賀春香，王莉，王華

安康市中醫(yī)醫(yī)院眼科，陜西 安康 725000

間歇性外斜視是臨床治療中較為常見(jiàn)的眼科疾病。此病是介于恒定性外斜視與外隱斜之間的一種斜視，視軸常常處于分離狀態(tài)。當(dāng)患者看遠(yuǎn)時(shí)，融合性集合幅度小于融合性散開(kāi)幅度，即出現(xiàn)外斜；而當(dāng)患者看近視時(shí)，能保持正位，且間歇性外斜視患者發(fā)病前大多存在外隱斜[1]。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，工作及學(xué)習(xí)壓力的增加，以及電子產(chǎn)品的不斷更新，遠(yuǎn)視、近視的患者也隨之增高。同時(shí)，間歇性外斜視的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢(shì)[2]。此病好發(fā)于兒童，最初僅發(fā)生在看遠(yuǎn)時(shí)，隨著病情的發(fā)展，間歇性外視的時(shí)間和次數(shù)均會(huì)有所增加，甚至在看近時(shí)也可能發(fā)生外斜[3]。畏光是間歇性外斜視患者的常見(jiàn)癥狀，在戶外日光下，其中一眼常常閉合，可能由于視網(wǎng)膜被日光閃爍，使得融合受到干擾[4]。間歇性外斜視的發(fā)病主要是外展和集合功能的平衡失調(diào)所致，當(dāng)融合能力低下且集合能力不足時(shí)，不能對(duì)抗過(guò)強(qiáng)的外展能力，使得眼位伴有向外偏斜的傾向。盡管外斜是間歇性的出現(xiàn)，為預(yù)防單眼抑制所導(dǎo)致的恒定性外斜，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)矯正[5]。本研究分析了單眼外直肌后徒術(shù)治療兒童間歇性外斜視的療效及對(duì)視功能的影響，為患者的臨床診治提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年10月安康市中醫(yī)醫(yī)院眼科收治的70 例間歇性外斜視兒童進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為間歇性外斜視者；②年齡＞14歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙眼存在弱視者；②既往行斜視術(shù)者；③既往有精神病史者；④存在眼部器質(zhì)性病變者；⑤無(wú)法主動(dòng)配合本次研究者。70例患者中男性39 例，女性31 例；年齡5～13 歲，平均(8.77±1.19)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 術(shù)前，詳細(xì)詢問(wèn)所有患者的病史，并對(duì)眼前節(jié)及眼底進(jìn)行常規(guī)檢查，以排除眼部存在器質(zhì)性病變者，并對(duì)患者的斜視度、融合功能及立體視覺(jué)進(jìn)行檢查。

1.2.1 斜視度測(cè)量方法[6]采取三凌鏡加遮蓋法，測(cè)量患者在戴鏡看6 cm、32 cm時(shí)左右側(cè)向注視眼位及第一眼的斜視度，通過(guò)三凌鏡加遮蓋法的診斷后，對(duì)患者6 cm、32 cm時(shí)第一眼的斜視度進(jìn)行再次測(cè)量。

1.2.2 融合功能檢查方法[7]采用四點(diǎn)燈檢查，包含綠燈2個(gè)，紅燈及白燈各1個(gè)。檢查時(shí)，患者需佩戴紅綠色眼鏡，若患者看見(jiàn)4 個(gè)燈，則雙眼中心融合；若患者看見(jiàn)2個(gè)紅燈，則左眼中心受到抑制；若患者看見(jiàn)3個(gè)綠燈，則右眼中心受到抑制；再用四點(diǎn)燈檢查看近(33 cm)。

1.2.3 立體視覺(jué)檢查方法[8]采用立體圖檢查，患者在檢查時(shí)需佩戴偏振光和矯正的眼鏡。通過(guò)自然光，保持40 cm 的距離，對(duì)立體視圖標(biāo)進(jìn)行辨認(rèn)，同時(shí)保證視軸和檢查圖的垂直。正常立體視：立體視銳度≤60；無(wú)立體視覺(jué)：立體視銳度＞3 000。

1.2.4 手術(shù)方法 采取單眼外直肌后徒術(shù)治療，由同一醫(yī)生完成所有手術(shù)。具體步驟：①根據(jù)遠(yuǎn)斜視度，選擇經(jīng)常偏斜的一眼進(jìn)行手術(shù)；②在顯微鏡下，選擇顳下方穹窿部結(jié)膜切口，外直肌勾出后，以使肌止端分離暴露；③近肌止端處的縫合可采用可吸收縫線做雙臂套環(huán)縫線，由肌肉至肌止端，慢慢進(jìn)行平行后退，后縫合鞏膜肌肉；④將多余肌肉用內(nèi)直肌截除術(shù)剪除，采用縫線進(jìn)行肌止端的固定；⑤術(shù)后，給予患者左氧氟沙星0.5%(生產(chǎn)廠家：珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司；規(guī)格：5 mL：15 mg；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020327)，對(duì)所有患兒進(jìn)行1年的隨訪，以觀察其治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后短期及遠(yuǎn)期的療效，并比較患者術(shù)前與術(shù)后遠(yuǎn)期的雙眼單視功能。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]眼位正位：-8～0 PD；眼位過(guò)矯：＞0 PD；眼位欠矯：＞-8 PD。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后短期療效 術(shù)后1～3 d，眼位正位者占比81.43%，眼位欠矯者占比12.86%，眼位過(guò)矯者占比5.71%；術(shù)后≥6個(gè)月，眼位正位者占比68.57%，眼位欠矯者占比30.00%，眼位過(guò)矯者占比1.43%，見(jiàn)表1。

表1 70例患者術(shù)后短期療效(例)

2.2 患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效 70例患者中，遠(yuǎn)期正位者50例，占比71.43%，欠矯者19例，占比27.14%，過(guò)矯者1例，占比1.43%，見(jiàn)表2。

表2 70例患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效

2.3 患者術(shù)前與術(shù)后遠(yuǎn)期雙眼單視功能比較 四點(diǎn)燈檢查結(jié)果顯示，術(shù)前有17 例中心窩融合的患者，占比24.29%，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪有54 例中心窩融合的患者，占比77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.122，P=0.000)；術(shù)前有45例周邊融合的患者，占比64.29%，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪有65例周邊融合的患者，占比92.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.969，P＜0.05)；立體圖檢查結(jié)果顯示，術(shù)前有19 例正常體視的患者，占比27.14%，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪有46例正常體視的患者，占比65.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.935，P＜0.05)。

3 討論

兒童最常見(jiàn)的外斜視類型屬于間歇性外斜視。發(fā)病初期，患者在大部分時(shí)間內(nèi)都能控制外斜視，但隨著患者年齡的不斷增長(zhǎng)，其斜視時(shí)間及頻度都會(huì)隨之增加。此時(shí)，需要通過(guò)手術(shù)來(lái)矯正患者的眼位[10]。對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童而言，其知覺(jué)及視覺(jué)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，若手術(shù)不當(dāng)，眼位過(guò)度矯正，則會(huì)使得續(xù)發(fā)性內(nèi)斜視發(fā)生，導(dǎo)致患者出現(xiàn)弱視，正常的立體視覺(jué)也會(huì)喪失。而過(guò)晚進(jìn)行手術(shù)治療，則會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜抑制性暗點(diǎn)的形成，更有甚者會(huì)喪失雙眼單視的功能[11]。目前，間歇性外斜視不存在自愈的可能性，年齡越大臨床癥狀越明顯。因此，如何有效恢復(fù)患者的雙眼單視功能，改善患者的生活質(zhì)量成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題[12]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)間歇性外斜視采取單眼外直肌后徒術(shù)治療的療效顯著[13]。

手術(shù)是間歇性外斜視矯正的關(guān)鍵手段，但最佳手術(shù)時(shí)間目前仍存在爭(zhēng)議。手術(shù)時(shí)間越早，恒定性外斜視發(fā)生的幾率就越小，也能降低手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。而兒童的視覺(jué)尚未發(fā)育成熟，過(guò)早進(jìn)行手術(shù)，可能會(huì)損失患者的術(shù)后視功能。此外，間歇性外斜視的手術(shù)效果受患者個(gè)體差異、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式、術(shù)前雙眼單視功能情況等多種因素的影響[14]。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后1～3 d，眼位正位者占比81.43%，眼位欠矯者占比12.86%，眼位過(guò)矯者占比5.71%；術(shù)后≥6個(gè)月，眼位正位者占比68.57%，眼位欠矯者占比30.00%，眼位過(guò)矯者占比1.43%；遠(yuǎn)期正位占比71.43%，欠矯的占比27.14%，過(guò)矯占比1.43%。究其原因：外斜視患者的融合性散開(kāi)程度幾乎趨于零，即使對(duì)其進(jìn)行輕度的過(guò)矯，也無(wú)法將內(nèi)斜減少至中心雙眼單視所必需的范圍內(nèi)。間歇性外斜視患者在看近時(shí)，其立體視銳度良好，雙眼單視也正常，若手術(shù)過(guò)矯，患者會(huì)出現(xiàn)小角度內(nèi)的斜視，超過(guò)3個(gè)月，中心雙眼單視也會(huì)喪失，形成弱視。而單眼外直肌后徒術(shù)能有效增強(qiáng)集合能力，加強(qiáng)內(nèi)直肌，對(duì)治療中小度數(shù)的外斜視非常有效，具有過(guò)矯率低、穩(wěn)定的術(shù)后矯正眼位等特點(diǎn)。因此，也能明顯降低間歇性外斜視兒童患者因眼位過(guò)矯導(dǎo)致弱視的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。

雙眼知覺(jué)系統(tǒng)的組成包含負(fù)責(zé)精細(xì)立體視覺(jué)的中心雙眼單視，也包含提供融合性聚散力的周邊雙眼單視，且視皮層在這兩個(gè)系統(tǒng)中對(duì)斜視發(fā)生反應(yīng)的特性存在明顯的差異[17]。當(dāng)眼睛發(fā)生偏斜時(shí)，周邊雙眼的單視系統(tǒng)發(fā)生作用，會(huì)產(chǎn)生復(fù)視或者異常視網(wǎng)膜的形成。且中心和周邊雙眼單視對(duì)眼位偏斜具有不同的耐受性，中心雙眼單視對(duì)眼位偏斜的耐受性為2/3 PD，而周邊雙眼單視對(duì)眼位偏斜的耐受性僅為8 PD[18]。本研究中，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪，四點(diǎn)燈檢查結(jié)果顯示，中心窩融合患者從術(shù)前的17 例(27.14%)提高至術(shù)后的54 例(77.14%)；立體圖檢查結(jié)果顯示，正常體視患者從術(shù)前的19 例(27.14%)提高至術(shù)后的46 例(65.71%)。表明單眼外直肌后徙術(shù)能有效改善間歇性外斜視患者的中心窩融合、周邊融合和立體視覺(jué)功能。加之單側(cè)外直肌后徙術(shù)的過(guò)矯率較低，即使術(shù)后存在過(guò)矯的情況，也可采用小的代償頭位進(jìn)行融合的維持，減少雙眼單視喪失的發(fā)生[19]。

綜上所述，給予間歇性外斜視患者單眼外直肌后徒術(shù)治療的短期及遠(yuǎn)期療效顯著，能有效改善患者的融合及立體視覺(jué)功能，加快患者雙眼單視功能的恢復(fù)，減少弱視及雙眼單視喪失的出現(xiàn)，值得臨床推廣使用。