李善文，郭俊斌，施會(huì)敏，張愛(ài)青

1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，江蘇 南京 210003；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒外科，江蘇 南京 210003；3.南京醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院，江蘇 南京 210029

兒童誤吞異物是造成意外傷害的常見(jiàn)原因之一，如誤吞玩具的細(xì)小零件、各種材質(zhì)的珠子、硬幣、紐扣電池等，一般情況可自行排出。若異物為紐扣電池或?yàn)榇判晕锲罚瑒t極易造成腸梗阻、消化道穿孔、內(nèi)瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視。我院近期收治一例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

顏某，男，2歲，因“反復(fù)腹痛、嘔吐12 d”于2020年4月22日在我院就診?；純?2 d前出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部疼痛，伴非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見(jiàn)血絲、血塊，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部B超檢查：未發(fā)現(xiàn)明顯異常，初步診斷為“胃腸型感冒”，予“腸胃康”口服治療，治療后腹痛及嘔吐無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。4 月22 日腹痛加重，門(mén)診X 線腹部立位片提示中腹部串珠樣高密度影(圖1)，擬診“消化道內(nèi)異物、腸梗阻”收治入院。病程中患兒食納差，睡眠欠佳，大小便外觀未見(jiàn)異常。體格檢查：神清，精神尚可，皮膚黏膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率116次/min，心律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，腹部平坦，腹壁軟，肝脾肋下未觸及，未見(jiàn)胃腸型，無(wú)蠕動(dòng)波，腹部無(wú)明顯壓痛及反跳痛，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音2～3 次/min，肛門(mén)、外生殖器外觀未見(jiàn)異常。擬急診行全麻下剖腹探查術(shù)，完善術(shù)前檢查，凝血常規(guī)未見(jiàn)異常，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.48×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10.31×109/L、血紅蛋白121.0 g/L、血小板計(jì)數(shù)422×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白48.07 mg/L，肝腎功能電解質(zhì)無(wú)異常。術(shù)中于胃及十二指腸內(nèi)見(jiàn)大量“磁力珠”，十二指腸降部、水平部各見(jiàn)穿孔1 處，術(shù)中共取出“磁力珠”41 枚。術(shù)后診斷為“胃、十二指腸異物，十二指腸穿孔”。手術(shù)順利，術(shù)中腹腔引流、空腸造瘺，術(shù)后安返病房，予胃腸減壓、抗炎、禁食、補(bǔ)液，應(yīng)用抑酸和抑制胰腺分泌藥物，補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸并輸血漿促進(jìn)穿孔修補(bǔ)處愈合等治療。患兒生命體征平穩(wěn)，傷口清潔、干燥，術(shù)后恢復(fù)良好。

圖1 患兒X線胸腹立位片提示消化道異物可能

2 討論

消化道異物為腹部常見(jiàn)急癥之一，消化功能減退、腹部不適及腹痛等是常見(jiàn)臨床癥狀。嬰幼兒和學(xué)齡前兒童是消化道異物的高發(fā)人群，一般情況下，較小且邊緣整齊規(guī)則的異物多可自行排出。磁性異物則有所不同，特別是誤吞大量磁性異物，異物容易在胃腸道內(nèi)相互吸引，不僅不易排除體外，而且由于相互吸引造成壓迫，如時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，極易引起組織缺血壞死，造成消化道穿孔以致危及患兒生命[1-4]。該病例中，家長(zhǎng)僅能提供“家里有磁力珠”的信息，對(duì)于患兒是否吞入及吞入數(shù)量、具體吞入時(shí)間，家長(zhǎng)均不能提供可靠病史。X線影像學(xué)提示中腹部串珠樣高密度影，結(jié)合患兒病程長(zhǎng)達(dá)12 d，但串珠樣物體仍未排至下腹部，提示異物在腹部固定不動(dòng)，考慮應(yīng)是磁性異物相互吸引造成，判斷自行排出的可能性極小，故行急診手術(shù)探查治療[5-7]。術(shù)中共取出磁力珠41 枚，發(fā)現(xiàn)腸壁穿孔2處。因此，在已判斷誤吞異物可能為磁性物品時(shí)，如X線攝片提示為多枚異物，建議早期胃腸鏡或手術(shù)探查治療，避免出現(xiàn)穿孔、腹膜炎或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。

由于部分患兒在誤吞磁性異物后，數(shù)天甚至數(shù)周之后才出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等非特異性消化道癥狀，容易導(dǎo)致誤診。B型超聲是兒童腹痛待查常用的檢查方法，但在磁性異物誤服案例中，由于B型超聲檢查受腸道氣體干擾，磁性異物不易形成完整聲像，所以依靠超聲診斷陽(yáng)性率非常低，結(jié)合本案例，可見(jiàn)對(duì)于兒童胃腸道癥狀病史較長(zhǎng)但家長(zhǎng)不能提供有無(wú)異物吞入準(zhǔn)確病史的嬰幼兒病例，及時(shí)的X 線檢查十分必要。醫(yī)護(hù)人員不僅要對(duì)誤吞磁性異物的嚴(yán)重后果有足夠認(rèn)知，還應(yīng)廣泛地向社會(huì)進(jìn)行宣教，提醒家長(zhǎng)加強(qiáng)兒童玩具的看護(hù)管理。強(qiáng)烈建議家長(zhǎng)避免給兒童購(gòu)買(mǎi)帶有細(xì)小磁性零件的玩具，玩具生產(chǎn)廠家及相關(guān)監(jiān)管部門(mén)也需按照國(guó)家相關(guān)法規(guī)明確標(biāo)示玩具的適用年齡，盡可能避免意外傷害的發(fā)生。