點(diǎn)

中藥注射劑以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，具有中藥多靶點(diǎn)起效的作用，在使用中藥注射劑的過程中應(yīng)遵循中醫(yī)理論中辨證施藥的治療原則。中藥注射劑區(qū)別于傳統(tǒng)的湯、丸、膏等劑型，可直接進(jìn)入組織器官，避免首關(guān)效應(yīng)，具有吸收快、作用迅速的特點(diǎn)，但也極易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。藥物過量或滴注過快易產(chǎn)生不良反應(yīng)，持續(xù)性的過量輸液易造成循環(huán)負(fù)荷過重或電解質(zhì)失衡，錯誤的靜脈用藥易產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)和醫(yī)療事故。

2.2 中藥注射劑的選用

根據(jù)中藥注射劑臨床選用的基本原則［5］，選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑，辨證施藥。該院中藥注射劑使用情況見圖1，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)該院理血類品種最多且使用頻次最高，特別需要注意的是理血類中藥注射劑不能用于出血性疾病急性期，與溶栓藥、抗凝藥合并使用時應(yīng)謹(jǐn)慎。痰熱清注射液用于風(fēng)溫肺熱病屬痰熱阻肺證及風(fēng)熱感冒等，對寒痰阻肺和風(fēng)寒感冒屬不對癥治療范疇，故而在臨床使用過程中要注意寒熱癥辨證合理應(yīng)用，有表寒證者禁用。注射用黃芪多糖使用前需先皮試，皮試呈陽性者禁用（皮試液的配置：用0.9%氯化鈉注射液將注射用黃芪多糖溶解，配制成濃度0.05%的皮試液，皮試液應(yīng)于室溫下放置且不能超過8 h）。腎康注射液具有益氣活血的作用，禁用于有內(nèi)出血傾向者。生脈注射液對有實證及暑熱等病熱邪尚感者，咳而尚有表證未解者禁用，且不宜用于寒凝血瘀所致胸痹心痛者；本品有升壓反應(yīng)，高血壓患者使用時需注意觀察血壓變化［6］。

2.3 中藥注射劑的注意事項

中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格按照說明書推薦劑量、調(diào)配要求、療程使用。使用前應(yīng)仔細(xì)詢問患者過敏史，對過敏體質(zhì)者慎用，對中藥注射劑的某一成分或輔料過敏者，嚴(yán)禁使用。對老年人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，不得超規(guī)定滴速使用，同時密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30 min，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即停藥，并采取救治措施。若發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者須立即給予腎上腺素緊急處理，必要時應(yīng)吸氧、靜脈給予激素，采用包括氣管內(nèi)插管在內(nèi)的暢通氣道等治療措施。中藥注射劑的滴注速度一般要求不超過60 滴/min，對有緩慢滴注要求的要嚴(yán)格遵守，如腎康注射液滴注速度為20～30滴/min，注射用燈盞花素一般控制在15～30 滴/min，注射用紅花黃色素、銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液的滴速均不得高于30滴/min。中藥注射劑經(jīng)溶媒稀釋后，要求即配即用，不宜長時間存放，如發(fā)現(xiàn)渾濁不得使用。補(bǔ)益類中藥注射劑含有皂苷，搖動時產(chǎn)生泡沫是正?，F(xiàn)象，不影響使用。對長期使用的患者在每療程間要有一定的時間間隔，通常在使用一個療程后，停藥1～3 d 后方可進(jìn)行第二療程。

2.4 中藥注射劑的不合理分析

中藥注射劑臨床上出現(xiàn)的部分不良反應(yīng)是由于使用不當(dāng)造成的，而非產(chǎn)品本身問題，所以要求臨床嚴(yán)格按照說明書上的用法用量使用，同時注意藥物配伍。在臨床實踐中，醫(yī)師應(yīng)該將中醫(yī)的辨證施治與西醫(yī)的辨病治療有機(jī)地結(jié)合起來，合理選用中西藥物聯(lián)合治療，以取得比單一療法更高的療效［3］。本次共分析該院64 221例中藥注射劑的使用情況，涉及藥物品種共27 種，其中436例存在用藥不合理情況，不合理用藥率為0.68%。其中，配伍禁忌152例占34.86%，溶媒用量選擇不當(dāng)199例占45.64%，藥物用量不當(dāng)65例占14.91%，其他不合理20例占4.59%，見圖2。其他不合理原因主要是給藥途徑錯誤和醫(yī)囑重復(fù)，例數(shù)少且意義不大，故本文不做詳細(xì)分析。

2.4.1 配伍禁忌藥物配伍（Compatibility of Drugs）是藥劑制備或臨床用藥過程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起，包括一種藥物與溶媒的混合。在配伍時，產(chǎn)生的不利于應(yīng)用或治療的合用藥物之間的配伍變化稱為配伍禁忌。配伍禁忌分為物理性、化學(xué)性和藥理性3 類。如注射用丹參多酚酸鹽含二價鎂離子，和喹諾酮類藥物合用會產(chǎn)生沉淀［4］。注射用燈盞花素與氨基糖苷類、普魯卡因、頭孢拉定、呋塞米、氨茶堿、丹參川芎嗪存在配伍禁忌［2］。燈盞細(xì)辛注射液與喹諾酮類、西汀類、替汀類、腦蛋白水解物、維生素C 藥物存在配伍禁忌［4］。疏血通注射液與川芎嗪粉針劑、頭孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌［2］。舒血寧注射液與小牛血提取物制劑、鹽酸多巴胺、抗凝藥、呋塞米、莫西沙星、前列地爾、奧美拉唑鈉、碳酸氫鈉存在配伍禁忌［2］，禁止與抗生素聯(lián)合使用，尤其不能與青霉素類高敏類藥物合并使用［4］。腎康注射液用10%葡萄糖注射液稀釋時，臨床常配伍胰島素注射液，腎康注射液與胰島素合用會致神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)［7］。另外，需要注意的是注射用血栓通與三七類中藥針劑合用可致皮下出血［8］。生脈注射液、參麥注射液均不宜與中藥藜蘆或五靈脂同時使用［3］?？蛋⑸湟赫f明書標(biāo)明禁止和含有藜蘆的制劑配伍使用?；谥兴幾⑸鋭┏煞值膹?fù)雜性和制劑工藝的限制，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍，如需聯(lián)合用藥，在換藥時需先用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液（50 mL 以上）沖洗輸液管或更換新的輸液器，并應(yīng)保持一定的時間間隔，以免藥物相互作用產(chǎn)生不良反應(yīng)。按照藥品的配伍禁忌，統(tǒng)計本次存在配伍禁忌的醫(yī)囑見表1。

表1 配伍禁忌醫(yī)囑統(tǒng)計之一

除含藥輸液以外，中藥注射劑均需要稀釋后方可用于靜脈滴注。在配置中藥注射劑時，需要嚴(yán)格按照說明書使用溶媒，才能保證藥品穩(wěn)定性和安全性。作為藥物溶劑和稀釋劑應(yīng)用最廣泛的是0.9%氯化鈉注射液和葡萄糖注射液。氯化鈉注射液的pH 值為4.5～7.0，近中性。葡萄糖注射液的pH 值為3.2～6.5，偏酸性。葡萄糖氯化鈉注射液pH 值為3.5～5.5，偏酸性［2］。注射用燈盞花素說明書上明確指出，與pH 值低于4.2 的溶液使用時，可使藥物析出，故0.9%氯化鈉注射液是最合適的溶媒。燈盞細(xì)辛在酸性條件下，其雙酚類成分可能游離析出［9］，因此調(diào)配時應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射液作為稀釋劑，嚴(yán)禁與葡萄糖注射劑配伍。醒腦靜注射液用5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液調(diào)配的成品輸液，藥液濃度為2%和8%（V/V）時，23 ℃ 8 h 內(nèi)，其物理性狀、pH 及不溶性微粒無明顯變化；但在相同藥物濃度，10%葡萄糖注射液的稀釋液含25 μm 及以上不溶性微粒明顯增加，且不符合《中國藥典》的規(guī)定［4］。血塞通注射液與5%葡萄糖注射液混合4 h，與10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液混合1 h，均較穩(wěn)定，含量均為初始劑量的98%以上，但1 h 后在10%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液中含量下降較明顯［3］。注射用血塞通用葡萄糖氯化鈉注射液和復(fù)方氯化鈉注射液調(diào)配的成品輸液，不溶性微粒增加且不符合《中國藥典》的規(guī)定［10］。按照藥品說明書的溶媒選擇，統(tǒng)計本次溶媒選擇不當(dāng)?shù)尼t(yī)囑見表2。

表2 配伍禁忌醫(yī)囑統(tǒng)計之二（溶媒選擇不當(dāng)）

2.4.2溶媒用量選擇不當(dāng)在正確選擇溶媒的基礎(chǔ)上，選用合適的溶媒量才能保證藥物的有效性和穩(wěn)定性。當(dāng)選擇溶媒量過大，藥物濃度過低，達(dá)不到治療濃度下限，不但產(chǎn)生不了治療作用，而且還會增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)選擇溶媒量過小，藥物濃度過高，短時間注入大劑量藥物，會增大藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。按照藥品說明書的溶媒量選擇，統(tǒng)計本次溶媒用量不當(dāng)?shù)尼t(yī)囑，見表3。

表3 溶媒用量不當(dāng)醫(yī)囑統(tǒng)計

2.4.3 藥物用量不當(dāng)使用中藥注射劑時，需要按照說明書的用法用量給藥，在藥物有效治療濃度區(qū)間內(nèi)個體化給藥。當(dāng)?shù)陀谥委焺┝炕驖舛葧r，達(dá)不到治療作用；當(dāng)高于治療劑量或濃度時，易發(fā)生不良反應(yīng)。如何合理地選擇藥物的治療量，達(dá)到治療效果的同時又不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)當(dāng)成為我們關(guān)注的重點(diǎn)。按照藥品說明書的用法用量，統(tǒng)計本次用量不當(dāng)?shù)尼t(yī)囑，見表4。

表4 藥物用量不當(dāng)醫(yī)囑統(tǒng)計

3 結(jié)論

隨著國家大力推動中醫(yī)藥的發(fā)展，中藥注射劑的使用受到了越來越多的關(guān)注，同時也出現(xiàn)了很多新的問題，其在靜脈注射中的應(yīng)用，也是醫(yī)院PIVAS藥師的一個關(guān)注重點(diǎn)。本文通過對該院的64 221例中藥注射劑使用情況的分析，發(fā)現(xiàn)一些常見中藥注射劑的不合理用藥情況仍然存在，這需要我們藥師不斷更新藥品知識，認(rèn)真細(xì)致地審核處方，發(fā)現(xiàn)問題及時和臨床醫(yī)師溝通，確保臨床使用中藥注射劑的合理性和有效性，最終確保患者的用藥安全。