隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，國(guó)民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)心血管疾?。–ardiovascular disease,CVD）的發(fā)病率和死亡率均有明顯上升趨勢(shì),成為城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因[1]。冠心病作為常見(jiàn)的心血管疾病之一，在2002～2014年內(nèi)其死亡率呈上升趨勢(shì)[2]。而在治療費(fèi)用方面，CVD 的住院總費(fèi)用也呈不斷上升趨勢(shì)，僅2014年急性心肌梗死的住院費(fèi)用就高達(dá)133.75億元[1]。由此可見(jiàn)，心血管疾病的負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨的巨大挑戰(zhàn)。健康教練技術(shù)是用于幫助客戶獲得所需知識(shí)、技能、工具和自信心而成為自我健康的積極參與者，從而達(dá)到他們既定健康目標(biāo)的一項(xiàng)技術(shù)[3],其目的在于通過(guò)個(gè)體化的健康管理促使個(gè)體改變不健康的行為、提高自我管理能力、改善個(gè)體健康狀態(tài)[4]。其對(duì)心血管疾病患者的生理學(xué)、行為學(xué)、心理學(xué)及社會(huì)學(xué)均有較大影響，并且具有較好的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[5～8]。有研究表明[9，10]，良好的醫(yī)療措施僅可降低11%冠心病患者的死亡率，但治療性的生活方式及行為改變可使冠心病患者的死亡率下降49%。本研究通過(guò)對(duì)冠心病患者實(shí)施健康教練技術(shù)干預(yù)，評(píng)價(jià)其對(duì)患者生理學(xué)指標(biāo)和行為學(xué)指標(biāo)的影響，為制定和實(shí)施冠心病患者的健康教育計(jì)劃、隨訪和居家護(hù)理提供具有參考價(jià)值的臨床證據(jù)及干預(yù)指南。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2016年6～8月我院心內(nèi)科住院符合標(biāo)準(zhǔn)的冠心病患者70例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心?。虎谛墓δ芊旨?jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③無(wú)語(yǔ)言交流障礙；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有腦血管意外、惡性腫瘤者；②既往有精神疾病史或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；③無(wú)手機(jī)或住宅電話可供聯(lián)系者；④不愿意到醫(yī)院進(jìn)行隨訪者；⑤正參與其他類似課題者；⑥醫(yī)務(wù)工作者。實(shí)驗(yàn)組入組35例，最后有效研究對(duì)象34例；對(duì)照組入組35例，最后有效研究對(duì)象33例；病例總有效率為95.7%。病例流失原因?yàn)椋褐型就顺觯?例）。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

續(xù)表1

1.2 干預(yù)方法兩組患者入院后即開(kāi)始進(jìn)行常規(guī)的健康教育，出院之后，對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)電話隨訪，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上接受為期6個(gè)月的健康教練技術(shù)干預(yù)。

1.2.1 成立課題組團(tuán)隊(duì) 本課題組團(tuán)隊(duì)包括：主任護(hù)師和副主任護(hù)師各1名、主管護(hù)師2名和研究生1名。其中主任護(hù)師和副主任護(hù)師對(duì)本研究的方案進(jìn)行規(guī)劃與指導(dǎo)，主管護(hù)師為患者解答臨床專業(yè)知識(shí)，并對(duì)研究生進(jìn)行指導(dǎo)與支持；2名主管護(hù)師完成患者常規(guī)的健康教育及電話隨訪工作，1名護(hù)理研究生完成實(shí)驗(yàn)組患者健康教練干預(yù)的內(nèi)容。

1.2.2 健康教練的培訓(xùn) 在進(jìn)行健康教練技術(shù)干預(yù)之前，健康教練完成冠心病管理的健康教練技術(shù)培訓(xùn)，分為4個(gè)階段：①自學(xué)階段：健康教練自行學(xué)習(xí)以患者為中心的溝通概念與技能，成人教育模式-反饋式教學(xué)、動(dòng)機(jī)性訪談和跨理論模型，冠心病的流行病學(xué)及相關(guān)知識(shí)，用藥管理，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，項(xiàng)目評(píng)估、臨床結(jié)果測(cè)量及本研究的健康教練干預(yù)方案。②網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)：健康教練參與動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)及反饋式教學(xué)的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，包括MI 的理論框架，如何在行為改變過(guò)程中使用動(dòng)機(jī)性訪談核心技術(shù)及如何使用反饋式教學(xué)對(duì)患者進(jìn)行教育。③專家指導(dǎo)：為了保證健康教練能夠熟練掌握動(dòng)機(jī)性訪談及反饋式教學(xué)的技能并熟練掌握干預(yù)的各個(gè)環(huán)節(jié),邀請(qǐng)相關(guān)專家對(duì)健康教練進(jìn)行評(píng)價(jià)與指導(dǎo)。④編制干預(yù)手冊(cè)：為了保證健康教練技術(shù)干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)化及其可操作性，本研究團(tuán)隊(duì)成員在動(dòng)機(jī)性訪談、跨理論模型和成人學(xué)習(xí)模式等理論基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)家健康教練認(rèn)證聯(lián) 盟（National Consortium for Cedentialing Health and Wellness Coaches, NCCHWC）制定的健康教練技術(shù)應(yīng)用于慢病管理的工作任務(wù)清單[3]，編制了《冠心病健康教練手冊(cè)》，作為干預(yù)的操作指南。

1.2.3 對(duì)照組干預(yù)方案 患者住院期間給予心內(nèi)科常規(guī)健康教育，包括：①疾病知識(shí)宣教：介紹冠心病的相關(guān)知識(shí)，控制危險(xiǎn)因素；②飲食指導(dǎo)：低鹽低脂飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物，每餐不宜過(guò)飽，戒煙限酒；③運(yùn)動(dòng)鍛煉：心肌梗死患者急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即就地休息，疾病緩解期應(yīng)合理活動(dòng)，提高運(yùn)動(dòng)耐量減輕癥狀，建議穩(wěn)定性心絞痛患者每天進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)30min，每周不少于5 天；④按醫(yī)囑服藥，注意藥物不良反應(yīng)，不可隨意撤換藥物；⑤注意保證充足的睡眠，避免感染、過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)等加重心臟負(fù)荷的誘因。

出院后常規(guī)電話隨訪：患者出院后10d 內(nèi)完成第1次隨訪工作，以后每月對(duì)患者定期隨訪，每次隨訪內(nèi)容包括詢問(wèn)患者近期的身體、飲食、睡眠、精神、用藥情況、日常生活狀態(tài)、康復(fù)鍛煉情況等。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方案 患者在住院期間的常規(guī)健康教育內(nèi)容同對(duì)照組，但在知情同意及收集基線資料分組后進(jìn)行首次面對(duì)面健康教練會(huì)談，之后的4周內(nèi)進(jìn)行2次電話健康教練會(huì)談，在第5 周至24周內(nèi)進(jìn)行4次電話健康教練會(huì)談，于第12周和第24周會(huì)談中收集實(shí)驗(yàn)資料，具體實(shí)驗(yàn)干預(yù)步驟包括3個(gè)階段：（1）起步階段：招募患者后，在首次面對(duì)面會(huì)談時(shí)，采用動(dòng)機(jī)性訪談的核心技能OARS（運(yùn)用于整個(gè)咨詢過(guò)程之中），與患者建立相互信任和尊重的關(guān)系，然后評(píng)估患者對(duì)冠心病、血壓、血脂、BMI、冠脈造影檢查、糖化血紅蛋白知識(shí)的知曉度，采用EPE 信息交換策略（引出-提供-引出）補(bǔ)充患者知識(shí)上的漏洞，對(duì)患者想要或最需要知道的問(wèn)題提供信息支持，重點(diǎn)探討人生重要的目標(biāo)與當(dāng)前不健康行為的落差。（2）核心干預(yù)階段：①議題配對(duì)：健康教練通過(guò)確定患者關(guān)心的所有問(wèn)題，也可以向患者說(shuō)明預(yù)防冠心病再次復(fù)發(fā)的幾個(gè)方向（如飲食控制、運(yùn)動(dòng)、用藥管理、壓力管理、監(jiān)控等），或者將談話的議題寫在紙上，讓患者自行選擇，然后根據(jù)患者的偏好和意愿選擇從哪一個(gè)方向開(kāi)始，并決定議題的優(yōu)先次序；②評(píng)估健康行為的改變階段：通過(guò)前面所收集的資料，結(jié)合患者的語(yǔ)言表達(dá)形式與行為改變階段各期患者的特點(diǎn)進(jìn)行匹配，將患者行為改變分為5個(gè)階段（前意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期、維持期）；③建立行為改變的動(dòng)機(jī)：對(duì)處于前意向期和意向期尚未準(zhǔn)備行為改變的患者，主要通過(guò)喚出改變語(yǔ)句，協(xié)助患者表達(dá)要做改變的理由，探索其內(nèi)心的矛盾，從而建立行為改變的動(dòng)機(jī)，并利用平衡抉擇表以保持平衡的方式徹底探討現(xiàn)有選擇的好處和壞處，系統(tǒng)地喚出每一個(gè)正在考慮的選項(xiàng)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)；④目標(biāo)設(shè)立：根據(jù)患者思考采取此行動(dòng)方案后可能帶來(lái)的后果，由患者自己設(shè)立行為改變的目標(biāo)，并利用目標(biāo)分級(jí)的方式來(lái)精細(xì)區(qū)分目標(biāo)改變的程度，健康教練每一次訪談時(shí)通過(guò)目標(biāo)分級(jí)程度來(lái)確定是否朝向（或離開(kāi)）目標(biāo)進(jìn)展；⑤發(fā)展行為改變計(jì)劃：當(dāng)患者已進(jìn)入行為改變的準(zhǔn)備期，但因?yàn)檫€缺乏實(shí)際行動(dòng)的決心或承諾，則采用不同的策略來(lái)增強(qiáng)患者對(duì)改變的承諾與信心，進(jìn)入行動(dòng)期，并與患者一起制定行為改變的計(jì)劃與方法。（3）評(píng)價(jià)及維持階段：①目標(biāo)評(píng)價(jià)及重設(shè)：采取EPE 信息交換策略及ORAS 技巧獲取患者行為改變的現(xiàn)狀，并與所設(shè)目標(biāo)之間進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)行為改變進(jìn)展是否朝向（或離開(kāi)）目標(biāo)，并與患者共同探討行為改變朝向目標(biāo)的原因及益處，肯定患者的行為改變，增強(qiáng)其行為改變的信念，若患者行為改變背離目標(biāo)，則與患者探討行為改變過(guò)程中所遇到的阻礙及如何排除阻礙的方法，若阻礙無(wú)法排除，則尋求其他的替代方法，并根據(jù)患者行為改變的過(guò)程重新設(shè)定目標(biāo)，調(diào)整行為改變計(jì)劃和總體完成情況；②行動(dòng)與維持：此階段工作重點(diǎn)在于肯定患者的行為改變，協(xié)助患者認(rèn)同自己。建立患者對(duì)自己的身份認(rèn)同、以避免面對(duì)壓力或誘惑時(shí)復(fù)發(fā)，并幫助患者澄清改變過(guò)程當(dāng)中獲得的經(jīng)驗(yàn)和能力，與患者共同維持進(jìn)步和改變。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 患者一般情況調(diào)查表 研究者根據(jù)研究目標(biāo)自行設(shè)計(jì)，包括冠心病患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、病程、是否做過(guò)支架、心功能分級(jí)、有無(wú)合并癥等。

1.3.2 生理學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（SBP）＜130mmHg，舒張壓（DBP）＜80mmHg。BMI＜23.9kg/m2。腹圍：男性＜90cm，女性＜85cm。血脂：甘油三酯（TG）＜1.70mmol/L，總膽固醇（TC）＜3.11 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）＜2.07mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）≥1.04mmol/L。

1.3.3 行為學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 低鹽標(biāo)準(zhǔn)：食鹽攝入＜5g/d。低脂標(biāo)準(zhǔn)：瘦肉＜75g/d；蛋黃＜4個(gè)/周；不吃動(dòng)物內(nèi)臟、奶油、動(dòng)物油、糕點(diǎn)和油炸食品。戒煙標(biāo)準(zhǔn)：不吸煙并避免吸入二手煙。限制飲酒標(biāo)準(zhǔn)：不飲酒，或者男性酒精攝入量＜25g/d，女性酒精攝入量＜15g/d。體力活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：每周運(yùn)動(dòng)3h 以上。

1.3.4 達(dá)標(biāo)率計(jì)算 達(dá)標(biāo)率=符合達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 資料收集方法在冠脈造影后收集患者的基線資料，包括患者的一般治療、生理學(xué)指標(biāo)和行為學(xué)指標(biāo)，并在患者出院后6個(gè)月通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或者電話隨訪的方法收集所有患者生理學(xué)指標(biāo)和行為學(xué)指標(biāo)的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P值取雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后生理學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況比較兩組患者干預(yù)前的BMI、腹圍、收縮壓、舒張壓、TC、TG、LDL-C和HDL-C 的達(dá)標(biāo)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。干預(yù)后兩組患者BMI 和腹圍達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組患者收縮壓、舒張壓、TC、TG、LDL-C 和HDL-C 的達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組干預(yù)前生理學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況比較[n（%）]

表3 兩組干預(yù)后生理學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況比較[n（%）]

表4 兩組干預(yù)前行為學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后行為學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況比較兩組患者干預(yù)前的低鹽飲食、低脂飲食、戒煙、限制飲酒和體力活動(dòng)的達(dá)標(biāo)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。干預(yù)后兩組患者戒煙和限制飲酒達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組患者低鹽飲食、低脂飲食和體力活動(dòng)的達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)后行為學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況比較[n（%）]

續(xù)表5

3 討論

3.1 健康教練技術(shù)對(duì)冠心病患者生理學(xué)指標(biāo)的影響高血壓和血脂異常是冠心病最重要的危險(xiǎn)因素，有研究表明血壓升高是冠心病患者更易發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，收縮壓降低能減小發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)性[12]。2016年ESC公布的一項(xiàng)研究顯示，收縮壓水平和LDL-C是發(fā)生心血管風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立的、可累積的危險(xiǎn)因素[13]。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施健康教練技術(shù)干預(yù)之后，收縮壓和舒張壓都有所下降，實(shí)驗(yàn)組患者收縮壓和舒張壓的達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，與Vale 等[14]和Hersey 等[15]的研究結(jié)果一致，這與本研究所構(gòu)建的健康教練方案促進(jìn)患者低鹽低脂飲食，協(xié)助患者戒煙和控制酒精攝入，加強(qiáng)患者用藥依從性及血壓監(jiān)測(cè)等有關(guān)。同時(shí)研究結(jié)果也顯示干預(yù)前兩組患者的血脂控制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過(guò)健康教練技術(shù)干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白水平、高密度脂蛋白水平達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，其血脂控制率均高于對(duì)照組，與Jose 等[16]的研究結(jié)果一致，這與本研究加強(qiáng)患者控制熱量攝入，低脂飲食及提高其用藥依從性和身體活動(dòng)水平等有關(guān)。但本研究中干預(yù)前兩組患者的BMI 和腹圍均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者的BMI 控制率雖然相比對(duì)照組略有上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Sacco 等[17]的研究結(jié)果一致，但與Tranmer 等[18]研究認(rèn)為健康教練技術(shù)能降低心臟病患者BMI 的結(jié)果不一致，可能與本研究重點(diǎn)在于改變其自我管理行為，控制其血壓血脂水平及干預(yù)時(shí)間過(guò)短有關(guān)。其次干預(yù)后的兩組患者腹圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Bennett 等[19]和Patja 等[20]的研究結(jié)果一致，這可能與腹圍改變難度大及本研究實(shí)驗(yàn)干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。由此可見(jiàn)本研究所構(gòu)建的健康教練技術(shù)能有效提高患者血壓和血脂的控制率。通過(guò)與患者制定良好的協(xié)作關(guān)系，以動(dòng)機(jī)性訪談和跨理論模型的基本框架，并通過(guò)與患者回顧實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，采用EPE 策略交換疾病信息，探索患者的價(jià)值觀，然后采取議題配對(duì)的方法確定行為改變的主題，這些主題包括癥狀管理、不良嗜好管理、情緒認(rèn)知管理、疾病管理、急救管理、用藥管理等內(nèi)容，最后通過(guò)評(píng)估患者行為改變的階段，制定和發(fā)展行為改變的目標(biāo)和計(jì)劃，使患者建立正確的自我管理行為方式，從而使患者的血壓血脂水平保持在正常推薦的范圍之內(nèi)。

3.2 健康教練技術(shù)對(duì)冠心病患者行為學(xué)指標(biāo)的影響Janssen等[21]對(duì)冠心病生活方式改變項(xiàng)目的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，良好的生活方式能降低冠心病患者的再住院率、致命性心肌梗死發(fā)生率和死亡率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前患者的不良生活習(xí)慣包括低鹽飲食、低脂飲食、戒煙、限制飲酒和體力活動(dòng)控制率均較低，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過(guò)健康教練技術(shù)干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者的低鹽低脂和體力活動(dòng)水平比對(duì)照組患者有較大提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明健康教練技術(shù)能夠有效提高冠心病患者的低鹽低脂行為和體力活動(dòng)水平，通過(guò)與患者回顧其檢查結(jié)果，探討疾病與不良嗜好之間的聯(lián)系，了解其行為改變和不改變的原因，探索內(nèi)心改變的矛盾，從而激發(fā)患者行為改變的動(dòng)機(jī)，與患者一起制定行為改變的目標(biāo)及計(jì)劃，從而使其采取有利于健康的生活方式。雖然在戒煙、限制飲酒方面實(shí)驗(yàn)組患者達(dá)標(biāo)率有所上升，但兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與戒煙和限制飲酒是一個(gè)長(zhǎng)期改變的過(guò)程有關(guān)。

綜上所述，健康教練技術(shù)通過(guò)與患者建立協(xié)作性關(guān)系，回顧檢查結(jié)果、交換信息，探索患者的價(jià)值觀與目標(biāo)，采用議題配對(duì)方式?jīng)Q定行為改變的主題，在評(píng)估其行為改變階段的基礎(chǔ)上探索患者內(nèi)心矛盾，建立行為改變的動(dòng)機(jī)和目標(biāo)，發(fā)展行為改變的計(jì)劃并監(jiān)督計(jì)劃的實(shí)施和效果的評(píng)價(jià)等過(guò)程，對(duì)患者實(shí)施持續(xù)干預(yù)，從而改善患者不良的生活方式，提高冠心病患者血壓血脂的控制水平，對(duì)其預(yù)后具有較大意義。然而本研究由于經(jīng)費(fèi)限制，健康教練技術(shù)的干預(yù)效應(yīng)觀察時(shí)間只有6個(gè)月，未對(duì)其遠(yuǎn)期效果做進(jìn)一步追蹤，且未探討其經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)，還有待于進(jìn)一步的研究。