張娜 黃花榮

【關(guān)鍵詞】輕度嬰幼兒胃腸炎伴良性驚厥;輪狀病毒;季節(jié)

近年來(lái)學(xué)者們新提出的輕度胃腸炎伴嬰幼兒良性驚厥（BICE）是一種發(fā)生在平時(shí)健康兒童中的臨床疾病種類(lèi)，通常在沒(méi)有發(fā)熱和存在輕度急性胃腸炎的情況下發(fā)生。到目前為止，BICE的歸類(lèi)存在較大分歧，一部分學(xué)者認(rèn)為其屬于嬰幼兒良性癲癇的分支，一部分學(xué)者則認(rèn)為其是一種條件相關(guān)性驚厥而不屬于癲癇，因此至今BICE未被納入國(guó)際抗癲癇聯(lián)合會(huì)的癲癇分類(lèi)[1-2]。BICE的流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)后等尚無(wú)明確定義，尤其是其發(fā)病機(jī)制尚未有定論。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)BICE的臨床表現(xiàn)和預(yù)后進(jìn)行了較多的歸納和總結(jié)，初步認(rèn)為BICE是指在沒(méi)有腦膜炎、腦炎或腦病的健康兒童中，在驚厥發(fā)作前后，伴有輕度腹瀉癥狀而無(wú)明顯發(fā)熱、脫水或電解質(zhì)紊亂的一種疾病，預(yù)后通常良好，不留后遺癥[3]。在本文中，筆者對(duì)56例BICE患兒的一般資料、臨床特點(diǎn)及治療等進(jìn)行了總結(jié)，以進(jìn)一步提升臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)知水平。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

1. 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

2015年1月至2019年12月在我院就診，被診斷為BICE的患兒共56例。BICE的診斷參考文獻(xiàn)[4-5]：患兒平素健康，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或腦病，單次或多次短暫的全身發(fā)作或局灶性發(fā)作，伴有輕度腹瀉，無(wú)明顯發(fā)熱（體溫不超過(guò)38℃），無(wú)嚴(yán)重的電解質(zhì)失衡，無(wú)中度至嚴(yán)重脫水。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒的監(jiān)護(hù)人均知情同意。

2. 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

以往患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或腦病者，有中毒性菌痢、食物中毒等。

二、研究方法

收集、整理并分析56例BICE患兒的相關(guān)資料，包括一般資料、流行病學(xué)調(diào)查、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、頭顱影像學(xué)檢查、腦電圖、治療方法。采用電話(huà)隨訪(fǎng)、門(mén)診復(fù)診及定期保健的形式了解其出院后的預(yù)后及生長(zhǎng)發(fā)育情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS23.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，以表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)比和率表示。

結(jié)果

一、一般資料及流行病學(xué)調(diào)查

56例患兒發(fā)病年齡12～68個(gè)月，平均（23.2±4.6）個(gè)月。發(fā)病年齡12～24個(gè)月35例、發(fā)病年齡25～36個(gè)月17例、發(fā)病年齡36個(gè)月以上4例，患兒發(fā)病年齡以12～36個(gè)月常見(jiàn)（占92.9%）。56例患兒中男性23例（41.1%）、女性33例（58.9%）。所有患兒既往均無(wú)抽搐病史，1例患兒二級(jí)親屬有癲癇家族史，其余患兒無(wú)驚厥家族史。

從發(fā)病季節(jié)看，12月～次年2月共31例，9～11月共18例，秋冬季節(jié)發(fā)病者共占87.5%，7例患兒散發(fā)在其他月份，見(jiàn)圖1。

二、臨床特點(diǎn)

1. 驚厥特點(diǎn)

56例患兒中通過(guò)家屬描述及臨床觀察驚厥表現(xiàn)為全面性發(fā)作54例，多表現(xiàn)為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，存在部分性發(fā)作的有2例。病程中驚厥發(fā)作1次的患兒31例，發(fā)作2次的19例，發(fā)作3次的6例，單次發(fā)作者占55.4%，發(fā)作≥2次者占44.6%，驚厥于數(shù)日內(nèi)反復(fù)多次發(fā)作傾向性強(qiáng)。驚厥持續(xù)時(shí)間10s～10min，其中48例驚厥發(fā)作在5min內(nèi)，占85.7%。驚厥發(fā)作時(shí)間分布在病程第0～4日，其中發(fā)生在病程第0～1日的患兒10例，發(fā)生在病程第2日24例，發(fā)生在病程第3日19例，發(fā)生在病程第4日3例。BICE患兒驚厥最常出現(xiàn)在病程的第2～3日，共43例，占76.8%。82.1%（46/56）患兒病程中無(wú)發(fā)熱，17.9%患兒有低熱（腋溫37.5℃～38℃）。

2. 胃腸道表現(xiàn)

病程中同時(shí)有嘔吐、腹瀉表現(xiàn)的患兒共26例，僅表現(xiàn)為腹瀉而無(wú)嘔吐19例，僅嘔吐而無(wú)腹瀉11例。腹瀉患兒中，大便表現(xiàn)為黃色或黃綠色糊狀便33例，占腹瀉患兒的73.3%，為最常見(jiàn)的大便性狀改變表現(xiàn)，水樣或蛋花樣便患兒12例，所有患兒均無(wú)黏液膿血便或豆腐渣樣便等其他異常大便表現(xiàn)。病程中大便每日次數(shù)3～8次不等。

患兒驚厥與消化道癥狀出現(xiàn)的先后順序無(wú)特定規(guī)律，26.8%（15/56）的患兒驚厥前缺乏典型腹瀉癥狀，其腹瀉癥狀出現(xiàn)在驚厥發(fā)生后，早期診斷困難。其中4例患兒在驚厥前既無(wú)腹瀉，又無(wú)嘔吐表現(xiàn)，驚厥后才出現(xiàn)消化道癥狀，接診醫(yī)師初診以抽搐查因、良性驚厥、癲癇待排除或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病待排除等收住入院。11例患兒在抽搐前僅有嘔吐表現(xiàn)，初診時(shí)接診醫(yī)師以抽搐查因、良性驚厥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病待排除等收住入院。

3. 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

伴有輕度脫水表現(xiàn)的患兒17例，有輕度電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡15例，所有患兒均無(wú)重度脫水或酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。2例患兒腦電圖異常，1例表現(xiàn)為慢波增多，1例有局灶性可疑小尖波，1個(gè)月后隨訪(fǎng)腦電圖均恢復(fù)正常，其余患兒腦電圖及頭顱CT/MRI檢查均未見(jiàn)異常。56例患兒中輪狀病毒檢出率37.5%（21/56）。

4. 臨床處理

患兒入院后均予補(bǔ)液、補(bǔ)充熱量及電解質(zhì)，并予微生態(tài)調(diào)整劑、腸道黏膜保護(hù)劑等常規(guī)治療。56例患兒中，1例患兒曾接受10%水合氯醛（每次0.5ml/kg）保留灌腸，3例曾用地西泮（每次0.3～0.5mg/kg）靜脈注射，3例用苯巴比妥（每次5～10mg/kg）肌內(nèi)注射，其余患兒驚厥均可自行緩解。驚厥停止后均未予長(zhǎng)期抗癲癇治療。

三、隨訪(fǎng)與預(yù)后

隨訪(fǎng)所有患兒出院后至2020年6月的預(yù)后及生長(zhǎng)發(fā)育的情況。隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月～5.5年，獲得48例的有效隨訪(fǎng)結(jié)果，有2例再次出現(xiàn)驚厥發(fā)作，診斷為高熱驚厥，其余患兒未再次出現(xiàn)驚厥。接受隨訪(fǎng)的47例患兒精神運(yùn)動(dòng)方面的發(fā)育過(guò)程正常，無(wú)神經(jīng)后遺癥，1例患兒出生后已被診斷為生長(zhǎng)發(fā)育落后，無(wú)法判斷生長(zhǎng)發(fā)育落后與BICE的關(guān)系。

討論

BICE是一種以臨床癥狀命名的疾病，到目前為止，人類(lèi)對(duì)這種疾病仍缺乏充分的認(rèn)識(shí)，特別是病因及發(fā)病機(jī)制。部分學(xué)者認(rèn)為，驚厥與IL-1B、IL-6及TNF等細(xì)胞因子存在相關(guān)性[6]。有學(xué)者認(rèn)為BICE與病毒感染相關(guān)，理由是BICE患兒的發(fā)病年齡和發(fā)病季節(jié)與病毒性腸炎相吻合[7-8]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，BICE患兒中諾如病毒檢出率有升高趨勢(shì)，諾如病毒更易引發(fā)BICE[9-10]。本研究顯示，BICE的發(fā)病季節(jié)分布為秋冬季節(jié)，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相符。也有學(xué)者認(rèn)為，BICE可能與鋅缺乏有關(guān)，理由是鋅是大腦內(nèi)含量最多的微量元素，具有神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，而B(niǎo)ICE患兒存在神經(jīng)元損傷，鋅缺乏可能參與BICE的發(fā)生[11]。本研究無(wú)患兒血鋅水平的數(shù)據(jù)，部分患兒因腹瀉曾短期給予口服補(bǔ)鋅治療，但因病例數(shù)量有限及隨訪(fǎng)受限，未能進(jìn)行補(bǔ)鋅是否會(huì)減少BICE患兒復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分析。BICE常發(fā)生于嬰幼兒，可能是由于嬰幼兒大腦發(fā)育尚不成熟，反應(yīng)閾值低，在一定的促發(fā)因素作用下容易誘發(fā)驚厥發(fā)作[12]。本研究顯示患兒的年齡分布于12～68個(gè)月，與目前國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道基本一致。此外，還有學(xué)者認(rèn)為BICE有遺傳傾向，在本研究中，僅1例患兒的二級(jí)親屬有驚厥史，確診為癲癇，BICE是否與遺傳有關(guān)尚未能確定[13]。

自1982年日本的Morooka等初次報(bào)道了BICE病例以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道BICE的臨床表現(xiàn)較為一致：BICE多出現(xiàn)在冬春季;常發(fā)生于既往體健的6個(gè)月～3歲的嬰幼兒;驚厥常發(fā)生在病毒性胃腸炎病程的第1～5日，無(wú)明顯發(fā)熱表現(xiàn)（體溫<38℃）;多為短暫的全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作;無(wú)明顯脫水表現(xiàn)或僅有輕度脫水;驚厥趨向于數(shù)日內(nèi)重復(fù)發(fā)作;發(fā)作間期腦電圖無(wú)癲癇波等[14-15]。本研究中的BICE患兒的臨床表現(xiàn)與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致。值得注意的是，在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，患兒驚厥與消化道癥狀出現(xiàn)的先后順序無(wú)明顯規(guī)律，15例患兒在驚厥前無(wú)明顯大便性狀及次數(shù)的改變，這給BICE的早期診斷帶來(lái)困難。臨床醫(yī)師在高發(fā)季節(jié)遇到以驚厥為首診的患兒，除考慮BICE外，仍應(yīng)注意與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱腦意外傷害、癲癇、中毒等嚴(yán)重情況進(jìn)行鑒別，遇到暫時(shí)不能明確診斷者，需收入院進(jìn)一步觀察診治，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)記BICE是排他性診斷。

目前普遍認(rèn)為，BICE和熱性驚厥在臨床和預(yù)后方面有多種相似之處，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟是BICE高危因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，BICE不會(huì)再出現(xiàn)，是一類(lèi)預(yù)后良好的疾病[16]。本研究中多數(shù)患兒的驚厥均可自行緩解，抗驚厥藥物亦不能阻止隨后病程中驚厥的再次發(fā)生。因此，兒科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)更傾向于避免對(duì)BICE患兒進(jìn)行無(wú)效的檢查、不必要的住院，尤其是要避免過(guò)度用藥。本研究中成功獲得隨訪(fǎng)的大部分BICE患兒的精神運(yùn)動(dòng)方面均發(fā)育正常，無(wú)神經(jīng)后遺癥，僅1例出生后已被診斷為生長(zhǎng)發(fā)育落后的患兒，尚無(wú)法判斷其生長(zhǎng)發(fā)育落后與BICE的關(guān)系。

綜上所述，BICE多發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟的嬰幼兒，輪狀病毒感染是其重要的誘因，臨床預(yù)后良好。