易蓮媛

一九五三年五月，偏遠(yuǎn)閉塞的江西余江鄉(xiāng)下來(lái)了一批專注“污穢之事”的怪異陌生人。他們據(jù)說(shuō)是來(lái)解決困擾當(dāng)?shù)匾丫玫摹按蠖亲硬　?，但卻總是在逐戶征集糞便樣本，提各種讓人羞于回答的問(wèn)題，打聽如廁和處理排泄物的方式，還用科學(xué)儀器仔細(xì)觀察這些本不應(yīng)見人的東西。為避免尷尬，也為了不給農(nóng)忙增加負(fù)擔(dān)，群眾甚至干部紛紛借口“沒(méi)空”避開了。的確，這里沒(méi)有固定廁所，農(nóng)民們白天下田勞動(dòng)，就地解決，隨身攜帶樣本盒相當(dāng)不便;晚上全家人共用一個(gè)馬桶，也很難為每個(gè)成員分別取樣。而且，習(xí)俗上都是由家里地位最低的兒媳承擔(dān)清潔馬桶的工作，對(duì)這些年輕婦女來(lái)說(shuō)，無(wú)論是單獨(dú)處理異性長(zhǎng)輩的排泄物，還是把自己的樣本拿給外來(lái)同齡人檢查，都足夠難堪。更為重要的是，大家并不明白治病與糞便之問(wèn)有什么聯(lián)系。因此，即使后來(lái)承受了上級(jí)壓力，群眾也不愿嚴(yán)格按要求取樣，很多人或者直接交出空的樣本盒，或者用小孩子的樣本冒充，甚至以泥土、牲畜糞便等其他臟東西偽造。他們抱怨道：“這不是來(lái)看病的，是來(lái)查我們生活水平的”，“我沒(méi)東西吃怎么拉得出來(lái)”。

以上場(chǎng)景，被記錄在高敏（Miriam Gross）的著作《送瘟神：毛主席的消滅寄生蟲運(yùn)動(dòng)》（Farewell to the God of Plague：Chairman Maos Campaign to Deworm China，2016）中，描述的是二十世紀(jì)五十年代一項(xiàng)大型傳染病防治運(yùn)動(dòng)正式開始前的調(diào)研所遭遇的挫折。而隨后展開的，是新中國(guó)歷史上規(guī)模最大的群眾衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)之一，“血吸蟲病防治運(yùn)動(dòng)”。

高敏的研究直接以血防運(yùn)動(dòng)為對(duì)象，以此前研究很少關(guān)注的地方檔案為基礎(chǔ)，聚焦上海市區(qū)、上海郊區(qū)青浦（一九五八年前為江蘇青浦縣）及江西余江三地。隨著研究的深入，她發(fā)現(xiàn)相對(duì)這一運(yùn)動(dòng)在其后二三十年所經(jīng)歷的技術(shù)、資金、人力和組織挑戰(zhàn)，前文提及的群眾對(duì)早期摸排工作的不配合僅僅是一系列問(wèn)題的開始。不過(guò)，也正是從這些困境及對(duì)它們的克服出發(fā)，高敏在“二戰(zhàn)”后亞非拉地區(qū)抗擊寄生蟲病歷史的比較視野下，就“血防”工作的具體進(jìn)程、各項(xiàng)措施的有效性和最終成功的決定性因素都提出了與通行觀點(diǎn)不同的見解，并由此出發(fā)重估集體化時(shí)期中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而探討在有限的技術(shù)與資本條件下如何協(xié)調(diào)公共衛(wèi)生體系中專業(yè)化人才、知識(shí)與基層社會(huì)的因地制宜、自力更生之間的關(guān)系。

受一九五八年《七律二首·送瘟神》的影響，遠(yuǎn)離疫區(qū)的人會(huì)以為血吸蟲病在五十年代末已基本消滅。事實(shí)上，當(dāng)時(shí)只有試點(diǎn)之一的江西余江縣控制住了這種疾病，全國(guó)層面的勝利直到八十年代初才最終到來(lái)。成功的關(guān)鍵，以往一般被歸納為“預(yù)防為主”方針指導(dǎo)下的大規(guī)模群眾衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)與農(nóng)村合作醫(yī)療制度。而在研究了大量的地方檔案，特別是合作社、生產(chǎn)隊(duì)等基層工作報(bào)告與備忘錄后，高敏指出，在實(shí)現(xiàn)“血防”目標(biāo)中起到?jīng)Q定性作用的并非預(yù)防，而是對(duì)已有感染者的治療。一開始的各項(xiàng)預(yù)防措施并沒(méi)有達(dá)到理想效果，甚至其中某些不夠科學(xué)的做法還導(dǎo)致了六十年代初血吸蟲病在部分已經(jīng)得到控制的地區(qū)卷土重來(lái)。至于另一個(gè)關(guān)鍵要素農(nóng)村合作醫(yī)療，高敏比以往的研究更強(qiáng)調(diào)其基礎(chǔ)性、根本性作用，但她對(duì)這一制度核心的理解并不同于主流框架。據(jù)世界衛(wèi)生組織與聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)一九七八年在《阿拉木圖宣言》中的說(shuō)明，中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種初級(jí)衛(wèi)生保健體系，經(jīng)驗(yàn)是以大眾健康教育推動(dòng)廣泛的公共參與和地方創(chuàng)新，培養(yǎng)非專業(yè)化的“赤腳醫(yī)生”提供廉價(jià)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，集中力量于低技術(shù)含量的預(yù)防活動(dòng)而不是昂貴的治療。但高敏認(rèn)為，農(nóng)村合作醫(yī)療在“血防”上的成功，一方面是因?yàn)檎某掷m(xù)投入，特別是六十年代中后期開始患者不再需要承擔(dān)治療費(fèi)用，另一方面則是因?yàn)閷I(yè)人才與技術(shù)知識(shí)長(zhǎng)時(shí)段內(nèi)從城市向農(nóng)村的擴(kuò)散，尤其是五十年代中后期以來(lái)下放農(nóng)村的專業(yè)醫(yī)護(hù)、技術(shù)專家廣泛參與到基層病患的治療與赤腳醫(yī)生的培養(yǎng)中來(lái)。換句話說(shuō)，專業(yè)技術(shù)、人才在政府主導(dǎo)下的再分配和財(cái)政上的傾斜，而非向現(xiàn)狀妥協(xié)的低技術(shù)策略本身，才是農(nóng)村合作醫(yī)療的核心與“血防”成功的關(guān)鍵。

“血防”工作早期的困境在很大程度上歸因于這一疾病感染原理和病程的復(fù)雜性。除了感染初期因免疫系統(tǒng)的劇烈反應(yīng)有急性癥狀外，成年人在發(fā)展到終末期之前的十幾年里，與其他人相比只是有些虛弱，還可以從事日常生產(chǎn)勞動(dòng)。高敏發(fā)現(xiàn)，很多基層檔案都揭示了這樣一個(gè)事實(shí)：由于整體醫(yī)療衛(wèi)生水平低，多種傳染病泛濫，營(yíng)養(yǎng)不良普遍，預(yù)期壽命也不到四十歲，所以在新中國(guó)成立初期農(nóng)村社會(huì)的健康觀念中，大部分血吸蟲病患的身體狀況和生存年限都是“正常”的、可接受的。更何況對(duì)當(dāng)時(shí)的廣大農(nóng)村群眾甚至基層干部來(lái)說(shuō)，還有很多看起來(lái)更緊迫的問(wèn)題，比如貧困、饑餓和肺結(jié)核等其他疾病。因此，他們開始并不理解為什么要投入大量人力、物力到看起來(lái)沒(méi)有即時(shí)性收益的血吸蟲病防治中去。類似的情況也發(fā)生在“二戰(zhàn)”后由世衛(wèi)組織和洛克菲勒基金會(huì)在撒哈拉以南非洲主導(dǎo)的消滅瘧疾運(yùn)動(dòng)中。當(dāng)?shù)鼐用裢瑯雍茈y接受為什么在一系列生存威脅當(dāng)中，去處理對(duì)成年人并沒(méi)有嚴(yán)重危害的瘧疾，而不解決更為緊迫的吃飯問(wèn)題。

“血防”工作早期為切斷蟲卵傳播需要改造農(nóng)村衛(wèi)生習(xí)慣、建立新型糞便管理制度。正是因?yàn)閷?duì)血吸蟲病及其嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)存在偏差，又不了解感染原理，越是貧困落后地區(qū)的干部群眾越覺(jué)得這一系列措施提高了生活成本，增加了勞動(dòng)量，于是在日常工作中消極應(yīng)對(duì)。一個(gè)典型的例子是化糞池的應(yīng)用。為避免含有蟲卵的糞肥污染耕地，從一九五六年開始，血吸蟲病疫區(qū)普遍興建化糞池，期望通過(guò)厭氧發(fā)酵殺死蟲卵。這種方式造價(jià)低，后續(xù)使用也不需要什么技術(shù)，輻射范圍還很廣，又有利于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，實(shí)在是因地制宜的好策略。但問(wèn)題在于，那些住得離化糞池很遠(yuǎn)的群眾并不愿意浪費(fèi)時(shí)間精力過(guò)來(lái)倒馬桶。更為重要的是，使用糞肥的時(shí)候，人們?yōu)榱斯?jié)省勞力，總是直接挖走最上面還沒(méi)有來(lái)得及完全發(fā)酵、依然存在活蟲卵的那層，而已經(jīng)無(wú)害化的部分卻一直留在底部。再加上化糞池的充分反應(yīng)對(duì)內(nèi)容物濃度有特定要求，群眾為了方便卻往往將洗馬桶的水一并倒入，使得發(fā)酵過(guò)程并不完全，很難徹底消滅蟲卵。高敏通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，這種情況與蓋茨基金會(huì)和世衛(wèi)組織用蚊帳降低非洲瘧疾感染率時(shí)的遭遇非常相似。雖然蚊帳廉價(jià)易得，操作也不需要任何技術(shù)，但它并不適應(yīng)當(dāng)?shù)鼐用竦纳罘绞健Ｒ驗(yàn)榀懠哺腥炯咎鞖庋谉?，大部分人?xí)慣睡在有風(fēng)的室外，而不是悶熱的屋內(nèi)蚊帳中。而且惡性瘧疾的主要病媒按蚊在傍晚出沒(méi)，人類還在外活動(dòng)，用不上蚊帳。

因?yàn)楦脑煨l(wèi)生習(xí)慣和糞便管理方式的效果并不明顯，在日本血吸蟲病專家小宮義孝的建議下，預(yù)防工作的重點(diǎn)很快轉(zhuǎn)移到消滅血吸蟲中間宿主釘螺上來(lái)。當(dāng)時(shí)日本國(guó)內(nèi)主要采用物理方法滅螺，具體措施包括填埋窒息、排干濕地沼澤破壞釘螺生存環(huán)境、修建堤壩防止富含釘螺的洪水漫延，以及河道水渠的混凝土化讓釘螺無(wú)法鉆入淤泥躲避嚴(yán)寒酷暑。正在進(jìn)行農(nóng)業(yè)集體化的中國(guó)，選擇了對(duì)資金和技術(shù)要求不高，但需要大規(guī)模勞動(dòng)協(xié)作的填埋法。資金相對(duì)寬裕的地區(qū)，也會(huì)使用滅螺藥，但主流仍舊是人力替代。五十年代末“血防”的第一個(gè)運(yùn)動(dòng)高潮中，很多地區(qū)都發(fā)展出了各自的低技術(shù)策略，比如用筷子手工除螺、開水燙和火燒等。然而，通過(guò)滅螺切斷感染源的主要問(wèn)題在于釘螺的繁殖速度與種群密度高度正相關(guān)。80%的個(gè)體被殺死后，種群規(guī)模在十個(gè)月內(nèi)就會(huì)恢復(fù)，即使只剩下了5%，二十個(gè)月后釘螺的數(shù)量又和原來(lái)一樣多。所以，消滅釘螺應(yīng)該根據(jù)其繁殖規(guī)律制訂科學(xué)的計(jì)劃，多次、重復(fù)進(jìn)行，而不能僅靠畢功于一役的運(yùn)動(dòng)式滅螺。但五十年代的“血防”，因?yàn)橘Y金、技術(shù)和人力的限制，往往采用的是后者。到六十年代初運(yùn)動(dòng)高潮退卻之后，釘螺又大量繁衍起來(lái)。

消滅釘螺的工作可以勞動(dòng)替代，對(duì)血吸蟲病患者的治療卻很難繞過(guò)資金與技術(shù)障礙。書中的數(shù)據(jù)揭示，即使到六十年代中期，江西余江地區(qū)農(nóng)民的人均年收入也只有六十三元，但五十年代中期，治療血吸蟲病就至少需要十六元，其中財(cái)政只能承擔(dān)五元的藥費(fèi)，剩下的治療費(fèi)、住院費(fèi)需要自付。這只是治療早期輕癥患者的花費(fèi)，晚期重癥患者還要更多。而且，“血防”初期通用的治療方式是靜脈注射酒石酸銻鉀，有心臟、肝腎毒性，治療周期也比較長(zhǎng)，需要家人的全程陪護(hù)。大部分晚期重癥患者的身體條件很難扛住這種副作用。治愈率也只有60%，還有4%的患者會(huì)死亡。因此，早期輕癥患者因舊的觀念，通常認(rèn)為自己沒(méi)有問(wèn)題，不愿意接受看起來(lái)危險(xiǎn)又昂貴、耗時(shí)的治療。

盡管“血防”工作面臨如此之多的困境，但為什么到了一九八一年，中國(guó)血吸蟲感染者的數(shù)量下降到了七十萬(wàn)，血吸蟲病作為一種感染性疾病得到基本控制，不再對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成嚴(yán)重威脅？一方面是因?yàn)榱甏泻笃陂_始，農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步成型，患者個(gè)體不再需要承擔(dān)任何治療費(fèi)用，就醫(yī)意愿大大增加。另一方面，治療技術(shù)本身也有了根本性的提高。新發(fā)明的口服藥物呋喃丙胺副作用低，使用簡(jiǎn)單，不再要求住院治療，對(duì)患者生產(chǎn)生活的影響大大降低。而高敏強(qiáng)調(diào)，更為關(guān)鍵的是，六十年代中后期，大量專業(yè)醫(yī)護(hù)人員下放到農(nóng)村，在短暫地從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)之后，又重新為生產(chǎn)隊(duì)或公社提供醫(yī)療服務(wù)。而且，他們從“上山下鄉(xiāng)”的知識(shí)青年和“返鄉(xiāng)青年”中培養(yǎng)起了一批具有基本醫(yī)學(xué)技能的“赤腳醫(yī)生”。在此基礎(chǔ)之上，以公社為單位、以集體經(jīng)濟(jì)為依托的農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立起來(lái)了。這一制度不僅在有限的資金和技術(shù)條件下提供基本的醫(yī)療服務(wù)，而且將醫(yī)療行為帶入到農(nóng)村社會(huì)日常生活，降低了患者就醫(yī)的心理與物理障礙。它與“血防”工作中的各項(xiàng)預(yù)防措施一樣，都是在資本與技術(shù)不足的情況下所采取的因地制宜的人力替代方案。也正是這套方案，保證了“血防”治療工作的成功。隨著越來(lái)越多的患者得到治療，使得環(huán)境中傳染源密度逐漸下降，新增感染風(fēng)險(xiǎn)也得到控制。而專業(yè)技術(shù)人才與知識(shí)青年的搭配，也提高了消滅釘螺運(yùn)動(dòng)的科學(xué)性，保證了預(yù)防工作的質(zhì)量。

盡管作者在全書中用了相當(dāng)?shù)钠鶃?lái)描述“血防”工作的各種挫折和預(yù)防措施的不成功，但其用意并不在否認(rèn)這一運(yùn)動(dòng)，而是要在世界史的視野下重估新中國(guó)群眾性公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的價(jià)值。一九五五年，在洛克菲勒基金會(huì)的推動(dòng)下，世界衛(wèi)生組織在撒哈拉以南非洲開展了消滅瘧疾的項(xiàng)目。一九九八年，這一項(xiàng)目再次啟動(dòng)，二00七年又受到蓋茨基金會(huì)的資助重新上路。然而，瘧疾至今仍然在該地區(qū)肆虐，與中國(guó)“血防”運(yùn)動(dòng)的成功形成鮮明對(duì)比。有趣的是，盡管這兩個(gè)公共衛(wèi)生行動(dòng)有著截然不同的意識(shí)形態(tài)內(nèi)核——消滅瘧疾是美國(guó)“二戰(zhàn)”后在“發(fā)展主義”規(guī)劃下為防止共產(chǎn)主義革命在亞非拉蔓延而實(shí)施的系列計(jì)劃的一部分，但在形式與手段上卻有著諸多相似之處。首先，二者都是想通過(guò)一個(gè)引領(lǐng)性的行為來(lái)改變整體的社會(huì)一精神狀況，即以公共衛(wèi)生為手段，治愈農(nóng)村社會(huì)精神和肉體上的疾病、解決結(jié)構(gòu)性的不平等問(wèn)題，最終實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化發(fā)展。其次，它們?cè)谛麄髦卸紝⒆陨碓O(shè)定為能提供技術(shù)手段的“解放者”和“外來(lái)專家”，可以指導(dǎo)農(nóng)村或者發(fā)展中國(guó)家獲得成功。此外，在具體的策略上，二者都追求用簡(jiǎn)單的方式來(lái)切斷傳染源，中國(guó)是消滅釘螺，美國(guó)最初則想用DDT（雙對(duì)氯苯基三氯乙烷）殺死所有的病媒按蚊。而且它們都想在短時(shí)間解決問(wèn)題，特別是美國(guó)在意識(shí)到按蚊會(huì)對(duì)DDT產(chǎn)生抗藥性時(shí)，甚至將時(shí)間表縮短到四至六年。這種希望速戰(zhàn)速?zèng)Q、一勞永逸的方法，忽視了當(dāng)?shù)刎毟F、人民缺少教育、地方干部（管理人員）沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)以及疾病復(fù)雜的生態(tài)環(huán)境。最后，二者都有很強(qiáng)的政治性，對(duì)具體做法持有不同意見的專家很容易因?yàn)橐庾R(shí)形態(tài)，而非技術(shù)的原因被排除在外。

兩個(gè)在意識(shí)形態(tài)上有著巨大差異的公共衛(wèi)生行動(dòng)有著如此之多的相似點(diǎn)，特別是中國(guó)二十世紀(jì)“血防”前期的失敗都可以在美國(guó)主導(dǎo)的消滅瘧疾項(xiàng)目上找到影子。這說(shuō)明“血防”中的挫折并非出自意識(shí)形態(tài)方面的原因，而是自上而下、精英主義的現(xiàn)代化衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)在遭遇地方性問(wèn)題時(shí)的必然結(jié)果。

實(shí)際上，在高敏看來(lái)，“血防”后期的成功，恰恰是因?yàn)槠湔蝺?nèi)核，即中國(guó)政府長(zhǎng)期的堅(jiān)持和集體化時(shí)代建立起來(lái)的因地制宜、自下而上的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)體系——農(nóng)村合作醫(yī)療制度。雖然五十年代的中國(guó)農(nóng)民不能理解血吸蟲病的傳播原理，但是他們正在學(xué)校讀書的孩子可以接受。到這些孩子成長(zhǎng)為“知識(shí)青年”時(shí)，他們?cè)凇跋路拧睂＜业闹笇?dǎo)和集體經(jīng)濟(jì)的支持下，為“血防”提供了基本的醫(yī)療服務(wù)。而有了一定工業(yè)基礎(chǔ)的中國(guó)，也可以為血吸蟲防治提供必要的藥物。如作者所展示的，即使是在二十世紀(jì)五十年代，政府和地方干部也都明白治療藥物的重要性，但當(dāng)時(shí)的財(cái)政無(wú)法負(fù)擔(dān)如此大規(guī)模的支出，只能用人力替代的方法來(lái)“預(yù)防”。經(jīng)歷了十余年的工業(yè)積累之后，政府才可以為治療工作提供全額撥款。這是一個(gè)自力更生、長(zhǎng)期積累的過(guò)程。即使是一開始收效不高的填埋釘螺運(yùn)動(dòng)，也在六十年代中后期政治運(yùn)動(dòng)的支持下，頻繁、多次、重復(fù)地進(jìn)行，克服了缺少科學(xué)調(diào)查和記錄的弱點(diǎn)而最終取得成功。用作者的原話說(shuō)，即“因?qū)DT的抵抗以及消滅瘧疾運(yùn)動(dòng)所造成的其他一系列負(fù)面后果，全球化的運(yùn)動(dòng)放棄了撒哈拉以南非洲這個(gè)瘧疾肆虐的地方，等待新的技術(shù)出現(xiàn);相反，中國(guó)政府在十幾年的失敗中堅(jiān)持下來(lái)，甚至更堅(jiān)定地要去克服這個(gè)挑戰(zhàn)。后來(lái)，農(nóng)村合作醫(yī)療模式整合了復(fù)雜的政府資源，帶動(dòng)了地方的積極性，成功地彌補(bǔ)了精英主義運(yùn)動(dòng)從上至下的缺點(diǎn)”。

回望這段歷史，“血防”工作所形成的政府長(zhǎng)期、持續(xù)的投入，以及在其主導(dǎo)下將專業(yè)精英與大眾動(dòng)員結(jié)合起來(lái)的人才、技術(shù)與資本的再分配，也成為新中國(guó)后續(xù)處理公共衛(wèi)生問(wèn)題的制度化選擇?！邦A(yù)防為主”本身并非歷史經(jīng)驗(yàn)的全部，更加重要的是能將科學(xué)的預(yù)防與治療策略落實(shí)到基層社會(huì)的制度安排和資源分配方式，特別是推動(dòng)當(dāng)時(shí)相對(duì)先進(jìn)的技術(shù)向落后地區(qū)普及、相對(duì)專業(yè)的人才向基層社會(huì)流動(dòng)的做法。即使今天中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與技術(shù)條件已遠(yuǎn)勝往昔，但“不平衡不充分發(fā)展”的問(wèn)題依然迫在眉睫。這次疫情中全國(guó)醫(yī)務(wù)工作者逆行疫區(qū)、深入基層，可見二十世紀(jì)的中國(guó)經(jīng)驗(yàn)從未遠(yuǎn)離我們。

（Miriam Gross.Farewell to the God of Plague：Chairman Maos Campaign to Deworm China，University of California Press，2016）

蘇聯(lián)的外賓商店——為了工業(yè)化所需的黃金

葉列娜·亞歷山德羅夫娜·奧索金娜著 施海杰譯 定價(jià)：98.00元

第一個(gè)五年計(jì)劃期間正值世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)，蘇聯(lián)政府突破僵硬的意識(shí)形態(tài)開辦“外賓商店”，低價(jià)收納民間金銀等各種貴重物品，在國(guó)際市場(chǎng)上出售逐利，為國(guó)家的大規(guī)模工業(yè)化籌集巨量資金，客觀上也幫助無(wú)數(shù)人捱過(guò)了致命的大饑荒。本書通過(guò)詳盡的研究，以獨(dú)特的經(jīng)濟(jì)一社會(huì)視角和平靜的敘述展現(xiàn)了驚心動(dòng)魄的歷史，打開了了解蘇聯(lián)時(shí)代的新窗口。

生活·讀書·新知三聯(lián)書店 新刊