盧天有 譚彬斯 李國寶

[摘要] 目的 分析新輔助放化療后行腹腔鏡下低位直腸癌保肛術(shù)的臨床效果。 方法 選取2016年1月～2019年12月60例低位直腸癌患者，采用隨機分組法，將研究對象劃分A組（n=30）和B組（n=30），兩組均實施新輔助放化療，A組行開腹手術(shù)，B組行腹腔鏡下保肛術(shù)，比較兩組手術(shù)指標、保肛率、并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間差異不顯著（P>0.05）;B組患者術(shù)中出血量少于A組;B組患者保肛率高于A組;B組患者切口感染、腸梗阻、尿潴留、吻合口痿等并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，兩組之間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 在低位直腸癌患者中實施新輔助放化療聯(lián)合腹腔鏡下保肛術(shù)，術(shù)中出血量少，保肛率高，很少出現(xiàn)并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 新輔助放化療;腹腔鏡;低位直腸癌;保肛術(shù);并發(fā)癥

[中圖分類號] R735.37 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）24-0049-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of laparoscopic anus-preserving surgery for low rectal cancer after neoadjuvant radiotherapy and chemotherapy. Methods 60 patients with low rectal cancer from January 2016 to December 2019 were selected as the subjects of research and divided into the group A（n=30） and the group B（n=30） through random grouping method. With neoadjuvant radiotherapy and chemotherapy being given to both groups， the group A underwent a laparotomy and the group B underwent laparoscopic anus-preserving surgery. The surgical indexes， the anus-preserving rate and the incidence rate of complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in operation time between the two groups（P>0.05）. The intraoperative blood loss of the patients in group B was less than that in group A. The anus-preserving rate of the patients in group B was higher than that in group A. The incidence rate of complications such as incision infection， intestinal obstruction， urinary retention and anastomotic fistula， etc. of the patients in group B was lower than that in group A， and the differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of neoadjuvant radiotherapy and chemotherapy combined with laparoscopic anus-preserving surgery to the patients with low rectal cancer has the advantages of less blood loss， higher anus-preserving rate and fewer complications.

[Key words] Neoadjuvant radiotherapy and chemotherapy; Laparoscopic; Low rectal cancer; Anus-preserving surgery; Complication

低位直腸癌指距離肛緣8 cm的直腸癌，包括超低位直腸癌，即距離肛緣5 cm以下的直腸癌[1]。該病屬于消化道惡性腫瘤，在臨床較常見，手術(shù)過程復雜，預后差[2]。當前臨床上以直腸癌腫瘤根治術(shù)為主，但其不能徹底根除腫瘤病灶，保肛率低，嚴重危害患者身心健康。隨著新輔助放化療腹腔鏡的普及，低位直腸癌患者得到了有效治療，切口小，并發(fā)癥少，保肛率高[3]。本研究選取本院60例患者，探討新輔助放化療聯(lián)合腹腔鏡下行低位直腸癌保肛術(shù)臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次實驗時間2016年1月～2019年12月，實驗對象即到本院治療的60例低位直腸癌患者。通過隨機分組方式，把實驗對象劃分A組和B組，每組30例。A組中男16例，女14例;年齡36～73歲，平均（54.52±3.26）歲。B組中男15例，女15例;年齡35～72歲，平均（53.51±3.19）歲。兩組一般資料（性別、年齡）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①經(jīng)術(shù)前病理活檢確診低位直腸癌者;②病灶距肛緣不超過6 cm者;③影像學檢查提示直腸癌分期T3或T4者;④病灶無遠處轉(zhuǎn)移情況者;⑤患者及家屬自愿參與配合本次實驗。排除標準：①曾接受放化療及直腸癌手術(shù)者;②合并語言、精神障礙者;③手術(shù)不耐受者。

1.2 方法

兩組患者均于術(shù)前實施新輔助放化療，選用5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣實施化療，將亞葉酸鈣用量控制在每天200 mg/m2，連續(xù)治療3 d，繼而靜脈滴注5-氟尿嘧啶，以750 mg/m2為宜，共計治療5 d。進行三維適形放射治療，將淋巴結(jié)引流區(qū)域、瘤床作為重點放療部位，把單次放療劑量控制在400 cGy，分別于恥骨上區(qū)、尾骶區(qū)照射7 d，共計28 Gy。術(shù)后1個月，追加放療15 d，單天200 cGy，共計30 Gy。A組采用開腹手術(shù)治療，嚴格按照標準直腸癌術(shù)式操作，實施全身麻醉，銳性分離直腸骶骨筋膜臟層和壁層之間無血管間隙。手術(shù)期間，對直腸系膜損傷、腫瘤細胞擴散問題加以規(guī)避，保留盆骨神經(jīng)，充分游離直腸下段，于腫瘤下緣2 cm和腫瘤上緣13 cm部位把腸管切斷。該過程中，剔除淋巴結(jié)、脂肪組織，進行結(jié)-直腸低位吻合，重建消化道。B組行腹腔鏡下保肛術(shù)治療，插入Trocar對患者腹腔進行探查，確定左輸尿管位置，發(fā)揮超聲刀作用，將血管切斷，游離出直腸下段、直腸前壁。該過程中，對陰道、前列腺實施保護，避免其受到損傷，在腫瘤下緣2 cm和腫瘤上緣13 cm位置切斷腸管，在結(jié)腸內(nèi)放置吻合器，粗細與腸管相同，建立氣腹，借助腹腔鏡吻合結(jié)—直腸低位。

1.3 觀察指標

①手術(shù)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量。②保肛率：記錄兩組保肛例數(shù)，用百分數(shù)表示。③并發(fā)癥：切口感染、腸梗阻、尿潴留、吻合口痿。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

篩選實驗數(shù)據(jù)填寫至Excel表格，用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行處理。手術(shù)指標屬于計量資料，以（x±s）表示，采用t檢驗;保肛率、并發(fā)癥發(fā)生率均為計數(shù)資料，用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

兩組患者手術(shù)時間差異不顯著（P>0.05）;B組患者術(shù)中出血量顯著比A組少，兩組之間對比差異明顯（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組保肛率比較

B組患者保肛率顯著比A組高，兩組之間比較有明顯差異（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組切口感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率顯著比A組低，比較組間數(shù)據(jù)有明顯差別（P<0.05）。見表3。

3 討論

在我國大腸癌患者中，直腸癌占比高達74%，嚴重危害患者健康[4]。以往低位直腸癌治療中，經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治切除術(shù)應(yīng)用普遍，但該術(shù)式存在缺陷，諸如局部復發(fā)率高，遠處轉(zhuǎn)移風險大等[5]。實驗證實[6]，即使擴大經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治切除術(shù)范圍，患者5年內(nèi)生存率依然比較低，僅占一半左右。此外該術(shù)式會遺留腹部創(chuàng)口，嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。隨著直腸全系膜切除術(shù)的應(yīng)用，低位直腸癌患者5年生存率能夠達到80%，局部復發(fā)率也顯著降低，且保肛效果好，患者的盆腔神經(jīng)生理功能得到有效保護。依托低位前切除術(shù)，使一些低位直腸癌患者實現(xiàn)保肛[7]，但療效受手術(shù)方式影響。

保肛術(shù)指將患者的肛門結(jié)構(gòu)保留，具體而言，使肛管皮膚、肛管直腸環(huán)等保持完整，確?；颊叩母杏X反射、括約神經(jīng)健全[8]。研究指出[9]，于術(shù)前實施新輔助放化療，能夠?qū)πg(shù)后局部復發(fā)問題進行抑制，以免惡性腫瘤進一步擴大。究其原因，新輔助放化療會對腫瘤血液循環(huán)造成破壞，腫瘤病灶體積較以往明顯縮小，根除率高。對于不能夠根治的患者來說，通過放化療，還能夠增加手術(shù)機會，改善預后。

在直腸惡性腫瘤臨床治療中，腹腔鏡技術(shù)普及度非常高，其不僅能夠徹底根除腫瘤，還能夠確保手術(shù)過程安全[10]。但有關(guān)腹腔鏡技術(shù)在低位直腸癌治療中應(yīng)用的相關(guān)研究并不是很多，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡術(shù)切口小，不會對患者造成太大創(chuàng)傷，患者的術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)時間較傳統(tǒng)開腹術(shù)長。究其原因，腹腔鏡下低位直腸癌保肛術(shù)技術(shù)要求高，實施難度大，后續(xù)需進一步加大研究學習力度，縮短手術(shù)時間，使手術(shù)效率提高。腹腔鏡下低位直腸癌保肛術(shù)的優(yōu)勢在于即使是狹小的小骨盆，腹腔鏡也能夠抵達，局部視野清晰，便于低位直腸段分離，還能夠保護盆腔神經(jīng)。手術(shù)過程中，發(fā)揮腹腔鏡作用，能夠準確判斷臟壁間隙，入路更加準確，便于將直腸系膜完整切除，達到良好的根除效果[11-12]。在腹腔鏡下開展手術(shù)操作，能夠避免過度擠壓腫瘤，很大程度上減少了癌細胞轉(zhuǎn)移問題[13]。結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間未見顯著差異（P>0.05）;B組患者術(shù)中出血量明顯比A組少;B組患者保肛成功率高達66.67%，顯著高于A組的36.67%;B組患者切口感染、吻合口痿等并發(fā)癥發(fā)生率僅6.67%，顯著少于A組的30.00%，兩組之間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學價值（P<0.05），提示在低位直腸癌患者中應(yīng)用新輔助放化療+腹腔鏡下保肛術(shù)，臨床效果顯著，不僅能夠減少術(shù)中出血量，還能夠提高保肛率，規(guī)避各類并發(fā)癥。張慶彤等[12]研究中，選取282例低位直腸癌患者，隨機劃分A、B兩組，分別實施新輔助放化療聯(lián)合腹腔鏡直腸癌手術(shù)和腹腔鏡下直腸癌手術(shù)，結(jié)果提示，兩組患者手術(shù)時間差異不顯著（P>0.05）;B組患者術(shù)中出血量明顯少于A組;B組患者保肛率高于A組，組間數(shù)據(jù)比較差別明顯（P<0.05）。曾有研究[14]選取244例低位直腸癌患者，隨機劃分A組和B組，兩組均給予新輔助放化療，A組在該基礎(chǔ)上實施開腹手術(shù)，B組應(yīng)用腹腔鏡下保肛術(shù)[15]，結(jié)果指出，B組患者保肛率為58.20%，顯著比A組的34.43%高，兩組之間實驗數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），上述研究中的實驗結(jié)果均與本次研究結(jié)論具有一致性，再次論證了本研究的科學性和可行性。

綜上所述，依據(jù)低位直腸癌患者臨床癥狀特點，在新輔助放化療基礎(chǔ)上，實施腹腔鏡下保肛術(shù)，術(shù)中出血量少保肛率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。說明該治療方式有效性強，值得臨床推廣應(yīng)用。受限于樣本數(shù)量，以至于實驗結(jié)果普遍性有所缺失，未來一段時間，將搜集整理更多臨床病例信息，擴充樣本量，再次開展同類研究，得出更加科學準確的研究結(jié)論，為同類手術(shù)開展提供臨床借鑒和理論支持，使患者都能夠保肛成功。

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（收稿日期：2020-05-28）