官蘭芳

【摘要】 目的 探討超聲監(jiān)測下清宮術及放置球囊壓迫止血在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）中的臨床效果。方法 40例CSP患者， 于超聲監(jiān)測下行清宮術及球囊壓迫止血治療， 觀察手術及術后情況。結(jié)果 40例患者中治愈35例， 術中出血量（75±5）ml;手術時間（12.3±6.3）min;血絨毛膜促性腺激素（HCG）下降至正常時間（37.2±13.8）d;其中9例月經(jīng)復潮后超聲提示峽部異?；芈暎?無血流信號， 9例中3例行宮腔鏡下病灶清除術， 另外6例3個月后復查恢復正常。失敗5例， 患者HCG下降不達標， 術后予甲氨蝶呤（MTX）治療， 3個月后均治愈。結(jié)論 對于CSP患者超聲監(jiān)測下行清宮術及球囊壓迫止血是一種簡便、安全、經(jīng)濟的治療方法， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;清宮術;留置宮腔球囊;效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.009

【Abstract】 Objective ? To discuss the clinical effect of of ultrasound guided curettage and balloon compression hemostasis in cesarean scar pregnancy （CSP）. Methods ? 40 cases of CSP were treated with curettage and balloon compression hemostasis under ultrasonic monitoring. The operation and postoperative conditions were observed. Results ? Among 40 patients， 35 cases were cured， with intraoperative blood loss as （75±5） ml?and operation time as （12.3±6.3） min; the blood chorionic gonadotropin （HCG） decreased to normal time was （37.2±13.8） d. Among them， 9 cases showed abnormal echo of the isthmus and no blood flow signal after menstrual re-fluid， of which 3 cases underwent hysteroscopic debridement， and the other 6 cases returned to normal after 3 months. 5 cases failed and hCG level was not up to standard. Methotrexate （MTX） was given after operation， and all patients were cured after 3 months. Conclusion ? For CSP patients， ultrasound guided curettage and balloon compression hemostasis is a simple， safe and economical treatment method， which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Cesarean scar pregnancy; Curettage; Intrauterine balloon indwelling; Effect

CSP是孕囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠， 是一種少見的特殊類型的異位妊娠。近年來， 隨著剖宮產(chǎn)率的增加， CSP的發(fā)生率一直呈上升趨勢， 如治療不當則會引起大量出血， 甚至子宮破裂， 危及患者生命。CSP的確切病因和發(fā)病機制尚不清楚， 最可能的解釋是子宮內(nèi)膜的基底層在手術中受損， 形成了連接子宮腔的竇道或裂縫， 受精卵通過竇道或裂隙進入切口的瘢痕， 并被植入肌肉層。Maymon等[1]對CSP患者的子宮切除標本進行病理檢查， 發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞被植入子宮下段肌層或被肌纖維包圍。目前， 國內(nèi)外學者一致認為CSP是一種非常罕見的特殊形式的宮外孕， 是一種特殊的肌性妊娠。Rotas等[2]研究了剖宮產(chǎn)指征與CSP的相關性， 指出髖部暴露與CSP的相關性為31.4%， 由于臀位剖宮產(chǎn)術多為擇期手術， 子宮下段形成較差， 影響瘢痕愈合。Vial等[3]提出CSP有兩種不同的形式：一種是妊娠囊向?qū)m腔生長， 有繼續(xù)妊娠的可能， 但子宮破裂、大出血等并發(fā)癥往往發(fā)生在妊娠中期和晚期;另一種是在瘢痕深處植入絨毛， 在懷孕早期會導致子宮出血甚至破裂， 這是非常危險的。本研究只討論這一類型。本研究回顧性分析超聲監(jiān)測下行清宮術及球囊壓迫止血治療的40例CSP患者的臨床資料， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2018年10月～2019年10月收治的40例CSP患者的臨床資料?；颊呷朐撼暀z查提示CSP病灶， 最大徑線≤6.0 cm;年齡最小22歲， 最大43歲， 平均年齡（30.89±4.68）歲;孕周7～10周， 平均孕周（8.5±1.1）周;既往有剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.21±0.40）次;妊娠次數(shù)（1.84±0.99）次;最后一次妊娠的間隔時間（1.78±1.0）年;剖宮產(chǎn)間隔時間（3.32±1.38）年;主要臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)36～49 d后陰道出血， 出血量一般小于月經(jīng)量， 其中30例伴有不同程度的間斷性腹痛;27例有惡心、嘔吐等早孕反應;24例患者直接入院;15例患者轉(zhuǎn)本院超聲檢查， 不能確診或考慮CSP的診斷轉(zhuǎn)診于本院;均為孕囊內(nèi)生型;相關檢查：HCG（17804.76±11713.55）U/L。排除嚴重心、肝、腎疾病， 凝血功能障礙患者。患者或其近親屬簽署知情同意書。

1. 2 治療方法 ①超聲監(jiān)測下清宮：術前常規(guī)備血， 開通雙靜脈通道、術前醫(yī)患溝通， 超聲儀器推入手術室， 術前患者膀胱脹尿， 常規(guī)消毒鋪巾， 暴露宮頸， 超聲顯像妊娠段圖像， 用小號卵圓鉗直接于妊娠位置鉗夾妊娠物， 大塊組織鉗取后立即用6～7號吸管超聲引導下吸取妊娠物， 妊娠物基本鉗取完畢后， 即停止清宮操作。②放置球囊：將24號雙腔氣囊尿管植入宮腔， 注入0.9%氯化鈉注射液， 超聲監(jiān)測下見原妊娠位置被球囊壓迫， 宮頸過于松弛需要宮頸鉗夾閉宮頸外口防止球囊脫出， 同時靜脈滴注縮宮素。氣囊尿管末端接引流袋。手術室觀察30 min， 陰道流血少及生命體征平穩(wěn)， 宮腔無積血送入病房觀察。③術后24 h取出球囊。

1. 3 觀察指標及療效判定標準 ? 觀察手術及術后情況。治愈：①臨床癥狀消失;②治療后3 d血HCG下降幅度≥50%或治療后7 d血HCG下降幅度≥70%或血HCG下降至正常范圍;③超聲檢查提示病灶明顯縮小或消失， 彩色多普勒（CDFI）顯示病灶區(qū)域血流信號消失。下列情況有任意一種即為治療失敗：①臨床癥狀加劇或反復發(fā)作;②血HCG升高或治療后3 d血HCG下降幅度<50%或治療后7 d血HCG下降幅度<70%;③超聲檢查提示病灶增大， 病灶區(qū)域血流信號較前豐富;④術中中轉(zhuǎn)開腹手術[4]。

2 結(jié)果

40例患者中治愈35例， 術中出血量（75±5）ml;手術時間（12.3±6.3）min;血HCG下降至正常時間（37.2±13.8）d;其中9例月經(jīng)復潮后超聲提示峽部異?；芈暎?無血流信號， 9例中3例行宮腔鏡下病灶清除術， 另外6例3個月后復查恢復正常。失敗5例， 患者HCG下降不達標， 術后給予甲氨蝶呤治療， 3個月后均治愈。

3 討論

CSP是指剖宮產(chǎn)術后子宮前壁植入孕囊下段切口瘢痕， 是子宮肌層少見的宮外孕。剖宮產(chǎn)瘢痕處的宮外孕是一種少見的宮外孕。近年來， 隨著剖宮產(chǎn)率的不斷提高， 宮外孕的發(fā)生率有明顯的上升趨勢。本病病因不明， 可能與剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、剖宮產(chǎn)術后切口愈合不良及瘢痕寬大有關[5]。瘢痕妊娠時， 絨毛組織通過剖宮產(chǎn)手術可能形成的一種微觀裂隙侵入子宮肌層， 著床在瘢痕處， 如其主要向?qū)m外發(fā)展， 易在孕早期發(fā)生子宮破裂出血， 如其向?qū)m腔方向生長， 有可能發(fā)育成活胎， 但有胎盤植入、子宮破裂及大出血的風險[6]。由于子宮剖宮產(chǎn)切口處肌層組織薄弱或被瘢痕組織取代， 收縮力差， 不能產(chǎn)生有效宮縮， 如果不能正確及時地診斷導致臨床盲目清宮或繼續(xù)妊娠， 有可能發(fā)生大出血或子宮破裂， 危及患者的生命安全。因此， 有剖宮產(chǎn)史的婦女再次懷孕后， 不管是否出現(xiàn)陰道流血， 都應引起超聲檢查醫(yī)生的高度重視， 仔細多切面掃查做出明確診斷， 進而使臨床醫(yī)生采取正確診療措施， 避免嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)， 改善預后。CSP臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后短暫不規(guī)則陰道流血， 常被誤診為難免流產(chǎn)或?qū)m外孕或子宮峽部妊娠及宮頸妊娠， 在刮宮術中容易出現(xiàn)大出血或術后流血不止， 嚴重時需開腹修復止血， 甚至切除子宮， 嚴重危害婦女身心健康[7]。

目前， CSP的發(fā)病機制尚未完全了解， 本研究認為可能與以下兩點有關：①剖宮產(chǎn)手術損傷了患者的蛻膜基底， 導致微小裂口的存在;②流產(chǎn)后， 患者的子宮內(nèi)膜和瘢痕可能會受到損害。如果孕卵的運行速度比較快， 但它不具備種植能力， 將繼續(xù)運行到瘢痕處并侵入肌肉層。常規(guī)藥物治療使用甲氨蝶呤， 缺點在于副反應多， 抑殺胚胎的時間長， 且容易造成子宮出血[8]。清宮術應用于CSP患者， 其根本目的在于終止妊娠， 防止發(fā)生嚴重并發(fā)癥， 但實際手術操作過程中容易發(fā)生大出血現(xiàn)象。常規(guī)紗布填塞、藥物治療等方法會因為外界因素、患者不同體質(zhì)的影響， 治療效果可能并不理想。

宮腔內(nèi)放置球囊進行壓迫止血優(yōu)勢明顯：①可與子宮保持最大限度的緊密貼合， 并進行均勻壓迫;②止血作用確切， 還能同時對出血量進行監(jiān)測;③可顯著降低宮腔感染發(fā)生率， 且取材不復雜， 操作難度小。文獻報道的治療方案一般是以預防出血、清除妊娠物、減少并發(fā)癥為目的， 各種方法都有其自身的優(yōu)勢， 但也存在不足。如肌內(nèi)、靜脈或妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤的保守治療， 簡單易操作， 但部分患者HCG下降正常所需時間甚至長達4個月， 并容易出現(xiàn)持續(xù)陰道流血。甲氨蝶呤預處理后或直接行經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道行妊娠病灶清除術， 治療徹底， 但治療住院時間延長， 費用增加， 存在麻醉風險， 且再次縫合切口仍然有切口愈合不良、竇道形成的可能。子宮動脈栓塞化療后行清宮術， 可顯著減少病灶血供， 達到迅速止血目的， 但介入治療后， 由于子宮充血水腫仍可能大出血、甚至還增加子宮穿孔的風險， 多數(shù)基層醫(yī)院缺乏介入設備， 難以普遍開展。本研究納入病例將超聲引導下手術及球囊壓迫止血結(jié)合在一起， 可降低手術過程中發(fā)生大出血率， 提高治療成功率， 與謝冰帆等[9]的研究結(jié)果一致。

超聲引導下清宮術避免了藥物保守治療盲目的等待， 同時大大降低了盲目手術帶來的膀胱損傷等嚴重并發(fā)癥。CSP手術不論采取何種手術方式， 醫(yī)患最擔心的就是術中、術后出血。本治療方案采用球囊壓迫止血為治療成功增加了更大的可能性， 本研究結(jié)果顯示， 40例患者中治愈35例， 其中出血量為（75±5）ml， 均<80 ml， 與李軒宇[10]研究結(jié)果一致。同時該治療方案因費用低， 患者痛苦小， 真正做到了微創(chuàng)， 患者無論從經(jīng)濟、身體還是精神上都愿意接受。CSP的治療方式多樣， 如何根據(jù)患者的超聲分型、陰道流血情況選擇個體化治療方法顯得尤為重要。既要防止過度治療， 浪費醫(yī)療資源， 又要防止大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果表明， 超聲分型、超聲監(jiān)測清宮、留置宮腔球囊壓迫止血可以安全應用于內(nèi)生型CSP， 該方法不受設備及人員的限制， 可在各級醫(yī)院開展。但對于外生型及肌層消失的包塊型建議避免選擇該方案。

參考文獻

[1] Maymon R， Svirsky R， Smorgick N， et al. Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy. J Ultrasound Med， 2011， 30（9）：1179-1184.

[2] Rotas MA， Haberman S， Levgur M. Cesarean Scar Ectopic Pregnancies. Obstetrics & Gynecology， 2006， 107（6）：1373-1381.

[3] Vial Y， Petignat P， Hohlfeld P . Pregnancy in a Cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol， 2000， 16（6）：592-593.

[4] 李奎， 顏國輝， 鄒煜. 子宮動脈栓塞與甲氨蝶呤治療不同MRI分型的剖宮產(chǎn)術后疤痕妊娠的療效評價. 中華介入放射學電子雜志， 2017， 5（3）：128-134.

[5] 雷敏宜. B型超聲引導下負壓吸引術在孕7周以內(nèi)的Ⅰ型剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的應用. 數(shù)理醫(yī)藥學雜志， 2018， 17（8）：185-186.

[6] 楊文蘭， 王金玲， 張運平. 甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡下清宮及球囊壓迫治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠78例臨床觀察. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志， 2014， 15（3）：206-208.

[7] 馬竹青， 陳望. 子宮動脈灌注栓塞術聯(lián)合清宮術治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕部位妊娠. 河南科技大學學報（醫(yī)學版）， 2018， 36（4）：60-62.

[8] 詹凌圣， 胡衛(wèi)紅. 陰式子宮疤痕妊娠病灶清除術治療剖宮產(chǎn)術后疤痕妊娠的療效觀察. 華夏醫(yī)學， 2019， 18（2）：363-364.

[9] 謝冰帆， 陳勇. 甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡下清宮術后球囊壓迫治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床觀察. 實用婦科內(nèi)分泌雜志（電子版）， 2018， 5（20）：67-68.

[10] 李軒宇. 宮腔鏡聯(lián)合清宮術治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效. 中國社區(qū)醫(yī)師， 2018， 34（18）：58， 60.

[收稿日期：2020-03-19]