衰老是人類的自然生理過程，老年患者因中樞神經(jīng)元的退化，全身重要臟器功能減退，麻醉蘇醒階段自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控的抗應(yīng)激反應(yīng)能力較正常成人差，在麻醉逐漸減淺的過程中，在氣管導(dǎo)管存留階段及拔管時(shí)會(huì)導(dǎo)致不同程度的嗆咳、躁動(dòng)，并導(dǎo)致一系列不良事件，包括喉嚨痛、高血壓、心動(dòng)過速、顱內(nèi)高壓、腹內(nèi)高壓和心肌缺血，容易出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥。已經(jīng)證實(shí)與清醒時(shí)相比，在氣管拔管時(shí)所致應(yīng)激反應(yīng)引起的血流動(dòng)力學(xué)變化持續(xù)可長(zhǎng)達(dá)30min[1]。目前DEX 因作用在皮質(zhì)下且對(duì)呼吸抑制輕，并具有一定的鎮(zhèn)痛作用,用于蘇醒期降低氣道反射已有報(bào)道,同時(shí)也有一些研究報(bào)道短效的阿片類藥物REM 也能較好地抑制全麻蘇醒期氣管拔管引起的嗆咳反應(yīng)[2]。本研究旨在比較DEX與REM對(duì)老年患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后氣管拔管期間不良事件（嗆咳、高血壓、心動(dòng)過速、呼吸抑制）的控制效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月～2020年3月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除術(shù)的老年患者54例,每組27例，年齡65～80歲，平均（73.90±3.98）歲，身高153～165cm，體重45～62kg,體質(zhì)指數(shù)（BMI）22～30kg/m2，平均（25.32±1.92）kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為DEX組（D組）和REM組（R組）。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性阻塞性肺疾病、哮喘、高血壓和（或）糖尿病控制不佳,上呼吸道感染,有服用精神類藥物病史,術(shù)前評(píng)估可能存在插管困難和有慢性疼痛病史的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者本人及家屬同意。

1.2 麻醉方法入室開放靜脈后給予鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg，并在20min 內(nèi)輸注復(fù)方電解質(zhì)注射液5ml/kg 擴(kuò)容，使用Datex-Ohmeda S/5TM 麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)ECG、SpO2、無創(chuàng)血壓,面罩吸氧3L/min，使用靶控輸注（TCI, CP-2100,北京Silugao）進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，丙泊酚血漿靶控濃度（marsh模型） 2.5ng/ml，REM 靶控濃度（minto模型）3ng/ml,患者睫毛反射消失后，給予順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg 后手控呼吸，2min 后插入ID 7.5號(hào)（男性）或7.0號(hào)（女性）氣管導(dǎo)管,給氣管導(dǎo)管套囊充氣,并監(jiān)測(cè)套囊壓力維持在20～25mmHg,改機(jī)控呼吸并停止丙泊酚及REM 靶控輸注,術(shù)中以1%～2%七氟烷吸入，REM 0.1～0.2μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入維持麻醉，調(diào)節(jié)七氟烷呼氣末濃度維持在0.8～1.0 MAC之間, 劑量根據(jù)每個(gè)患者的反應(yīng)而調(diào)整，呼氣末二氧化碳分壓在35～40mmHg及BIS值維持在45～60之間。插管后在D組以0.5μg/kg 負(fù)荷量泵入DEX 10min后改為維持量至拔管，在手術(shù)完成開始撤離二氧化碳?xì)飧箷r(shí),兩組均給予0.5mg/kg 酮咯酸控制疼痛，并在D組停止輸注REM時(shí)，將R組的REM 降低為0.05μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注至氣管拔管。手術(shù)結(jié)束后靜脈給予新斯的明0.02mg/kg 和阿托品0.005mg/kg 拮抗肌松并關(guān)閉七氟烷等待患者蘇醒,在蘇醒期間僅間斷呼叫患者姓名,不給予任何刺激。當(dāng)患者能自主睜眼并規(guī)律呼吸，且呼吸空氣SpO2＞95mmHg 并能維持5min 后拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉復(fù)蘇室觀察，當(dāng)Aldrete 評(píng)分≥9分時(shí)送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄兩組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間（停用七氟烷至睜眼）、拔管時(shí)間（停用七氟烷至自主呼吸恢復(fù)滿意）、復(fù)蘇室滯留時(shí)間（Aldrete 評(píng)分≥9分）。②記錄兩組患者停藥時(shí)（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后1min（T2）、拔管后3min（T3）、拔管后5min（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。③記錄兩組患者T1時(shí)氣管導(dǎo)管耐受性Minogue 量表及高血壓、心動(dòng)過速、呼吸抑制的發(fā)生率。使用改良Minogue 量表（MMS）[3]，評(píng)分定義如下：1級(jí)，無咳嗽或肌肉僵硬；2級(jí)，拔管后出現(xiàn)氣管拔管短暫咳嗽反應(yīng)；3級(jí)，中度咳嗽（咳嗽≤3次，每次持續(xù)1～2s）；4級(jí)，嚴(yán)重咳嗽或肌肉僵硬（咳嗽≥4次，每次持續(xù)≥2s）；5級(jí)，嚴(yán)重躁動(dòng)不安和相關(guān)的喉痙攣，＞3級(jí)定義為藥物控制不佳。Aldrete 評(píng)分包括活動(dòng)、呼吸、意識(shí)、循環(huán)和膚色，每項(xiàng)2分。高血壓及心動(dòng)過速定義為超過術(shù)前平均動(dòng)脈壓及術(shù)前心率的20%，呼吸抑制定義為呼吸頻率≤8次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及手術(shù)、睜眼、拔管、滯留時(shí)間比較兩組患者一般情況包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及復(fù)蘇室滯留時(shí)間方面，R組優(yōu)于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 比較R組患者在T1 和T2、T3時(shí)的MAP、HR 顯著低于D組（P＜0.05）；在T0 及T4時(shí)，兩組患者M(jìn)AP 和HR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較在嗆咳（Minogue 評(píng)分＞3級(jí)）、高血壓、心動(dòng)過速不良反應(yīng)發(fā)生率方面，R組顯著低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組一般情況及手術(shù)、睜眼、拔管、滯留時(shí)間比較（±s）

表1 兩組一般情況及手術(shù)、睜眼、拔管、滯留時(shí)間比較（±s）

分組年齡（歲） 體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） 手術(shù)時(shí)間（min） 睜眼時(shí)間（min） 拔管時(shí)間（min） 復(fù)蘇室滯留時(shí)間（min）D組 73.55±3.84 25.40±2.08 68.95±4.59 10.60±1.95 13.90±1.65 28.90±3.04 R組 74.05±4.17 25.25±1.80 71.65±15.26 9.80±1.19 12.65±1.66 26.20±2.46 t-0.394 0.243 -1.728 2.122 2.385 3.085 P 0.696 0.809 0.092 0.04 0.22 0.04

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP及HR比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP及HR比較（±s）

注：與D組比較，aP＜0.05

分組 MAP（mmHg） HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 D組 93.25±4.57 103.65±3.71 96.25±4.86 94.80±2.72 92.70±4.56 66.25±3.95 93.15±3.88 85.95±3.41 79.95±3.23 69.20±4.54 R組 94.30±3.93 97.65±5.29a 92.90±3.93a 92.85±2.94a 93.60±3.71 68.25±4.44 88.40±5.62a 82.90±4.03a 77.20±4.36a 67.05±4.08

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

盡管目前已有很多方法，如深麻醉下拔管、靜脈和氣管內(nèi)局部使用利多卡因、血管擴(kuò)張藥、β 受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜藥或阿片類藥物來避免發(fā)生拔管時(shí)的不良自主神經(jīng)反射，但深麻醉下拔管對(duì)于已存在藥理代謝改變的老年患者,可能會(huì)導(dǎo)致蘇醒延遲,不利于快速蘇醒和康復(fù)[2],擴(kuò)血管藥和β 受體阻滯劑雖能在一定程度上抑制氣道反射引起的心血管反應(yīng)，但只能降低心動(dòng)過速和高血壓的發(fā)生率；而氣管內(nèi)利多卡因表面麻醉雖然在抑制氣道反射方面有益,但作用時(shí)間過短，靜脈內(nèi)應(yīng)用也不適合重復(fù)給藥。

本觀察顯示，R組在蘇醒期睜眼、拔管、復(fù)蘇室滯留時(shí)間上顯著優(yōu)于D組，主要原因在于REM獨(dú)特的藥理學(xué)特性，即時(shí)輸注半衰期僅3～5min，而DEX 半衰期隨輸注時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。Kim 等[4]發(fā)現(xiàn)在成人鼻腔手術(shù)中DEX 持續(xù)輸注112min 后最長(zhǎng)拔管時(shí)間為19min，并認(rèn)為這是DEX 的殘余鎮(zhèn)靜作用所導(dǎo)致，而REM 沒有導(dǎo)致殘余鎮(zhèn)靜的作用。Karabayirli 等[5]報(bào)道該劑量的REM 在功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后患者鎮(zhèn)靜、疼痛評(píng)分及復(fù)蘇室滯留時(shí)間方面顯著低于DEX組。本研究中DEX組平均手術(shù)時(shí)間為（68.95±4.59）min，這對(duì)于藥理學(xué)代謝改變的高齡患者已表現(xiàn)出蘇醒延遲。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)即使以高輸注速率0.15μg·kg-1·min-1給予REM，部分危重患者仍會(huì)神志清醒并鎮(zhèn)靜滿意[6]，但考慮到可能會(huì)發(fā)生呼吸抑制，建議輸注速率不超過0.05μg·kg-1·min-1，因此兩組患者蘇醒時(shí)間的差異是由于兩種藥物不同的代謝方式而導(dǎo)致的。在不同時(shí)間點(diǎn)的MAP 和HR 變化方面，D組在T1、T2和T3時(shí)顯著高于R組，并在T4時(shí)恢復(fù)到拔管前水平,這表明REM 的持續(xù)輸注改善拔管所致血流動(dòng)力學(xué)改變優(yōu)于DEX，并降低拔管的應(yīng)激反應(yīng)所引起的嗆咳、高血壓、心動(dòng)過速的發(fā)生率。未控制的術(shù)后疼痛、氣管導(dǎo)管拔除前對(duì)氣管的刺激以及拔管引起的嗆咳是臨床上引起血流動(dòng)力學(xué)改變的主要原因[7]。本研究在拔管前已給予酮咯酸止痛，且腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)創(chuàng)傷更小，疼痛程度不高，因此患者血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)是由于帶管時(shí)和拔管時(shí)的導(dǎo)管刺激所引起的。研究表明[8]，與咳嗽反射有關(guān)的阿片樣物質(zhì)受體是由位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦干上μ和κ受體介導(dǎo)的，而DEX是通過作用在皮質(zhì)下藍(lán)斑，通過鎮(zhèn)靜作用來降低交感神經(jīng)的活性，因此在抑制氣道反射上弱于阿片類藥物。在以上述兩種藥物控制開顱術(shù)后疼痛及血流動(dòng)力學(xué)變化的研究中發(fā)現(xiàn)[9]，DEX 相比REM可更好地控制術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)，并提供更好的鎮(zhèn)痛效果，但患者的睜眼時(shí)間長(zhǎng)達(dá)38min，而REM組僅為8min，在對(duì)血流動(dòng)力學(xué)方面的影響與本研究相反，造成上述差異的原因在于該麻醉維持方法為全憑靜脈麻醉（丙泊酚和REM）靶控輸注，而本研究術(shù)中是以吸入七氟烷和REM 維持麻醉。有報(bào)道顯示[10]，不同的麻醉藥會(huì)影響REM 靶部位的濃度，從而影響嗆咳的發(fā)生率，但復(fù)蘇室滯留時(shí)間會(huì)顯著延長(zhǎng)，這與本研究相似。本研究中D組2例發(fā)生呼吸抑制，與R組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，在停止持續(xù)輸注后自然緩解，報(bào)道顯示DEX 和REM 輸注在減輕開顱術(shù)后嗆咳和拔管時(shí)心血管反應(yīng)變化方面具有相同的療效[11]；但DEX可以更好地保留自主呼吸。另一項(xiàng)研究[12]顯示兩種藥物預(yù)防七氟醚麻醉后氣管導(dǎo)管引起的嗆咳在老年和成人患者中沒有區(qū)別。但REM 所致呼吸道不良事件在老年患者中可能需要引起注意，可能與本研究中樣本量過小，暫未觀察到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的呼吸抑制有關(guān)。

本研究分別使用上述兩種劑量的DEX 和REM作為老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后全麻蘇醒期的比較，主要原因在于目前的大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道DEX[13，14]或REM[15，16]用于蘇醒期對(duì)拔管的應(yīng)激反應(yīng)抑制均為上述劑量。同時(shí)本研究未單獨(dú)設(shè)置空白對(duì)照（鹽水對(duì)照），原因在于術(shù)中未使用任何的長(zhǎng)效阿片類藥物，盡管術(shù)后躁動(dòng)的因素很多，但有研究顯示全麻中使用了吸入麻醉的腹腔鏡術(shù)后患者的躁動(dòng)發(fā)生率高達(dá)30%[17]，因此設(shè)置空白對(duì)照似乎不符合倫理學(xué)原則。

綜上所述，術(shù)后持續(xù)輸注REM 用于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后抑制拔管時(shí)嗆咳及血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)較持續(xù)輸注DEX 效果更佳，但更合適的劑量或輸注方式（靶控輸注）需要進(jìn)一步研究，以確定更加適合老年患者的劑量。