丁云鵬 章亞東

作者單位：解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心，北京100048

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）斷裂是臨床上常見的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，目前最主要的治療方法是關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)，而重建韌帶的股骨端固定常采用Endobutton紐扣鋼板懸吊固定，術(shù)中需應(yīng)用細(xì)空心鉆鉆孔，在手術(shù)過程中鉆頭斷裂難免發(fā)生，如何順利將斷裂部分取出對手術(shù)效果有重要影響。以往文獻(xiàn)多統(tǒng)計(jì)器械斷裂例數(shù)及發(fā)生率，而針對其具體取出方法報(bào)道較少。2019 年12 月11 日，我院1 例病人ACL 重建術(shù)中鉆頭斷裂骨道內(nèi)，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下順利取出，報(bào)道如下。

臨 床 資 料

病人，男，37 歲，入院前2 周打籃球時扭傷左膝關(guān)節(jié)，當(dāng)即感左膝關(guān)節(jié)疼痛并聞及響聲，繼而出現(xiàn)左膝腫脹、伸屈活動受限。查左膝MRI 示左膝ACL 斷裂。充分術(shù)前準(zhǔn)備后擬行關(guān)節(jié)鏡下自體半腱肌、股薄肌單束重建ACL術(shù)。術(shù)中股骨定位器定位進(jìn)針點(diǎn)，以2.0 mm導(dǎo)針向股骨外側(cè)皮質(zhì)穿出，再應(yīng)用4.5 mm 空心鉆頭擴(kuò)充股骨外側(cè)皮質(zhì)，術(shù)者在鉆皮質(zhì)時有落空感，以為已鉆透皮質(zhì)，但在拔出鉆頭后發(fā)現(xiàn)鉆頭頭端缺失。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)鉆頭頭端缺失后，懷疑鉆頭斷裂，但不能明確殘端所在部位。首先行“C”型臂X 線機(jī)透視，側(cè)位片上以克氏針定位，明確斷裂殘端位置，發(fā)現(xiàn)殘端位于股骨外側(cè)皮質(zhì)層內(nèi)（圖1），關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將導(dǎo)針沿原骨道穿入，能夠順利從股骨外側(cè)骨道穿出，用9 mm 空心鉆頭沿導(dǎo)針進(jìn)行股骨內(nèi)側(cè)端骨道擴(kuò)孔。隨后調(diào)整鏡頭方向，探查股骨骨道，見鉆頭殘端位于股骨外側(cè)皮質(zhì)層內(nèi)，將4.5 mm 空心鉆頭末端從股骨外側(cè)套入導(dǎo)針內(nèi)，沿導(dǎo)針方向向關(guān)節(jié)內(nèi)敲擊，關(guān)節(jié)鏡從關(guān)節(jié)內(nèi)監(jiān)視骨道入口，可見鉆頭殘端隨敲擊被推入關(guān)節(jié)內(nèi)，而導(dǎo)針正好穿過空心鉆頭（圖2），當(dāng)殘端到達(dá)股骨骨道入口時，去除導(dǎo)針，用異物鉗將鉆頭殘端完整取出（圖3）。

討 論

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)存在器械損壞的潛在并發(fā)癥［1］。既往國外文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械斷裂發(fā)生率為0.3%～3.0%［2-3］，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為0.14%～1.20%［4-5］。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)種類及手術(shù)難度的增加，器械斷裂的發(fā)生率有上升趨勢，處理不當(dāng)可能對病人造成不利影響［6-7］，甚至?xí)鸩槐匾尼t(yī)療糾紛［8］。器械斷裂后有可能殘留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)外軟組織內(nèi)及骨質(zhì)內(nèi)，尤以骨質(zhì)內(nèi)取出更加困難。

圖1 “C”型臂X線機(jī)透視，發(fā)現(xiàn)殘端位于股骨外側(cè)皮質(zhì)層內(nèi)

圖2 關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視骨道入口，可見鉆頭殘端隨敲擊被推入關(guān)節(jié)內(nèi)

圖3 鉆頭殘端完整取出

在ACL重建手術(shù)中，股骨側(cè)采用Endobutton紐扣鋼板懸吊固定是常見的手術(shù)方式，紐扣鋼板的長度約為12 mm，寬度約為4 mm，為確保紐扣鋼板既能順利通過骨道又能起到良好固定作用，在股骨外側(cè)骨皮質(zhì)的骨道常需應(yīng)用4.5 mm空心鉆頭來制備。由于這部分皮質(zhì)骨硬度較強(qiáng)，4.5 mm空心鉆頭相對較薄弱，加之鉆頭反復(fù)應(yīng)用，器械老化，術(shù)中暴力操作等出現(xiàn)疲勞斷裂在所難免。斷裂后能否及時發(fā)現(xiàn)也是至關(guān)重要的一環(huán)，即使斷裂部非常容易取出，如果沒有術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)也無濟(jì)于事。本例得益于術(shù)者與器械護(hù)士良好的配合，在器械使用前后進(jìn)行了仔細(xì)檢查，及時發(fā)現(xiàn)了器械斷裂。

在ACL重建時，關(guān)節(jié)內(nèi)股骨側(cè)骨道的大小需根據(jù)重建韌帶的粗細(xì)而定，擴(kuò)孔取斷釘?shù)墓堑勒沁M(jìn)行ACL 重建的骨道，此例重建韌帶為自體半腱肌及股薄肌肌腱，編織后的直徑為9 mm，所以術(shù)中擴(kuò)孔時需用9 mm 鉆，否則肌腱無法穿過骨道進(jìn)行固定。所以在取斷釘時我們直接用9 mm 鉆擴(kuò)孔，既為取斷釘方便，也是后續(xù)ACL 重建所必須完成的步驟和需要。鉆頭斷裂后由于導(dǎo)針已拔出，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下沿膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨道入口重新插入，在用9 mm 鉆頭擴(kuò)大骨道關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分后，可以將斷端向關(guān)節(jié)內(nèi)敲擊，在進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)后取出變得相對容易。為了避免類似情況出現(xiàn)，目前我們已對鉆頭的使用頻率進(jìn)行了嚴(yán)格限制，在無鉆頭可用時也可以用4.0 mm粗的克氏針進(jìn)行擴(kuò)孔，克氏針為實(shí)心，術(shù)中很難折斷，降低了斷裂風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械多較細(xì)巧，頻繁使用容易造成疲勞損壞，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)期間和之后需對所有設(shè)備的完整性進(jìn)行仔細(xì)檢查［7］。對于存在問題的老化器械設(shè)備要及時修理或淘汰。合理選用器械，術(shù)中輕柔操作，避免暴力，可降低術(shù)中器械斷裂的發(fā)生率。術(shù)中不能肯定斷裂及斷裂部位時，可用X線透視明確［9-10］。術(shù)中器械斷裂情況多種多樣，對于整個手術(shù)團(tuán)隊(duì)是一個考驗(yàn)。這里介紹的鉆頭斷裂取出情況只是其中簡單的一種類型，以往對于器械斷裂報(bào)道多以例數(shù)及發(fā)生率為主，很少詳細(xì)介紹取出過程，而這恰是臨床一線工作者最需要充實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)，多種情況積累才使得我們在應(yīng)對各種意外情況時得心應(yīng)手，最大程度減少器械斷裂所帶來的不利影響。