[摘要] 目的 對(duì)肝硬化合并肝膽結(jié)石手術(shù)治療方法和治療療效進(jìn)行觀察分析。 方法 方便選取了2014年6月—2019年5月在該院住院治療的40例肝硬化合并肝膽結(jié)石患者為研究對(duì)象，以奇偶數(shù)的分組方式將患者分為實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)組，每組20例。常規(guī)組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)方案，實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)方案，對(duì)兩組患者的手術(shù)效果進(jìn)行分析。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)（52.10±11.63）min、術(shù)中出血量（87.45±11.52）mL以及住院時(shí)間（5.85±2.03）d均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.118、6.006、12.061，P<0.05）;手術(shù)后實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組TBIL、AST、ALT、PT水平明顯高于手術(shù)前，且實(shí)驗(yàn)組波動(dòng)差值明顯小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.517、15.164、3.780、18.000，P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生概率5.00%較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.329，P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)在肝硬化合并肝膽結(jié)石臨床治療中表現(xiàn)良好，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化;肝膽結(jié)石;手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）08（a）-0061-03

Analysis of Surgical Treatment and Curative Effect of Liver Cirrhosis with Hepatobiliary Calculi

YE Zhu-ping

Shouning County Hospital Surgery， Ningde， Fujian Province， 355500 China

[Abstract] Objective The surgical treatment and therapeutic effect of cirrhosis with hepatolithiasis were observed and analyzed. Methods Forty patients with cirrhosis and hepatolithiasis who were hospitalized in our hospital from June 2014 to May 2019 were conveniently selected as subjects. Patients were divided into experimental group and routine group by grouping of odd and even numbers， with 20 cases in each group. The conventional group used the traditional open surgery protocol， and the experimental group used the laparoscopic cholecystectomy program to analyze the surgical results of the two groups of patients. Results The duration of surgery、the length of hospital stay and the intraoperative blood loss in the experimental group were shorter than those in the conventional group was less than that in the conventional group， and the difference was statistically significant（t=15.118， 6.006， 12.061， P<0.05 ）. TBIL， AST， ALT and PT levels were significantly higher than before surgery， ALB levels were significantly lower than before surgery， and the experimental group fluctuated the difference was significantly smaller than that in the conventional group， the difference was statistically significant（t=19.517， 15.164， 3.780， 18.000， P<0.05）; the probability of complications in the experimental group was 5.00% lower than that in the conventional group， the difference was statistically significant（χ2=4.329， P<0.05）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy performs well in the clinical treatment of liver cirrhosis and hepatic gallstones， and is worth promoting.

[Key words] Liver cirrhosis; Liver and gallbladder stones; Surgical treatment

肝硬化合并肝膽結(jié)石歸屬于肝臟疾病，在臨床中十分常見，其發(fā)病原理主要為肝硬化患者肝臟組織受損，使得患者體內(nèi)的代謝循環(huán)過程受到程度不一的阻礙，從而對(duì)膽囊與膽管造成損傷，最后發(fā)展為合并肝膽結(jié)石[1]。肝硬化合并肝膽結(jié)石的主要治療方法為手術(shù)治療，該方法易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，具有一定的治療風(fēng)險(xiǎn)[2]。肝硬化合并肝膽結(jié)石患者受門靜脈高壓影響，體內(nèi)多個(gè)器官會(huì)出現(xiàn)靜脈曲張的現(xiàn)象，大大提高了手術(shù)治療的難度[3]。為避免手術(shù)出現(xiàn)意外，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需要在術(shù)前對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，做好完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案。該次研究方便選取了2014年6月—2019年5月在該院住院治療的40例肝硬化合并肝膽結(jié)石患者為研究對(duì)象，對(duì)肝硬化合并肝膽結(jié)石手術(shù)治療方法和治療療效進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院住院治療的40例肝硬化合并肝膽結(jié)石患者為研究對(duì)象。以奇偶數(shù)的分組方式將患者分為實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)組，每組20例。其中常規(guī)組男女比例為11/9;年齡23～67歲，平均（ 37.41±5.27）歲;酒精性肝硬化7例，肝炎型肝硬化12例，膽汁型肝硬化1例。實(shí)驗(yàn)組男女比例為15/5;年齡24～68歲，平均（37.68±5.81）歲;酒精性肝硬化9例，肝炎型肝硬化9例，膽汁型肝硬化2例。兩組患者一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行比較。該次研究獲得該院倫理標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)的相關(guān)批準(zhǔn)，所有患者知情且同意參與該次研究。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷患者病情符合肝硬化合并肝膽結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過影像學(xué)及生化檢驗(yàn)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染性疾病患者，凝血功能障礙患者，合并手術(shù)禁忌證患者，合并惡性腫瘤患者以及精神疾病患者。

1.3? 方法

常規(guī)組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)方案，具體手術(shù)方案：按常規(guī)流程將患者腹部打開，對(duì)患者的肝葉萎縮程度以及是否存有腹水等情況進(jìn)行檢查，確認(rèn)患者具體狀況后，根據(jù)患者實(shí)際病情以順逆結(jié)合的方式將患者膽囊切除。

實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)方案，具體手術(shù)方案：患者仰臥，給予患者氣管插管并行全身麻醉，通過腹腔鏡對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，于患者右上腹腹直肌處行長(zhǎng)度在2 cm左右的切口，對(duì)患者腹腔內(nèi)的情況進(jìn)行檢查，確認(rèn)患者實(shí)際病情狀況，為患者建立壓力在12～14 mmHg之間的二氧化碳?xì)飧埂８鶕?jù)患者實(shí)際情況的不同，實(shí)施不同的手術(shù)治療方案：在腹腔鏡下膽囊三角區(qū)能夠被清晰觀察的患者可以直接將膽囊切除進(jìn)行治療;膽囊處存有積液的患者需先對(duì)其進(jìn)行減壓操作，隨后再將膽囊切除;伴有多發(fā)性結(jié)石、膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的患者需要先進(jìn)行取石術(shù)將膽結(jié)石取出，然后再將膽囊切除。在手術(shù)完成后，需對(duì)患者進(jìn)行T管引流處理，并做好完善的并發(fā)癥防治措施，于術(shù)后5～7 d內(nèi)將導(dǎo)管拔除。

1.4? 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的手術(shù)進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄。對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄，并發(fā)癥類型包括有上消化道出血、腹腔積液、切口感染、腎功能衰竭以及膽管出血。對(duì)兩組患者手術(shù)前后肝功能及凝血功能變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄，指標(biāo)包括清蛋白（ALB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）以及凝血酶原時(shí)間（PT）。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組組患者的手術(shù)及住院情況

實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)以及住院時(shí)間均短于常規(guī)組，術(shù)中出血量少于常規(guī)組，且兩組患者手術(shù)及住院情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者手術(shù)前后肝功能及凝血功能變化情況

手術(shù)后實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組患者TBIL、AST、ALT水平明顯高于手術(shù)前，PT大于手術(shù)前，ALB水平明顯低于手術(shù)前，實(shí)驗(yàn)組波動(dòng)差值明顯小于常規(guī)組，且兩組患者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） ，見表2。

2.3? 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生概率5.00%較常規(guī)組低，且兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

肝硬化合并肝膽結(jié)石在臨床中的發(fā)病率較高，根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，肝硬化患者患有肝膽結(jié)石的概率比非肝硬化患者患有肝膽結(jié)石的概率高2～3倍[4]。有關(guān)研究報(bào)道表明，由于肝臟組織受損，紅細(xì)胞遭到破壞，肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)高膽紅素血癥，該病癥會(huì)使患者代謝出現(xiàn)紊亂，致使膽固醇呈飽和狀態(tài)，使血管中出現(xiàn)結(jié)晶沉淀[5]。門靜脈高壓癥會(huì)使患者體內(nèi)的胃腸道粘膜的屏障功能下降，從而導(dǎo)致細(xì)菌容易入侵與膽紅素結(jié)合，會(huì)加快結(jié)晶沉淀成為結(jié)石過程[6]。除此之外，由門靜脈高壓癥引發(fā)的靜脈曲張淤血以及患者膽囊收縮功能減弱皆易致使結(jié)石形成[7]。

肝硬化合并肝膽結(jié)石患者的肝臟功能下降，會(huì)對(duì)肝臟的凝血酶原、凝血因子以及纖維蛋白原等產(chǎn)生不利影響，使人體正常凝血功能減弱，增大手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)[8]。肝硬化合并肝膽結(jié)石患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要有：患者肝臟萎縮致使膽囊床抬升會(huì)使得臨床醫(yī)師無(wú)法在手術(shù)中獲取到膽囊的清晰視野;伴有纖維化、水腫等癥狀的患者，其膽囊三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，會(huì)加大手術(shù)解剖分離的難度;伴有門靜脈高壓癥的患者，其體內(nèi)多個(gè)器官會(huì)出現(xiàn)靜脈曲張的癥狀，會(huì)對(duì)手術(shù)操作的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。該次研究中實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)為（52.10±11.63）min，住院時(shí)間為（5.85±2.03）d，短于常規(guī)組（105.89±10.86）min、（13.46±1.96）d，術(shù)中出血量（87.45±11.52）mL少于常規(guī)組（109.71±11.69）mL，在王居暉[9]的研究結(jié)果中觀察組的手術(shù)時(shí)間為（51.86±11.58）min，住院時(shí)間為（5.09±1.81）d，術(shù)中出血量為（88.54±11.35）mL，均小于對(duì)照組的對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)（106.34±10.57）min，（14.21±2.10）d，（108.62±12.34）mL，該次研究結(jié)果與其一致，說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)具備更高的手術(shù)安全性，且能更快地幫助患者恢復(fù)健康。為了降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需在術(shù)前針對(duì)患者病情給出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施：術(shù)前需對(duì)患者具體病情狀況進(jìn)行全面檢查評(píng)估，了解患者肝臟的代償及儲(chǔ)備功能，根據(jù)患者的手術(shù)耐受性等因素提前做好預(yù)防措施;囑咐患者術(shù)前服用抗生素，于術(shù)中將患者腹腔積液清除，有效對(duì)術(shù)后感染進(jìn)行預(yù)防;于術(shù)中給予患者電凝止血，防止出現(xiàn)大出血狀況;術(shù)后給予患者吸氧、補(bǔ)液護(hù)理，降低術(shù)后感染率[10]。在該次研究中手術(shù)后實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組患者TBIL、AST、ALT水平明顯高于手術(shù)前，PT大于手術(shù)前，ALB水平明顯低于手術(shù)前，實(shí)驗(yàn)組波動(dòng)差值明顯小于常規(guī)組，說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者的肝功能及凝血功能影響更小;實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生概率比常規(guī)組低25.00%，說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)能顯著降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率;且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)能有效改善患者病情，值得在臨床醫(yī)療中推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 肖定，游建，何鑫，等.37例膽總管結(jié)石合并肝硬化病人經(jīng)內(nèi)鏡取石治療的臨床分析[J].腹部外科，2017，30（6）：460-463.

[2]? 馬文良，朱璞太.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療合并肝硬化的老年膽囊結(jié)石[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2018，23（3）：367-369.

[3]? 俞陽(yáng)，陳中皓，廖作富，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療酒精性肝硬化合并膽囊結(jié)石患者臨床療效及其并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用肝臟病雜志，2018，21（3）：364-367.

[4]? 張馳豪，桂亮，劉曄，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴肝硬化的臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2016，28（6）：454-459.

[5]? 周宗航，井文璽.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療肝硬化合并肝膽結(jié)石效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2019，30（14）：2442-2443，2461.

[6]? 張培松，曹葆強(qiáng)，龔仁華，等.肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志，2019，31（2）：115-117.

[7]? 張盛，許鎖保，沈飛，等.肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性及臨床效果分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2017，30（4）：409-412.

[8]? 桂亮，劉曄，秦駿， 等.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴肝硬化的療效觀察[J].中華腔鏡外科雜志：電子版，2016，9（3）：175-179.

[9]? 王居暉.肝硬化合并肝膽結(jié)石手術(shù)治療方法和治療效果[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，22（31）：76-77.

[10]? 王存生，周樹理，張晉崗，等.膽囊結(jié)石合并肝硬化患者80例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療回顧[J].山西醫(yī)藥雜志，2018， 47（21）：2591-2592.

（收稿日期：2020-05-12）

[作者簡(jiǎn)介] 葉竹平（1969-），男，福建寧德人，本科，主任醫(yī)師，主要從事肝膽、甲狀腺、肛腸臨床工作。