李小梅，劉杰強，陳永宣，關秀蘭，梁美琴，鄧月娟

江門市新會人民醫(yī)院電生理科，廣東 江門 529100

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是導致老年人群住院和誘發(fā)心源性死亡常見的疾病之一，在60～80 歲的老年群體中，其患病率高達15%以上。心力衰竭患者住院率占同期心血管相關疾病群體的20%左右，但死亡率高達40%，嚴重影響著患者的正常生活[1]。心電圖R波遞增不良是心電學領域常見的一種臨床現(xiàn)象，心電圖檢查主要表現(xiàn)有V2～V4段的R波沒有升高甚至有所降低，該情況在正常人群中僅為5%左右[2]。臨床有研究表明R 波遞增不良(PRWP)診斷CHF具有一定的應用價值，但目前針對該診斷的臨床特征的報道較少。本研究通過對我院收治的CHF患者中單純性CHF 患者和伴有PRWP 的CHF 患者進行對比研究，旨在探索伴有PRWP的CHF患者的臨床特征和預后情況，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年4 月至2020年4月江門市新會人民醫(yī)院收治的CHF患者100例的診療情況。所有患者均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的診斷標準[3]。納入標準：(1)運動耐力下降明顯、呼吸困難和水腫者；(2)符合NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級分級者。排除標準：(1)先天性心臟病、心包疾病、右位心、氣胸、預激綜合征等；(2)既往有起搏器植入術或心臟手術史者。根據(jù)其是否合并PRWP 進行分組，其中50 例CHF 合并PRWP 患者為觀察組，50 例單純CHF患者為對照組。對照組中男性24例，女性26例；年齡55～78 歲，平均(68.2±4.3)歲。觀察組中男性27例，女性23例；年齡54～77歲，平均(67.6±3.9)歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 檢查 (1)心電圖檢查：使用日本光電9020P心電圖儀。心電圖檢查時，走紙速度調(diào)整為25～30 mm/s，定標調(diào)整為10～15 mm/mV。根據(jù)國際相關標準記錄12 導聯(lián)心電圖，重點關注胸前導聯(lián)(V1～V6) QRS 波形。結果評定均由心電圖室3名主治醫(yī)師進行。(2)心臟超聲檢查：使用PHILIPS IE33心臟彩超檢測儀。記錄患者左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、E/A值。

1.3 診斷標準 心電圖胸導聯(lián)R 波遞增不良的診斷標準[3]：(1)心電圖胸導聯(lián)中RV1＞RV2 和(或)RV2＞RV3 和(或)RV3＞RV4；(2)RV2＞RV1 和(或)RV3＞RV2和(或)RV4＞RV3，但RV2＜0.3 mV、RV3＜0.3 mV，RV4＜0.3 mV。

NYHA 分級標準[4]，Ⅰ級：有心臟病，但體力活動不受限，一般活動情況下無氣喘、心悸、心絞痛、過度疲勞等情況；Ⅱ級：有心臟病，且體力活動部分受限，休息時無不良癥狀，一般活動情況下會引起氣喘、心悸、心絞痛、過度疲勞等情況；Ⅲ級：有心臟病，且體力活動明顯受限，休息時無不良癥狀，小于正?；顒忧闆r下會引發(fā)氣喘、心悸、心絞痛、過度疲勞等情況；Ⅳ級：有心臟病，無法從事所有體力活動，休息時仍有不良癥狀，且體力活動時會明顯加重。

1.4 治療方法 給予患者抗心力衰竭治療，具體方法：(1)注意保證患者適當休息，以防患者出現(xiàn)睡眠不足情況；(2)嚴格控制患者水的攝入量，在患者蘇醒狀態(tài)下每2 h 引導患者飲水200 mL；(3)給予患者口服呋塞米片利尿劑(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021074，20 mg*100 s) 2 片/次，1 次/d，靜脈滴注注射用環(huán)磷腺苷葡胺強心劑(無錫凱夫制藥有限公司，國藥準字H20060650，60 mg)，60～180 mg/次，1 次/d，口服酒石酸美托洛爾片β受體阻滯劑(上海信誼百路達藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021417，25 mg*20 片)，2 片/次，1 次/d。當患者呼吸有所緩解，雙下肢浮腫癥狀完全消退，心率保持正常，一般體力活耐受力穩(wěn)定后，即表明臨床癥狀緩解，則可辦理出院。

1.5 觀察指標 記錄兩組患者心力衰竭分布類型、NYHA 心功能分級情況、6 min的步行試驗分級與距離情況、心臟彩超結果、NT-proBNP 水平和終點事件發(fā)生情況，并進行預后情況回歸方程分析。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，采用多因素Logistic 回歸分析法分析老年慢性心力衰竭患者預后的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者心力衰竭分布類型比較 兩組患者的射血分數(shù)降低型HF(HFrEF，LVEF＜40%)、射血分數(shù)中間值型HF(HFmrEF，40%≤LVEF≤49%)和射血分數(shù)保留型HF (HFpEF，LVEF≥50%)的分布情況比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.365，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者心力衰竭分布類型比較(例)

2.2 兩組患者NYHA心功能分級比較 兩組患者的NYHA 心功能分級比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.284，P＜0.05)，見表2。觀察組患者的平均分級為(3.5±0.5)級，明顯高于對照組的(2.8±0.3)級，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.488，P＜0.05)。

表2 兩組患者NYHA心功能分級比較(例)

2.3 兩組患者的6 min 步行試驗分級與距離比較 兩組患者的6 min步行試驗分級情況比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.765，P＜0.05)，見表3。觀察組患者的平均距離為(315.4±76.3) m，明顯短于對照組的(351.7±81.2)m，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.303，P＜0.05)。

表3 兩組患者6 min的步行試驗分級比較(例)

2.4 兩組患者心臟彩超指標及NT-proBNP水平比較 兩組患者的LVESd、E/A心臟彩超指標值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的LVEF明顯小于對照組，LVEDd明顯大于對照組，NT-proBNP水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.5 兩組患者的終點事件發(fā)生率比較 觀察組患者終點事件發(fā)生率為46.0%，明顯高于對照組的22.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.423，P＜0.05)，見表5。

2.6 影響老年慢性心力衰竭患者預后的因素 將患者是否預后不良作為因變量，其他單因素作為自變量，進行Logistic 回歸方程分析，結果顯示，PRWP、NT-proBNP、NYHA分級均是老年慢性心力衰竭患者預后不良的獨立影響因素(P＜0.05)。6 min步行試驗距離增高是患者預后不良的保護性因素(P＜0.05)，見表6。

表4 兩組患者心臟彩超指標及NT-proBNP水平比較(x-±s)

表5 兩組患者的終點事件發(fā)生率比較(例)

表6 老年慢性心力衰竭患者預后情況回歸方程分析

3 討論

據(jù)報道，慢性心力衰竭是導致心血管疾病死亡的主要原因之一，臨床表現(xiàn)有少尿、乏力、雙下肢浮腫、肺部濕啰音、呼吸困難等[5-6]。常見的CHF 為左心衰竭，進一步波及左右心室直到全心衰竭。既往臨床研究認為[7]，心電圖胸導聯(lián)R波遞增不良是一種等位性Q波表現(xiàn)，故可用來輔助診斷前壁心肌梗死的相關情況，具有重要的應用價值。

根據(jù)資料記載，PRWP 是由著名學者ZEMA 首次提出，常見于急性前壁心肌梗死疾病中[8]，這種心電情況在普通人群中檢出率很低，而在器質(zhì)性病變等疾病中較為常見。相關研究表明，在伴有心肺相關疾病的患者中，PRWP 整體檢出率一般為10%～30%[9-11]。對于器質(zhì)性病變類型，肺支氣管病變、右位心、束支傳導阻滯、肺源性心臟病、氣胸等較為常見。有臨床研究表明，伴有PRWP 的人群，其心血管死亡發(fā)生率是非PRWP人群的1.8～3.0倍。學術界相關專家認為，QRS波群低電壓、QRS 時間等，對于評估CHF 疾病與預后判斷，發(fā)揮了極為重要的作用價值[12]。但在醫(yī)學上，PRWP仍未被納入CHF的診斷體系中，隨著CHF研究領域的逐漸發(fā)展，有研究顯示，PRWP的發(fā)生與缺血性或非缺血性引起的CHF 有直接關系[13]。相關研究表明，CHF患者發(fā)生PRWP的相關病理機制主要包括以下兩方面：一方面是由于CHF心臟壓力重、容量負荷，RAAS 和交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，從而引發(fā)心肌肥大與增生，導致有效心肌工作細胞量下降，使動作單位電流或電壓降低，最終在心電圖中表現(xiàn)為R波振幅的下降[14-16]。另一方面，對于CHF 患者，心肌細胞水腫、心肌缺血均是導致心肌細胞靜息膜電位下降，動作電位中0 相和1 相傳導速度降低和振幅減小的相關原因，且肌缺血程度越高，PRWP就越明顯，對預后產(chǎn)生不良影響。本研究表明，單純性CHF患者和伴有PRWP的CHF患者的心力衰竭類型分布情況、NYHA心功能分級情況、6 min 步行試驗分級情況有明顯差異，伴有PRWP 的CHF 患者平均分級、平均距離均明顯高于、短于單純性CHF 患者。兩組患者的心臟彩超結果、NT-proBNP 水平均有明顯差異，且伴有PRWP 的CHF患者終點事件總發(fā)生率為46.0%，明顯高于單純性CHF 患者22.0%的發(fā)生率。Logistic 回歸方程分析顯示，PRWP 是老年慢性心力衰竭患者預后不良的獨立影響因素，且NT-proBNP、、NYHA 分級均是患者預后不良的獨立影響因素，6 min步行試驗距離增高是患者預后不良的保護性因素。

綜上所述，老年慢性心力衰竭合并R 波遞增患者的預后不良通常與心功能不全、左心室擴大、預后不良等因素有關。