張研婷，杜 榮，劉 琴，陳 璐

(1. 銀川市婦幼保健院院感科，寧夏 銀川 750000； 2. 銀川市婦幼保健院新生兒科，寧夏 銀川 750000； 3. 寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，寧夏 銀川 750000)

新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intesive care unit, NICU)通常收治病情較危重的新生兒，包括早產(chǎn)兒、低出生體重兒、新生兒溶血癥新生兒等，由于其各個系統(tǒng)發(fā)育均不完善，因此，對外界環(huán)境適應(yīng)能力差，抵抗力低，病情進展快，搶救頻次高，同時發(fā)生醫(yī)院感染的概率較高，也容易發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件[1]。文獻[2]報道，有20%新生兒死亡與醫(yī)院感染有關(guān)，嚴重影響新生兒的生命健康和安全。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PDCA管理模式在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用越來越廣泛[3]，該方法主要通過計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、和處理(act)四個階段，及時掌握風(fēng)險控制點，并采取有效的措施進行干預(yù)，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生[4]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為NICU收治的新生兒，對照組為2018年1—6月收治的新生兒，試驗組為2018年7—12月收治的新生兒，試驗組應(yīng)用PDCA循環(huán)方案進行醫(yī)院感染管理質(zhì)量改進，比較應(yīng)用PDCA循環(huán)前后兩組新生兒的醫(yī)院感染管理質(zhì)量。

1.2 研究方法

1.2.1 NICU醫(yī)院感染管理方法 試驗組采用PDCA循環(huán)方法進行NICU醫(yī)院感染管理持續(xù)改進，該方法包括計劃、實施、檢查和處理四個階段，具體如下。P(計劃階段)：醫(yī)院感染管理專職人員與NICU主任、護士長及兼職感染監(jiān)控成員每月開一次例會，進行討論分析，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴方法找出NICU發(fā)生醫(yī)院感染的原因，確定NICU存在的主要問題，從而制定相應(yīng)的防控措施。例會中討論的主要問題包括以下幾點：(1)NICU一級質(zhì)控內(nèi)部考核制度不嚴格，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制意識不強；(2)手衛(wèi)生依從性較差，手衛(wèi)生相關(guān)知識掌握不全面；(3)查房與交接班未嚴格按照早產(chǎn)兒、足月兒及非感染、感染的順序接觸新生兒；(4)其他科室的人員進入NICU，隔離服穿著不正確，物品放置位置不合理，且接觸新生兒的物品未嚴格遵循一人一用一消毒原則；(5)使用過的尿布放置位置不合理，且外包裝未處于閉合狀態(tài)；(6)環(huán)境清潔工作及醫(yī)療廢物管理不到位；(7)NICU未設(shè)置新入新生兒觀察室，可能會將未識別的感染新生兒收治在非感染病區(qū)，存在交叉感染的風(fēng)險。D(實施階段)：針對計劃階段提出的問題，制定相應(yīng)整改措施。(1)加強科室一級質(zhì)控員的崗位職責(zé)，實行內(nèi)部考核制度，建立獎懲措施。(2)加強培訓(xùn)。科室內(nèi)部在每周的學(xué)習(xí)例會上抽取一定時間學(xué)習(xí)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)范，提高醫(yī)院感染控制意識，規(guī)范標(biāo)準操作流程。(3)手衛(wèi)生監(jiān)測。分析NICU發(fā)生醫(yī)院感染的病例，強調(diào)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的重要性，對手衛(wèi)生不正確及依從性差的醫(yī)務(wù)人員及時進行培訓(xùn)。(4)每位醫(yī)務(wù)人員必須嚴格按照早產(chǎn)兒、足月兒及非感染、感染的順序進行查房與交接班。(5)科室購買手推車，供其他科室人員進入NICU放置物品，避免物品亂放，車上配備速干手消毒劑，便于隨時進行手衛(wèi)生。(6)對醫(yī)務(wù)人員的工作服進行管理，所有醫(yī)務(wù)人員離開監(jiān)護室時隔離衣外需穿白大褂，不允許只穿隔離衣，每周三將白大褂及隔離服送洗衣房進行清洗消毒。(7)NICU的每個小床上掛S彎鉤，將開包后的尿布統(tǒng)一懸掛于此，并保證外包裝處于完全閉合狀態(tài)。C(檢查階段)：三級管理制度。第一級，由科室各病區(qū)小組長及感染監(jiān)控組長內(nèi)部監(jiān)督檢查科室每日工作，并給醫(yī)院感染預(yù)防與控制提出指導(dǎo)意見；第二級，由科主任、護士長及感染監(jiān)控組長定期或不定期進行檢查，包括生活用品及醫(yī)療衛(wèi)生用品的消毒、病房內(nèi)空氣質(zhì)量的監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生檢查、病房衛(wèi)生情況檢查等；第三級，由醫(yī)院感染管理科嚴格按照醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求，做好各項檢查及考核工作。A(處理階段)：將PDCA的質(zhì)量管理周期定為1個月，此周期中，由醫(yī)院感染管理科將各級監(jiān)督和檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行歸納、總結(jié)，在每月例會上反饋至NICU，再進行全面分析和探討，對不足的地方擬定解決方案，應(yīng)用于下一個PDCA循環(huán)管理周期。

1.2.2 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果監(jiān)測方法

1.2.2.1 儀器 采用Biolum型便攜式毛細管化學(xué)發(fā)光(ATP)檢測儀及配套采樣拭子進行采樣，采樣拭子型號為ATP Quickswab。

1.2.2.2 采樣方法 將專用采樣拭子在被檢者雙手十指屈側(cè)面往返均勻涂擦2遍，將采樣拭子中的反應(yīng)液與棉簽部位混合并震蕩，插入儀器進行檢測，10 s內(nèi)自動顯示讀值。根據(jù)儀器說明書，ATP檢測值≤300 RLU為合格。

1.2.2.3 采樣時機 按照世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的五大時機：接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、體液暴露后、接觸患者周圍環(huán)境后，隨機進行醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手采樣。

1.3 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒人口社會學(xué)特征 對照組共1 254例新生兒，其中早產(chǎn)兒228例(男性120例，女性108例)，入院診斷中單純早產(chǎn)40例，合并一種疾病66例，合并兩種疾病52例，合并三種及以上疾病70例；試驗組共1 368例新生兒，其中早產(chǎn)兒304例(男性161例，女性143例)，入院診斷中單純早產(chǎn)63例，合并一種疾病82例，合并兩種疾病74例，合并三種及以上疾病85例。兩組早產(chǎn)兒性別、入院診斷構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組早產(chǎn)兒體重、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1 兩組新生兒人口社會學(xué)特征比較

2.2 PDCA實施前后NICU醫(yī)院感染發(fā)病情況 PDCA實施前，1 254例新生兒中發(fā)生醫(yī)院感染79例次，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為6.30%；PDCA實施后，1 368例新生兒中發(fā)生醫(yī)院感染56例次，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為4.09%。PDCA實施后NICU新生兒醫(yī)院感染例次發(fā)病率低于PDCA實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.521，P<0.05)。

2.3 PDCA實施前后NICU早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)病情況 PDCA實施前，收治早產(chǎn)兒228例，發(fā)生醫(yī)院感染20例次，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為8.77%；PDCA實施后，收治早產(chǎn)兒304例，發(fā)生醫(yī)院感染13例次，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為4.28%。PDCA實施后早產(chǎn)兒醫(yī)院感染例次發(fā)病率低于PDCA實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.526，P<0.05)。

2.4 PDCA實施前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生合格率 采用ATP檢測儀每月隨機抽取NICU的15名醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生采樣。PDCA實施后醫(yī)生、護士的手衛(wèi)生合格率均高于PDCA實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 PDCA實施前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生合格情況

2.5 PDCA實施前后NICU手衛(wèi)生用品消耗情況 PDCA實施前，NICU每床日手消毒劑使用量16.94 mL，每床日洗手液使用量15.41 mL；PDCA實施后，NICU每床日手消毒劑使用量25.95 mL，每床日洗手液使用量17.81 mL。見表3。

表3 PDCA實施前后NICU手衛(wèi)生用品消耗情況

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，NICU對危重新生兒的診治水平逐漸提高，為高危新生兒疾病的預(yù)后提供了有力保障，與此同時，侵入性操作越來越多[5]，并且由于新生兒的生理特殊性和無行為性，接觸新生兒者均為醫(yī)務(wù)人員，因而診療護理操作過程成為了醫(yī)院感染的重要傳播途徑，發(fā)生醫(yī)院感染的概率也相對增大[5-6]。國外相關(guān)研究[7-8]報道，NICU醫(yī)院感染例次率為6.9%～29.8%，國內(nèi)研究[9-10]報道NICU醫(yī)院感染例次發(fā)病率為2.71%～48.54%。本研究結(jié)果顯示， PDCA實施前，NICU新生兒醫(yī)院感染例次發(fā)病率為6.30%，早產(chǎn)兒醫(yī)院感染例次發(fā)病率為8.77%；PDCA實施后，NICU新生兒醫(yī)院感染例次發(fā)病率降低至4.09%，早產(chǎn)兒醫(yī)院感染例次發(fā)病率降低至4.28%，運用PDCA管理模式能降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險。PDCA循環(huán)模式可通過提出計劃、問題查找、具體實施和效果評價4個階段的有效結(jié)合完成對醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進，如加強病房管理、完善相關(guān)的制度規(guī)范，加強醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識培訓(xùn)，加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理及物品管理等措施，使科室的質(zhì)量管理實現(xiàn)制度化、規(guī)范化[11-12]。PDCA循環(huán)改善了傳統(tǒng)的靠經(jīng)驗管理的方式，不僅體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進的科學(xué)性，還體現(xiàn)了“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的理念與方針，逐步實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員由被動到主動、由終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的理念轉(zhuǎn)變，使醫(yī)院感染管理目標(biāo)更具體，從而有效減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[13-14]。

研究[15]表明，醫(yī)務(wù)人員手是醫(yī)院感染的重要傳播媒介，手衛(wèi)生已經(jīng)成為醫(yī)院感染控制最基礎(chǔ)、最有效和最重要的措施之一。本研究結(jié)果還顯示：PDCA實施后醫(yī)生、護士的手衛(wèi)生合格率均高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，并且PDCA實施后每床日手消毒劑、洗手液的消耗量均高于PDCA實施前，與李海燕[16]的研究結(jié)果一致。通過PDCA的有效實施，轉(zhuǎn)變了醫(yī)務(wù)人員的感染控制理念，強化了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，從而達到了保護醫(yī)護和患者的雙向防護目的[17]。

然而，本研究針對計劃階段發(fā)現(xiàn)的第七個問題，由于硬件設(shè)施有限的情況，暫時未找到合適的新入新生兒觀察室設(shè)置點，后續(xù)積極克服硬件設(shè)施困難，優(yōu)化NICU布局流程，進一步降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

綜上所述，應(yīng)用PDCA循環(huán)可提高NICU醫(yī)院感染管理質(zhì)量，有效降低NICU醫(yī)院感染發(fā)病率，為臨床醫(yī)療安全保駕護航，值得臨床推廣應(yīng)用。