白云松 張學(xué)軍 曹雋 馮磊 祁新禹 郭東 姚子明 李承鑫

脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，而兒童脊柱結(jié)核的發(fā)病率較其他年齡段患者高，且逐年上升[1-4]。脊柱結(jié)核發(fā)病是慢性隱匿的[5]，所有椎體均可受累，其中以腰椎受累最常見；臨床表現(xiàn)以冷膿腫、神經(jīng)功能障礙，以及脊柱后凸畸形為主[6-7]。處于生長期的脊柱結(jié)核患兒如得不到有效的治療及控制，脊柱結(jié)核最終會破壞前方椎體，導(dǎo)致脊柱后凸及神經(jīng)損傷，致殘的風(fēng)險較大。除采用抗結(jié)核藥品治療外，對于并發(fā)神經(jīng)損傷、脊柱后凸畸形及巨大膿腫的脊柱結(jié)核患兒需行手術(shù)治療。常用的手術(shù)入路包括前路、后路及前后路聯(lián)合。目前對于各種入路的選擇，尚無定論。筆者回顧分析68例經(jīng)一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療的腰椎結(jié)核患兒的治療情況，以期對該入路的安全性和有效性進行評估。

對象和方法

一、研究對象

1.資料收集：搜集2009年2月至2017年2月于北京兒童醫(yī)院行一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療的68例腰椎結(jié)核患兒的臨床資料并進行回顧性分析。其中，男38例，女30例；年齡范圍為3～12歲，平均年齡為(7.6±2.3)歲；病程范圍為3～10個月，平均病程為(5.6±1.5)個月。研究對象術(shù)前脊髓神經(jīng)功能Frankel 分級為：C級8例(11.8%)，D級46例(67.6%)，E級14例(20.6%)；術(shù)前血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)為(50.2±13.3) mm/1 h，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]為20(4，30) mg/L；術(shù)前均行腰椎X線攝影、CT及MRI檢查，提示均伴有不同程度脊柱后凸畸形或椎體塌陷、腰椎間隙狹窄或破壞、椎旁和硬膜外蔓延性膿腫、死骨或鈣化形成、脊髓受壓等；病變累及2個椎體者有61例(89.7%)，累及3個椎體者有7例(10.3%)。所有患兒隨訪時間達36～48個月，平均(41.2±3.4)個月。

2.納入及排除標準：(1)納入標準。經(jīng)實驗室及影像學(xué)檢查明確診斷為腰椎結(jié)核；主要病變涉及1～3個腰椎椎體；能夠接受手術(shù)治療。(2)排除標準。頸椎及胸椎結(jié)核；多節(jié)段椎旁膿腫或髂腰肌膿腫；既往有脊柱手術(shù)史和(或)其他可能影響手術(shù)評估的脊柱疾病，如先天性脊柱側(cè)彎或強直性脊柱炎；經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為嚴重的椎體骨質(zhì)疏松癥；隨訪期丟失。

二、治療方法

1.術(shù)前準備：術(shù)前使用四聯(lián)抗結(jié)核藥品(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)治療，連續(xù)服用2～6周；同時給予患兒全身營養(yǎng)支持治療，糾正電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血等情況，并完善相關(guān)術(shù)前檢查。待一般生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)、肝腎功能均無異常后進行手術(shù)治療。

2.手術(shù)方法：麻醉后，留置導(dǎo)尿管和動脈監(jiān)測。俯臥于臥位墊，腹部懸空。按照體表定位位置，確定手術(shù)切口。術(shù)野消毒，鋪巾。切開皮膚，皮下組織，沿棘突中線縱行分離腰背筋膜及肌肉，保留棘上韌帶復(fù)合體，沿棘突及椎板向雙側(cè)沿肌間隙(骨膜外)剝離，顯露病變部位腰椎椎板及雙側(cè)椎弓根解剖位置。在病椎上下錐體置釘，置釘后采用C形臂X線透視確認位置。截取適當長度金屬棒(鈷鉻鉬棒)預(yù)彎呈腰椎生理弧度，上棒后雙側(cè)逐步加壓重建腰椎前凸，后鎖緊螺栓固定。生理鹽水、異煙肼溶液反復(fù)沖洗傷口，采用可吸收線逐層縫合切口，傷口貼覆無菌敷料。

術(shù)前MRI掃描確定膿腫位置，選擇左、右側(cè)臥位。患兒術(shù)中翻身，體位改為側(cè)臥位。體表定位，確定手術(shù)切口。術(shù)野消毒，鋪巾。取肋緣下方斜行切口，切開皮膚、皮下組織、分離腹外斜肌及腹內(nèi)斜肌，切開腹橫筋膜，注意保護輸尿管及神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，探查腰大肌，可探及腰大肌附近膿性包塊，切開包塊，清除膿液，并用生理鹽水、異煙肼溶液反復(fù)沖洗病灶，直至沖洗液由渾濁轉(zhuǎn)為清亮。直視下可見破壞的椎體、椎間盤及大量膿苔和壞死組織，用刮匙、髓核鉗等工具清理壞死組織及死骨，再次沖洗病灶。

對于單一節(jié)段椎體破壞或僅椎間盤破壞的患兒，可根據(jù)需要重建脊柱前柱的高度，選擇適當高度聚醚醚酮(PEEK)材質(zhì)的椎間融合器；也可以從髂骨取出適當體積的骨塊，此骨塊盡量完整(帶皮質(zhì)骨)，有一定的抗壓性，直接置入上下椎體間，促進骨融合。對于2～3個椎體節(jié)段受累的患兒，由于椎間融合器的高度有限，無法重建前柱高度，為了維持正常的腰椎前突，可以選擇截取適當高度的鈦籠用以重建前柱高度，同時也需要髂骨翼截骨，取出適當體積的高質(zhì)量松質(zhì)骨填充于鈦籠內(nèi)，壓實，將鈦籠置于破壞椎體位置，周圍再置入適當體積的髂骨塊植骨，調(diào)整鈦籠于合適位置。C形臂X線透視確認矯正效果及鈦籠位置，腹膜后放置傷口引流管。逐層縫合切口。

3.術(shù)后處理：術(shù)中清理的病變組織進行病理檢查，吸取的膿液進行細菌培養(yǎng)。術(shù)后給予四聯(lián)抗結(jié)核藥品(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)3～5 d，采用0.3 g異煙肼注射液配0.9%生理鹽水500 ml 進行引流管沖洗，保持引流管在位通暢，注意觀察并及時記錄引流液的顏色及引流量。術(shù)后根據(jù)病理檢查及膿液細菌培養(yǎng)的結(jié)果，對抗結(jié)核藥品及其劑量進行調(diào)整，療程 6個月，并給予營養(yǎng)支持治療，定期行血常規(guī)、ESR、CRP、肝腎功能、腰椎X線攝影及CT復(fù)查。術(shù)后嚴格保持臥床制動2～4周；術(shù)后1個月佩戴脊柱支具后在醫(yī)師指導(dǎo)下進行早期活動鍛煉。

三、觀察指標

觀察記錄患兒術(shù)前及術(shù)后3個月ESR值、CRP值評估結(jié)核病變的活動性；測量術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時Cobb角、腰椎后凸角(后凸為負值，前凸為正值)；記錄對比所有患兒術(shù)前及末次隨訪時脊髓神經(jīng)功能Frankel分級；末次隨訪時植骨融合情況和融合狀態(tài)根據(jù)Lee等[8]制定的改良放射學(xué)標準進行評定；術(shù)后每個月定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、X線攝影檢查；術(shù)后每3個月復(fù)查腰椎CT以評估椎弓根釘固定位置及植骨融合情況。隨訪時間不少于36個月。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、 臨床指標改變情況

術(shù)后3個月ESR值為(20.2±5.8) mm/1 h，較術(shù)前[(50.2±13.3) mm/1 h]明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.668，P<0.01)；術(shù)后3個月CRP值為8(2，10) mg/L，較術(shù)前[20(4，30) mg/L]明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-6.742，P<0.01)。術(shù)后3個月Cobb角為(11.6±3.7)°，較術(shù)前[(25.2±6.7)°]明顯改善(t=10.334，P<0.01)；末次隨訪時為(10.7±2.4)°，與術(shù)后3個月時相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.683，P>0.05)。術(shù)后3個月腰椎后凸角為(35.6±5.4)°，較術(shù)前[(15.2±4.7)°]明顯改善(t=23.500，P<0.01)；末次隨訪時為(16.7±4.4)°，術(shù)后3個月腰椎后凸角與末次隨訪時相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.921，P>0.05)。典型病例見圖1～6。

圖1～6 患兒，男，3歲5個月。以右側(cè)下肢無力麻木，腰部外觀畸形為主訴。圖1為脊柱X線攝影正位片，顯示L2、L3椎體破壞，側(cè)彎35°；圖2為脊柱X線攝影側(cè)位片，顯示腰椎前凸減少，前凸6°；圖3為脊柱MRI矢狀面掃描，可見L2/L3椎體之間及后方存在明顯膿腫，壓迫脊髓；圖4為CT檢查，顯示L2、L3錐體破壞嚴重，椎間隙減小；圖5為采用前后路聯(lián)合手術(shù)清除膿液并局部器械融合固定術(shù)后脊柱X線攝影正位片，Cobb角為0°；圖6為采用前后路聯(lián)合手術(shù)清除膿液并局部器械融合固定術(shù)后脊柱X線攝影側(cè)位片，顯示腰椎前凸重建至前凸16°，椎體間鈦籠位置正常

術(shù)前共有54例患兒(79.4%)出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能改變，術(shù)后末次隨訪時降至8例(11.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=62.724，P<0.01)。術(shù)前脊髓神經(jīng)功能Frankel 分級為C級者有8例，末次隨訪時有3例恢復(fù)至D級，有5例恢復(fù)至E級；46例術(shù)前分級為D級者，末次隨訪時有5例神經(jīng)功能無改變，有41例恢復(fù)至E級；14例術(shù)前分級為E級者，術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)功能改變。

二、植骨融合及術(shù)后并發(fā)癥情況

患兒隨訪期間經(jīng)過X線攝影及CT檢查，植入的自體骨周圍有骨痂形成，與其相接觸的椎體間可見骨質(zhì)連續(xù)。植骨融合均達到Bridwell Ⅰ級標準，融合率達100%。融合時間為3～11個月，平均為(6.6±2.1)個月。

患兒術(shù)后切口均未出現(xiàn)腦脊液漏、切口感染。至末次隨訪時，共有4例(5.9%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中，1例在術(shù)后6個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)椎間融合器向椎體下沉，但有明顯骨痂生長，與相連椎體形成骨質(zhì)連續(xù)；2例在術(shù)后9個月及術(shù)后15個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)輕度后凸畸形，排除有神經(jīng)功能損傷；1例在術(shù)后2個月原病灶結(jié)核復(fù)發(fā)，無嚴重的肝腎功能改變，調(diào)整藥物治療方案后未再復(fù)發(fā)。

討 論

兒童腰椎結(jié)核是一種不穩(wěn)定的病變，80%的患兒伴有脊柱后凸畸形[9]。單純前路手術(shù)對于脊柱結(jié)核術(shù)后后凸畸形的改善不明顯，甚至有可能加重后凸畸形[10]。對于兒童腰椎結(jié)核的治療，采用前路椎間內(nèi)植入物置入、自體植骨、病灶清除及后路椎弓根釘固定能夠起到提高椎體穩(wěn)定性、減輕后凸畸形、有效改善脊髓神經(jīng)功能損害的作用[11-12]。Schulitz 等[13]通過對比觀察4種不同手術(shù)方式治療117例2～6歲的胸腰椎結(jié)核患兒的不同療效，隨訪最長時間為10年，其中，接受前路病灶清除聯(lián)合植骨融合術(shù)的49例患兒在術(shù)后隨訪期發(fā)現(xiàn)其胸腰椎后凸畸形加重，平均增加12°，考慮因為前路手術(shù)在病灶清除及植骨融合過程中損傷椎體骨骺，影響脊柱前方結(jié)構(gòu)的生長及自我塑性，而脊柱后方的持續(xù)生長勢必會加重胸腰椎的后凸畸形；而接受單純后路病灶清除聯(lián)合植骨融合術(shù)的20例患兒在隨訪中發(fā)現(xiàn)其脊柱后凸角較術(shù)前無明顯改變；接受單純的前路病灶清除術(shù)的20例患兒術(shù)后脊柱后凸角平均減少4°；而接受前路病灶清除、前后路植骨融合術(shù)治療的 28例患兒在隨訪中發(fā)現(xiàn)其胸腰椎后凸畸形得到較好的矯正，后凸角平均減少 7°，同時脊柱也具有較好的生長能力，治療效果在這項研究中最佳。由此說明通過前路病灶清除的前提下，進行前后路融合治療能夠有效平衡脊柱前后生長，預(yù)防術(shù)后脊柱后凸畸形進一步加重及復(fù)發(fā)。曾文等[14]通過前后路聯(lián)合手術(shù)治療25例腰椎結(jié)核患者，在最長48個月的隨訪中，所有患者均無術(shù)后并發(fā)癥，植骨融合率達100%，脊髓神經(jīng)功能均恢復(fù)至正常水平。因此，治療兒童腰椎結(jié)核并發(fā)后凸畸形時，采用前后路聯(lián)合手術(shù)最為適宜。本研究中，68例腰椎結(jié)核患兒接受前路清除病灶、前路植骨融合、后路椎弓根螺釘固定等前后路聯(lián)合手術(shù)治療。在術(shù)后隨訪中，ESR、CRP水平均較術(shù)前明顯下降，大部分降至正常水平；神經(jīng)功能較術(shù)前得到明顯改善，未出現(xiàn)神經(jīng)功能損害加重情況。

Erdem等[15]發(fā)現(xiàn)，對于患有嚴重前柱破壞的胸段脊柱結(jié)核的學(xué)齡前兒童，使用前路自體骨移植和后路內(nèi)固定結(jié)合治療是安全有效的，可維持矯正效果，并且能進行早期活動。本次研究中，患兒在隨訪期間均未出現(xiàn)嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，所有患兒腰椎后凸畸形均得到明顯矯正，說明前后路聯(lián)合手術(shù)治療能夠保持椎體的穩(wěn)定性及腰椎前后生長平衡，與Erdem等的研究結(jié)果基本相符。但本次研究未對患兒的早期活動及鍛煉情況進行觀察分析，留待后續(xù)研究。

綜上所述，一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療兒童腰椎結(jié)核，可較好地矯正腰椎后凸畸形，有效改善脊髓神經(jīng)功能，且植骨融合率高，術(shù)后并發(fā)癥少，椎體穩(wěn)定性好，療效較佳，值得臨床推廣。