近20年微創(chuàng)手術(shù)越來越多地用于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的肺切除，與開胸手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)的住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛少[1]，但其能否徹底切除腫瘤一度受到質(zhì)疑，為此有一些研究關(guān)注淋巴結(jié)清掃術(shù)（LND）的徹底性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移升級的發(fā)生率，以評估開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的相對療效。

NSCLC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為在術(shù)前分期檢查中cN0或cN1患者術(shù)后肺門（pN1）或縱隔（pN2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意外病理學(xué)發(fā)現(xiàn)[2]。因此，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率被認(rèn)為是淋巴結(jié)切除術(shù)完整性的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。一些研究比較電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）、機(jī)器人輔助胸外科手術(shù)（RATS）和開放手術(shù)后患者的淋巴結(jié)升級情況。Sugi 等[3]，Watanabe 等[4]，Stephens 等[5]和D'Amico 等[6]研究發(fā)現(xiàn)VATS 患者和開胸手術(shù)患者的生存率和切除淋巴結(jié)數(shù)目相似。相反Boffa 等[7]和Medbery 等[8]研究發(fā)現(xiàn)開胸手術(shù)組的淋巴結(jié)升級率更高。另一方面，Wilson 等[9]報(bào)道，RATS 與VATS 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，但無瘤生存期和總生存期相似。Martin 等[10]研究比較VATS、RATS 和開放手術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移升級的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)VATS 和RATS 中的發(fā)生率高于開胸手術(shù)。目前關(guān)于單孔VATS 肺切除淋巴結(jié)清掃術(shù)中淋巴結(jié)升級的發(fā)生率研究較少。本研究通過確定病理性淋巴結(jié)的分期來評估單孔VATS 技術(shù)進(jìn)行LND 的療效，并研究影響淋巴結(jié)升級可能的危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2010年2月～2018年12月行單孔VATS 解剖性肺切除術(shù)52例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)： CT診斷為NSCLC，臨床分期為cT1～3N0。CT檢查淋巴結(jié)大小＜1cm為N0期。排除標(biāo)準(zhǔn)：因NSCLC 以外的疾病進(jìn)行手術(shù)或楔形切除的患者和經(jīng)過術(shù)前新輔助治療的患者。52例患者中男34例，女18例，平均年齡（67.42±10.64）歲。吸煙者46例（88.5%），腫瘤位于右側(cè)31例（59.6%），F(xiàn)EV1%為（79.27±19.36），平均腫瘤大?。?7.05±7.35）mm，平均手術(shù)時(shí)間（248.97±58.17）min。組織學(xué)分型：腺癌35例（67.3%），鱗狀細(xì)胞癌15例（28.8%），類癌2例（3.8%）。單孔VATS 下行肺葉切除術(shù)44例（84.6%），行肺段切除術(shù)8例（15.4%）。臨床分期：Ⅰ期41例（78.8%），Ⅱ期5例（9.6%），Ⅲ期5例（9.6%），Ⅳ期（轉(zhuǎn)移性癌）1例（1.9%）。

1.2 觀察指標(biāo)對52例患者的臨床資料進(jìn)行評估，包括常規(guī)血液檢查、心電圖、放射學(xué)或其他檢查（如CT、PET-CT、支氣管內(nèi)超聲檢查）、活組織檢查和肺功能檢查。病理分期依據(jù)每個站的淋巴結(jié)總數(shù)和陽性淋巴結(jié)數(shù)目以及可能影響病理性升級/降級的因素（組織學(xué)、解剖性切除、腫瘤局限于上葉或下葉、腫瘤大小超過2cm、合并癥等）。所有患者使用CT掃描或PET-CT檢查來進(jìn)行淋巴結(jié)分期。

1.3 手術(shù)技術(shù)由同一個團(tuán)隊(duì)在患者全身麻醉和單肺通氣下進(jìn)行所有手術(shù)且根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化步驟進(jìn)行操作[11]。腫瘤根治性LND 與標(biāo)準(zhǔn)化開放手術(shù)原則一致。N1的LND包括與肺葉相關(guān)的肺門位置10和11站淋巴結(jié)，N2的LND為7、8、9站和右側(cè)2、3、4站，或者左側(cè)5、6站。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析，分類變量表示為n（%），連續(xù)變量表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。采用Fisherχ2檢驗(yàn)進(jìn)行雙變量分析可能的預(yù)測因素，采用線性Logistic回歸分析獨(dú)立預(yù)后因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各站清掃的淋巴結(jié)總數(shù)和陽性數(shù)目單孔VATS行LND 清掃的淋巴結(jié)總數(shù)為（20.14±10.73）個，其中N1為（7.27±5.90）個，N2為（12.60±7.96）個。病理學(xué)確診的N1 轉(zhuǎn)移為（0.43±1.26）個，N2為（0.28±1.16）個。各站的陽性分布見表1。

表1 各站清掃的淋巴結(jié)總數(shù)和陽性數(shù)目（±s，個）

表1 各站清掃的淋巴結(jié)總數(shù)和陽性數(shù)目（±s，個）

站總數(shù) 陽性數(shù)2～4 5.18±6.24 0.06±0.38 5、6 1.98±3.44 0.12±0.83 7 3.85±3.65 0.13±0.62 8、9 1.71±2.06 0.04±0.25 10 6.92±5.78 0.43±1.44 11 0.42±1.43 0.01±0.09

2.2 淋巴結(jié)病理性升級情況7例(13.5%)發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)病理性升級，其中4例僅肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1），1例僅縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N2)，2例同時(shí)有肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1+N2)。

淋巴結(jié)升級的雙變量分析結(jié)果顯示，淋巴結(jié)升級與性別無關(guān)（P=0.980），與臨床T分期（P=0.022）、病理分型（P=0.028）、病理T分期（P=0.003）有關(guān)。見表2。

表2 淋巴結(jié)病理性升級的雙變量分析[n（%）]

多變量分析顯示，腺癌發(fā)生淋巴結(jié)病理性升級的風(fēng)險(xiǎn)約為鱗癌的6倍。而pT2b 對淋巴結(jié)病理性升級的預(yù)測值比pT1a/T1b 高近10倍，見表3。

表3 淋巴結(jié)升級的多變量分析

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況7例患者的術(shù)后并發(fā)癥表現(xiàn)為長期漏氣、肺炎、術(shù)后肺不張等，無乳糜胸和神經(jīng)損傷發(fā)生。

3 討論

NSCLC 的淋巴結(jié)病理性升級是一個被低估的問題。淋巴結(jié)升級是指在最終病理標(biāo)本中術(shù)前評估淋巴結(jié)陰性而術(shù)后病理學(xué)發(fā)現(xiàn)肺門（pN1）或縱隔（pN2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2，10]。發(fā)生淋巴結(jié)升級的患者多數(shù)需輔助化療，淋巴結(jié)升級與患者5年生存率直接相關(guān)，因此被認(rèn)為是評價(jià)肺癌手術(shù)效果的依據(jù)。

NSCLC術(shù)前淋巴結(jié)分期可以通過放射（CT、PETCT）或侵入性（EBUS、縱隔鏡）等檢查來評估[6，12～14]。28%的I期NSCLC患者術(shù)前分期是不正確的，侵入性分期比非侵入性分期更準(zhǔn)確，但也有更多的并發(fā)癥[12，14]。特別是肺門和支氣管周圍的淋巴結(jié)分期，對臨床醫(yī)生的技術(shù)是一個挑戰(zhàn)。

淋巴結(jié)病理性升級與清掃的淋巴結(jié)數(shù)目有關(guān)[15，16]。在不同的國家，建議使用不同數(shù)目的淋巴結(jié)進(jìn)行病理評估。Zhong 等[17]認(rèn)為至少應(yīng)清掃10個淋巴結(jié)。歐洲胸外科學(xué)會（ESTS）指南建議盡可能地進(jìn)行淋巴結(jié)切除，因?yàn)榭赡艽嬖谔S性轉(zhuǎn)移。如果可能的話，建議進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃：在右側(cè)2R 和4R 及以下縱隔淋巴結(jié)（7、8和9號站）整塊切除，而在左側(cè)應(yīng)清除主動脈旁的5、6站，7、8和9站也需要被清掃[13]。

目前為止，淋巴結(jié)切除術(shù)中VATS 優(yōu)勢的研究較少，并且不同組的研究得出的結(jié)果并不一致。有研究表明VATS 和開胸切除手術(shù)之間的生存率和清掃的淋巴結(jié)數(shù)目無差異[3～6]。相反，有人對11 513例患者進(jìn)行了研究，結(jié)論是從N0到N1 的升級在開胸手術(shù)比VATS 手術(shù)中更為常見（分別為9.3%和6.7%），從N0到N2 的升級是相似的（分別為5.0%和4.9%）[10]。對來自癌癥數(shù)據(jù)庫的16 983例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)盡管VATS 中淋巴結(jié)清除的數(shù)目（10.42個）高于開放手術(shù)（9.44個），但開胸組的升級率更高（12.8%vs 10.3%）[8]。關(guān)于機(jī)器人輔助胸外科手術(shù)（RATS），有研究證明RATS 和開胸手術(shù)切除淋巴結(jié)的數(shù)目無差異[18]。相反，有報(bào)道RATS 與VATS 相比，淋巴結(jié)病理升級率更高，但無瘤生存期和總生存期相似[9]。

Martin 等[10]分析了2 830例接受肺切除術(shù)的患者，包括2010～2012年肯塔基癌癥登記數(shù)據(jù)庫，并記錄了總淋巴結(jié)升級率為8.8%，特別是VATS組的淋巴結(jié)升級率為4.8%，RATS組為8.6%，開放手術(shù)組為9.9%，且研究強(qiáng)調(diào)胸腔鏡的應(yīng)用與I期肺癌的發(fā)病率降低和生存率提高有關(guān)。Toker 等[19]研究比較了VATS、RATS 和開放手術(shù)中LND 的有效性發(fā)現(xiàn)三種技術(shù)清掃淋巴結(jié)的數(shù)目相似，但RATS在N1站中清掃淋巴結(jié)數(shù)目更多。

本研究分析單孔VATS 的淋巴結(jié)病理性升級，結(jié)果顯示單孔VATS 清掃的淋巴結(jié)數(shù)為（20.14±10.73）個，較文獻(xiàn)報(bào)道高[VATS（13.42±8.24）個[20]，開胸手術(shù)9.44個[8]，RATS 17個[18]]。此外，單孔VATS 與開胸手術(shù)相比，淋巴結(jié)升級（13.5%）的發(fā)生率較高，要優(yōu)于其它技術(shù)（6.7%～12.8%）[8，10，18，20]。

本研究表明T分期更晚的患者，有更高的淋巴結(jié)病理性升級率，因此可以推斷出隨著腫瘤增大，預(yù)后更差。cT 和pT 在預(yù)測淋巴結(jié)病理性升級方面無明顯差異，這說明本院放射科分期技術(shù)可靠。臨床T2a/T2b/T3期的腫瘤患者，可以推薦應(yīng)用更具侵入性的分期技術(shù)（內(nèi)窺鏡或/和手術(shù)），因?yàn)樵诜派鋵W(xué)分期陰性的情況下，淋巴結(jié)病理性升級的機(jī)會增加。本研究為回顧性研究，且分析的病例數(shù)少，存在一定的局限性，今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)。

總之，單孔VATS 淋巴結(jié)切除術(shù)是一種安全可行的方法，對于熟練的胸外科醫(yī)生而言，淋巴結(jié)的升級率與其他微創(chuàng)方法相當(dāng)。單孔VATS可被認(rèn)為是LND的有效且可取的技術(shù)。