[摘要] 目的 改良完全腹膜外經(jīng)臍單孔腹腔鏡下小兒腹股溝疝結(jié)扎術(shù)的療效分析。方法 于2017年1月—2019年8月，以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)選取該院腹股溝疝患兒120例入組，取其中60例作單鉤疝針穿過(guò)腹膜進(jìn)入腹腔組（以下簡(jiǎn)稱“單鉤組”），執(zhí)行單孔腹腔鏡下經(jīng)皮穿刺單鉤疝針腹腔內(nèi)鉤線結(jié)扎術(shù)（以下簡(jiǎn)稱“單鉤結(jié)扎術(shù)”）;另60例作雙鉤疝針未穿過(guò)完全在腹膜外勾線組（以下簡(jiǎn)稱“雙鉤組”），組內(nèi)患兒執(zhí)行單孔腹腔鏡下經(jīng)皮改良穿刺改良雙鉤疝針未穿入腹腔完全腹膜外結(jié)扎術(shù)（以下簡(jiǎn)稱“雙鉤結(jié)扎術(shù)”）。比較兩組患兒觀察指標(biāo)差異。 結(jié)果 雙鉤組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥率、復(fù)發(fā)率均低于單鉤組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.509、1.947、0.225，χ2=3.135、0.565，P>0.05）;而雙鉤組治療滿意度（98.33%）高于單鉤組（78.33%），且各組治療后較之治療前VAS評(píng)分有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.402，t=16.790、17.103，P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用改良完全腹膜外雙鉤疝針結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝為安全有效的治療方式。

[關(guān)鍵詞] 腹膜外;單孔腹腔鏡;小兒腹股溝疝;雙鉤疝針結(jié)扎術(shù);單鉤疝針結(jié)扎術(shù)

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）08（a）-0058-03

Analysis of the Effect of Modified Complete Extraperitoneal Transumbilical Single-hole Laparoscopic Pediatric Inguinal Hernia

ZHOU Sheng-ming

Surgical Department， Wuming District Maternal And Child Health Hospital， Nanning， Guangxi， 530100 China

[Abstract] Objective To analyze the effect of modified total extraperitoneal single incision laparoscopic surgery in inguinal hernia children. Methods 120 inguinal hernia children treated from January 2017 to August 2019 in our hospital were conveniently selected and randomly assigned to two groups， 60 cases in each group. The single-hooked hernia needle was punctured into peritoneum （hereinafter referred to as “single-hooked group”） for laparoscopic ligation; the double-hooked needle was not completely punctured into peritoneum （hereinafter referred to as “double-hooked group”） for modified total extraperitoneal single incision laparoscopic surgery. The perioperative indicatorswere compared. Results Compared with single-hooked group， the operation time， intraoperative blood loss， hospital stays， postoperative complication rate and recurrence rate in double-hooked group was slightly reduced，the difference was not statistically significant （t=1.509， 1.947， 0.225， χ2=3.135， 0.565， P>0.05）; the treatment satisfaction in double-hooked group （98.33%） was higher than that of single-hooked group （78.33%）; VAS （visual analogue scale） scores for two groups were remarkably improved，the difference was statistically significant（χ2=19.402， t=16.790， 17.103， P<0.05）. Conclusion The modified total extraperitoneal single incision laparoscopic surgery is clinically proven to be effective.

[Key words] Extraperitoneal; Single incision laparoscopic surgery; Inguinal hernia; Double-hooked ligation; Single-hooked ligation

腹股溝疝包含直疝、斜疝兩種病理類型，其中在小兒腹股溝疝中以斜疝居多，病發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于直疝。既往小兒腹股溝疝治療研究多偏向于抑制疾病復(fù)發(fā)，而現(xiàn)階段則重視在保障疾病療效的同時(shí)，盡量縮減手術(shù)創(chuàng)傷。腹腔鏡下疝針結(jié)扎術(shù)的實(shí)施，為臨床疾病治療打開(kāi)全新學(xué)術(shù)視野。經(jīng)歷數(shù)十余年發(fā)展與技術(shù)積累，腹腔鏡下疝針結(jié)扎術(shù)現(xiàn)已被臨床推舉為小兒腹股溝疝疾病的首選治療術(shù)式[1]?，F(xiàn)今微創(chuàng)技術(shù)愈漸成熟，如何以最小的治療代價(jià)發(fā)揮最大的手術(shù)療效，受到臨床廣泛關(guān)注。該術(shù)式也經(jīng)由早期多孔微創(chuàng)進(jìn)化至如今的單孔操作。經(jīng)臨床文獻(xiàn)指導(dǎo)[2]，該文探析單孔腹腔鏡下經(jīng)皮完全腹膜外改良雙鉤疝針結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝的臨床可行性，并納入該院2017年1月—2019年8月間患兒120例入組，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)選取該院腹股溝疝患兒120例入組，取其中60例作單鉤組，行單鉤結(jié)扎術(shù)，男女比例50：10，平均年齡（3.28±0.73）歲，平均病程（24.86±8.75）d;另60例作雙鉤組，行雙鉤結(jié)扎術(shù)，男女比例51：9，平均年齡（3.34±0.86）歲，平均病程（25.21±9.07）d。以上基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可予研究。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診單側(cè)腹股溝疝疾病[3];②年齡<12周歲;③家屬知曉研究?jī)?nèi)容并自愿被納入組。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性過(guò)差者;②全身嚴(yán)重感染;③手術(shù)不耐受者;④復(fù)發(fā)性腹股溝疝疾病;⑤認(rèn)識(shí)功能障礙。

1.2? 方法

單鉤組行單鉤疝針結(jié)扎術(shù)：幫助患兒取足高頭低仰臥位，氣管插管全身麻醉，待麻醉效果滿意后執(zhí)行手術(shù)。取患兒平臥位臀部稍微抬高，患側(cè)抬高15°以充分暴露內(nèi)環(huán)口。沿臍部上緣切開(kāi)長(zhǎng)約5 mm弧形切口行規(guī)格5 mm Trocar經(jīng)臍穿刺，造氣腹壓力約8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）常規(guī)腹腔鏡置入5 mm 30°鏡頭，并探查腹腔及對(duì)側(cè)有無(wú)隱匿性疝。術(shù)中能發(fā)現(xiàn)疝囊隆起內(nèi)環(huán)口明顯缺損及缺損大小明確診斷。在患處內(nèi)環(huán)口體表投影處，腔鏡顯示下行鉤針組織穿刺，疝針圍繞疝囊頸部由內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)腹膜外向下潛行，注意避開(kāi)精索血管及輸精管。若輸精管與腹膜粘連致密、不好分離時(shí)，待辨清輸精管后，運(yùn)送疝針至輸精管，與腹膜、輸精管組織鈍性分離，避免輸精管結(jié)扎。若難以分離腹膜、輸精管，可通過(guò)睪丸牽拉促進(jìn)分離。進(jìn)針至內(nèi)環(huán)口下方后穿破腹膜將內(nèi)結(jié)扎線牽入腹腔內(nèi)再放置。然后退針至內(nèi)環(huán)口上方腹膜外間隙（避免將穿刺針完全撤出），再圍繞疝囊頸由內(nèi)環(huán)外側(cè)腹膜外向下潛行至原內(nèi)環(huán)口下方腹膜穿破點(diǎn)處穿出。將結(jié)扎線嵌入單鉤疝針凹槽內(nèi)，再推入內(nèi)芯，將4號(hào)線卡住，拉出結(jié)扎線至腹腔外。擠出疝囊內(nèi)氣體，緊結(jié)扎線完成腹膜外高位結(jié)扎，對(duì)側(cè)疝處理相同。觀察結(jié)扎是否完全及有無(wú)出血，若無(wú)明顯異常給予放氣撤出器械及套管，臍部小切口皮下縫合。

雙鉤組行改良雙鉤疝針結(jié)扎術(shù)：該組患兒手術(shù)前期工作與單鉤組一致。將鉤針后端彈簧裝置輕推，疝針顯露第一個(gè)小溝槽，此時(shí)以4號(hào)線固定于雙鉤疝針第一小溝槽內(nèi)，在患處內(nèi)環(huán)口體表投影處，腔鏡顯示下行雙鉤針組織穿刺，疝針圍繞疝囊頸部由內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)腹膜外向下潛行，注意避開(kāi)精索血管及輸精管。若輸精管與腹膜粘連致密、不好分離時(shí)，此時(shí)可通過(guò)硬膜外針向內(nèi)注水使腹膜隆起與精索分離，防止誤傷。進(jìn)針至內(nèi)環(huán)口下方后不穿破腹膜，在腹膜外分離，將內(nèi)結(jié)扎線放置腹膜外。然后退針至內(nèi)環(huán)口上方腹膜外間隙（避免將穿刺針完全撤出），再圍繞疝囊頸由內(nèi)環(huán)外側(cè)腹膜外向下潛行至原內(nèi)環(huán)口下方，結(jié)扎線圈中間穿過(guò)，注水分離輕推雙鉤疝針彈簧裝置，將結(jié)扎線嵌入雙鉤疝針第2個(gè)小溝槽凹槽內(nèi)，鉤住線拉出結(jié)扎線至腹腔外。擠出疝囊內(nèi)氣體，緊結(jié)扎線完成腹膜外高位結(jié)扎，對(duì)側(cè)疝處理相同。術(shù)畢收尾工作與上相同。

1.3? 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期臨床指標(biāo)：手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用、住院時(shí)長(zhǎng)。

②術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、血腫、陰囊血腫、急性尿潴留。

③復(fù)發(fā)率：觀察6個(gè)月患兒疾病復(fù)發(fā)情況。

④治療滿意度：不佳（0～60分）、可（60～80分）、佳（80～100分）。滿意度=[（可+佳）/總例數(shù)]×100.00%。

⑤疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：滿分10分，分值越高則痛感越強(qiáng)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析文中整體數(shù)據(jù)資料，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患兒臨床指標(biāo)對(duì)比

兩組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;雙鉤組手術(shù)費(fèi)用少于單鉤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患兒并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率對(duì)比

兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥率和復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組治療滿意度對(duì)比

雙鉤組治療滿意度（98.33%）高于單鉤組（78.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4? 兩組患兒VAS評(píng)分對(duì)比

兩組治療前后的VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;組內(nèi)治療后較之治療前VAS評(píng)分均獲改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3? 討論

腹股溝疝多指腹腔內(nèi)臟器經(jīng)腹股溝區(qū)薄弱處或缺損區(qū)域突出體表而形成疝，以右側(cè)病灶較多見(jiàn)，多發(fā)于娩出2～3月內(nèi)的男嬰[4]。該研究雙鉤組手術(shù)費(fèi)用（5 446.18±124.54）元、治療滿意度98.33%均較之單鉤組的手術(shù)費(fèi)用（5 514.29±176.92）元和滿意度78.33%更佳，且雙鉤組治療前VAS評(píng)分為（7.24±2.07）分，單鉤組治療前VAS評(píng)分為（7.19±1.92）分，，各自組治療前后疼痛應(yīng)激對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)黎輝等[5]研究也證實(shí)，行改良雙鉤疝針經(jīng)皮腹膜外結(jié)扎術(shù)的C組滿意度為97.5%明顯高于行單孔腹腔鏡下單鉤疝針?lè)ń?jīng)皮腹膜外結(jié)扎術(shù)B組的滿意度77.5%，由此表明，雙鉤結(jié)扎的方式治療滿意度更高。

單鉤結(jié)扎術(shù)優(yōu)勢(shì)在于患兒術(shù)后疼痛較之開(kāi)放手術(shù)更輕，術(shù)后恢復(fù)快，疾病復(fù)發(fā)與并發(fā)癥發(fā)生率更低[6]。單孔微創(chuàng)術(shù)后基本無(wú)疤痕，同時(shí)手術(shù)質(zhì)量得到保障，患兒家屬臨床滿意度自然提升。而更極致的微創(chuàng)手術(shù)，患兒疼痛應(yīng)激更輕，因此對(duì)機(jī)體造成的排尿反射更小，故該研究中雙鉤組尿潴留情況優(yōu)于單鉤組。

早期臨床多為單孔置入多個(gè)腹腔鏡Trocar，不僅器械互相影響，鏡頭易遮擋，同時(shí)術(shù)中易發(fā)生漏氣現(xiàn)象。該研究采用雙鉤結(jié)扎術(shù)，解決上述鏡頭遮擋等問(wèn)題，手術(shù)過(guò)程更為順暢，大大降低手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷性，患兒術(shù)后恢復(fù)更快，進(jìn)而經(jīng)濟(jì)性更優(yōu)[7]。

同時(shí)該文提出兩點(diǎn)注意事項(xiàng)：①保持高清術(shù)野是降低臨床血管損傷的直接有效方式，臨床需引進(jìn)先進(jìn)腔鏡設(shè)備，提升手術(shù)可視性;②預(yù)防術(shù)腔滲血，因術(shù)中鈍性剝離組織，將引發(fā)組織滲血，術(shù)中輸精管及精索血管出血現(xiàn)象偶有發(fā)生。對(duì)此，術(shù)中采用超聲刀凝閉切割分離療效甚佳，可有效降低組織滲血情況，具備較好的凝閉止血功效，降低輸精管、精索血管受損率。而超聲刀應(yīng)用中難免產(chǎn)生霧氣，需結(jié)合吸引器吸引，以保障術(shù)野始終清晰[8]。

近年來(lái)，雙鉤結(jié)扎術(shù)得以廣泛應(yīng)用至臨床。其結(jié)扎高度高于常規(guī)手術(shù)，基本術(shù)后無(wú)疤痕。且該術(shù)于腹腔中進(jìn)行，對(duì)患兒精索血管、腹股溝等組織損傷較小，故患兒痛感更輕。

綜上所述，應(yīng)用改良完全腹膜外雙鉤疝針結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝為安全有效的治療方式。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2020-05-10）

[作者簡(jiǎn)介] 周勝明（1983-），男，廣西南寧人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：小兒外科。