嚴(yán)柳 嚴(yán)緣園

近年來，隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）的進(jìn)一步完善，已被應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)病變病人臨床治療中，對(duì)于改善病人疼痛程度、提升關(guān)節(jié)組織的穩(wěn)定性以及活動(dòng)度起著積極作用［1］。然而，THA操作流程具有復(fù)雜性，還可能出現(xiàn)并發(fā)癥影響病人康復(fù)質(zhì)量，因此需重視對(duì)病人的康復(fù)護(hù)理［2］。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念是結(jié)合以往的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，優(yōu)化病人圍手術(shù)期手術(shù)、麻醉與護(hù)理方法，減少病人生理心理應(yīng)激，減少手術(shù)后并發(fā)癥，縮短康復(fù)時(shí)間，達(dá)到改善病人生活質(zhì)量和提高病人滿意度的一種管理理念［3-4］。選取我院2014年1月至2018年12月THA術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理和ERAS理念護(hù)理的病人的臨床資料進(jìn)行對(duì)照研究，探討ERAS 理念護(hù)理方案對(duì)病人并發(fā)癥預(yù)防效果、關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果及功能獨(dú)立性的影響。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②精神狀態(tài)正常；③認(rèn)知功能正常；④初次行THA；⑤病人或其家屬簽署知情同意書；⑥隨訪時(shí)間＞6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)髖關(guān)節(jié)感染；②并發(fā)嚴(yán)重性腎、心腦血管、肺及肝功能障礙性疾?。虎鄄l(fā)惡性腫瘤；④曾接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)；⑤重度跛行，且行走距離＜200 m/d；⑥并發(fā)內(nèi)分泌代謝性病癥；⑦造血功能異常者。

二、一般資料

根據(jù)以上納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取我院2014年1月至2018年12月收治的THA病人200例，將術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理的病人納入對(duì)照組，術(shù)后采用ERAS 理念護(hù)理的病人納入觀察組。對(duì)照組100例，男43例，女57例；年齡為（50.50±6.56）歲（33～82歲）；原發(fā)?。汗钦?0例，骨腫瘤5例，關(guān)節(jié)炎30例，骨壞死35例，其他10 例；置換部位：51 例左側(cè)，32 例右側(cè)，17 例雙側(cè)。觀察組100 例，男57 例，女43 例；年齡為（49.80±5.72）歲（32～84歲）；原發(fā)?。汗钦?1例，骨腫瘤5例，關(guān)節(jié)炎29例，骨壞死34例，其他11例；置換部位：50例左側(cè)，35例右側(cè)，15例雙側(cè)。兩組病人的性別、年齡、原發(fā)病、置換部位等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

三、護(hù)理方法

（一）常規(guī)護(hù)理

改善病房環(huán)境，維持空氣的通透性，給予病人睡硬床板，衛(wèi)生間地面安放防滑墊，告知病人正確睡姿以及坐姿，避免加重髖關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，加強(qiáng)病人的心理疏導(dǎo)，安撫病人情緒，術(shù)后2 h無惡心嘔吐可喝白開水，術(shù)后4～6 h 進(jìn)食，逐步過渡到正常飲食，少食多餐。術(shù)后3～6 周，指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、主動(dòng)臀收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背曲背伸鍛煉以及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)旋轉(zhuǎn)鍛煉等，30 min/次，3次/d，根據(jù)病人情況調(diào)整訓(xùn)練力度，避免過度負(fù)重鍛煉。術(shù)后7～8周，指導(dǎo)病人展開股四頭肌等張鍛煉，并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)伸展鍛煉、屈髖膝下蹲鍛煉以及髖關(guān)節(jié)屈髖鍛煉，并協(xié)助病人借助拐杖部分負(fù)重行走，30 min/次，3次/d，注意身體的平衡性，對(duì)病人不良姿勢(shì)進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。術(shù)后12～23 周，指導(dǎo)病人關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后24 周，進(jìn)行內(nèi)旋內(nèi)收鍛煉，評(píng)估病人是否存在跛行或疼痛，酌情指導(dǎo)其棄拐。

（二）ERAS理念護(hù)理

1.組建ERAS理念團(tuán)隊(duì) 根據(jù)科室現(xiàn)有人員結(jié)構(gòu)，選擇優(yōu)秀人才組建ERAS理念團(tuán)隊(duì)，明確各成員具體工作職責(zé)。護(hù)理工作展開前，組織團(tuán)隊(duì)成員接受護(hù)理專家、骨科專業(yè)人士以及麻醉科專業(yè)人士的培訓(xùn)，內(nèi)容囊括THA操作流程、配合措施、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥類型、活動(dòng)指導(dǎo)方法、飲食指導(dǎo)內(nèi)容以及功能康復(fù)訓(xùn)練方法等，豐富團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)知，提升其操作技能。

2.術(shù)前護(hù)理 術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行健康宣教，對(duì)術(shù)后潛在情況提前預(yù)測(cè)，評(píng)估病人心理狀態(tài)，指導(dǎo)病人以合理途徑抒發(fā)情緒，緩解負(fù)面情緒；指導(dǎo)病人清潔灌腸，以防止術(shù)后感染；引導(dǎo)病人以吹氣球等方式鍛煉心、肺功能；食用高維生素、高蛋白食物。

3.術(shù)中護(hù)理 根據(jù)病人病情狀況與身體情況，選擇適合病人的麻醉劑量及方法，結(jié)合病人體重信息對(duì)輸液比例進(jìn)行調(diào)制，術(shù)中不留置引流管以及尿管。術(shù)前30 min 輸注氨甲環(huán)酸，減少術(shù)中出血。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至25 ℃，以接近體液溫度生理鹽水沖洗傷口。

4.術(shù)后護(hù)理 監(jiān)測(cè)病人生命體征，早期予以營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，術(shù)后2 h如果病人無惡心及嘔吐等情況發(fā)生，可酌情較對(duì)照組早期進(jìn)水食；術(shù)后6 h如果病人有惡心及嘔吐等情況發(fā)生，于術(shù)后10 h后再予以進(jìn)食，且以高蛋白及高維生素類食品為主。此外，對(duì)補(bǔ)液量進(jìn)行嚴(yán)格控制，不得超過2 500 ml，術(shù)后1 d停用抗菌類藥品，補(bǔ)液量則維持750 ml，手術(shù)結(jié)束4 h 后，需停止補(bǔ)液，并給予病人塞來昔布0.2 g 口服，2次/d，予以超前鎮(zhèn)痛。

5.康復(fù)鍛煉 術(shù)后康復(fù)鍛煉由4 個(gè)階段展開。第1 階段（術(shù)后6 h～1 d）：術(shù)后6 h 行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)及臀肌收縮運(yùn)動(dòng)，10次/h，100次/d，借助助行器下床活動(dòng)；術(shù)后2 d，復(fù)查X線片，如無異常，遵醫(yī)囑扶助行器下床，并指導(dǎo)病人進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、被動(dòng)髕骨推移運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈背伸鍛煉以及主動(dòng)臀收縮鍛煉等。第2階段（術(shù)后1～3 d）：指導(dǎo)病人展開關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，根據(jù)其恢復(fù)效果酌情加大關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，從被動(dòng)訓(xùn)練逐漸過渡至主動(dòng)訓(xùn)練：①維持仰臥體位，進(jìn)行直腿抬高鍛煉，高度在30°以內(nèi)；②抬升床頭高度，90°以內(nèi)即可，指導(dǎo)病人從臥位朝著半臥位變化鍛煉；③維持側(cè)臥體位，對(duì)患肢進(jìn)行外展鍛煉。第3 階段（術(shù)后3～7 d）：取得病人家屬配合，共同協(xié)助病人展開行走鍛煉，首先，從臥位逐漸過渡至坐位，囑咐病人利用健側(cè)的腿部力量以及雙手的力量移動(dòng)患肢方位，使小腿處于自然垂直狀態(tài)，并垂立于床邊；其次，從坐立位逐漸過渡至站位，借由助行器站立，加強(qiáng)患肢負(fù)重訓(xùn)練，從部分負(fù)重逐漸過渡至完全負(fù)重；再次，指導(dǎo)病人從站立位逐漸過渡至行走鍛煉；最后，指導(dǎo)病人腳尖點(diǎn)地，進(jìn)行部分、完全負(fù)重鍛煉。第4 階段（術(shù)后7 d）：借助扶手進(jìn)行上樓、下樓及下蹲訓(xùn)練等，并結(jié)合病人恢復(fù)情況酌情展開生活活動(dòng)訓(xùn)練，即穿戴鞋襪以及衣褲等，使其日常生活達(dá)到完全自理水平。

四、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后假體脫位（X 線片確診）、墜積性肺炎（肺部CT 確診）、深靜脈血栓（下肢彩超確診）、切口感染、尿路感染、便秘及壓力性損傷發(fā)生情況。

護(hù)理前及術(shù)后6 個(gè)月，采用Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分（Harris hip score,HHS）［5］對(duì)兩組病人髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，涉及活動(dòng)度（共5 分）、疼痛程度（共44 分）、畸形度（共4 分）及功能水平（共47 分）4 個(gè)維度，總分為100 分，評(píng)分與病人髖關(guān)節(jié)功能呈正比；采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表（functional independence measure,FIM）［6］對(duì)兩組病人功能獨(dú)立性進(jìn)行評(píng)估，涉及社會(huì)認(rèn)知、自理能力、交流能力、括約肌控制、行走能力及轉(zhuǎn)移能力等6 個(gè)維度，18 個(gè)條目，各計(jì)1～7分，總分為126分，分?jǐn)?shù)與病人功能獨(dú)立性呈正比。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國(guó)）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病人并發(fā)癥情況

觀察組發(fā)生并發(fā)癥4例（4.00%），明顯低于對(duì)照組的14 例（14.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

二、兩組病人關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果比較

兩組護(hù)理前HHS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組髖關(guān)節(jié)功能均得到不同程度的康復(fù)，觀察組HHS評(píng)分為（93.86±4.37）分，明顯高于對(duì)照組的（77.64±8.74）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

三、兩組病人功能獨(dú)立性比較

兩組護(hù)理前FIM 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組功能獨(dú)立性均得到不同程度提高，觀察組FIM評(píng)分為（116.78±3.99）分，高于對(duì)照組的（94.09±6.82）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表3）。

討 論

THA 具有操作復(fù)雜性等特征，病人康復(fù)周期普遍較長(zhǎng)，不利于病情及時(shí)轉(zhuǎn)歸，因此在手術(shù)的同時(shí)，需重視康復(fù)護(hù)理的配合展開［7-8］。ERAS理念以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)發(fā)展而來，以促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)為基礎(chǔ)，通過實(shí)施各種專業(yè)的應(yīng)激干預(yù)方法，在對(duì)應(yīng)激反應(yīng)有效控制的基礎(chǔ)上，縮短肺、胃、心以及腸等臟器組織的功能恢復(fù)時(shí)間，從而縮短康復(fù)周期［9-10］。對(duì)于行THA的病人，術(shù)后最主要的護(hù)理要點(diǎn)是術(shù)后的能量供給（決定近期病人恢復(fù)）和功能鍛煉（決定遠(yuǎn)期下肢功能），故本文主要關(guān)注了這兩個(gè)觀察指標(biāo)。

表1 兩組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥情況

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月HHS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月HHS評(píng)分比較（±s，分）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)100 100--活動(dòng)度3.03±0.19 4.09±0.72-20.131＜0.001疼痛程度35.11±3.91 41.17±2.16-19.186＜0.001畸形度2.81±0.37 3.05±0.42-6.064 0.003功能水平36.69±4.27 45.55±1.07-28.464＜0.001總分77.64±8.74 93.86±4.37-23.475＜0.001

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月的FIM評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月的FIM評(píng)分比較（±s，分）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)100 100--社會(huì)認(rèn)知17.26±1.52 20.35±0.61-26.681＜0.001自理能力30.30±1.93 37.51±1.42-42.554＜0.001交流能力12.12±0.27 13.81±0.19-72.392＜0.001括約肌控制12.75±0.23 13.72±0.18-46.969＜0.001行走能力9.11±1.49 15.68±1.31-46.832＜0.001轉(zhuǎn)移能力12.66±1.38 15.71±0.28-30.632＜0.001總分94.09±6.82 116.78±3.99-40.611＜0.001

THA 術(shù)后病人極易出現(xiàn)假體脫位、墜積性肺炎、深靜脈血栓、切口感染、尿路感染、便秘及壓力性損傷等并發(fā)癥，不僅影響手術(shù)效果，而且影響病人康復(fù)質(zhì)量［11］。ERAS 理念在循序漸進(jìn)原則下展開康復(fù)訓(xùn)練，通過控制關(guān)節(jié)粘連現(xiàn)象發(fā)生，在加快髖關(guān)節(jié)組織屈伸功能及肌肉力量恢復(fù)速度的基礎(chǔ)上，配合術(shù)前、中、后的專業(yè)護(hù)理，提升護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性，且滿足病人運(yùn)動(dòng)生理學(xué)康復(fù)要求，加之強(qiáng)調(diào)術(shù)中不留置尿管以及引流管，不僅可促使病人及時(shí)康復(fù)，防止血栓形成，而且還能實(shí)現(xiàn)對(duì)感染現(xiàn)象的有效預(yù)防，根據(jù)病人病情狀況及恢復(fù)情況變換體位，能促進(jìn)血液的流通性，預(yù)防壓力性損傷，并且進(jìn)一步控制并發(fā)癥出現(xiàn)［12-13］。本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯低于對(duì)照組的14.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示基于ERAS理念的護(hù)理措施對(duì)THA術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理措施。

THA 病人的關(guān)節(jié)功能會(huì)明顯受損，同時(shí)功能獨(dú)立性也會(huì)異常降低［14］。ERAS 理念通過術(shù)后鎮(zhèn)痛緩解病人術(shù)后關(guān)節(jié)的疼痛感，加快髖關(guān)節(jié)組織的恢復(fù)速度；通過術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持促使病人營(yíng)養(yǎng)水平改善，為康復(fù)效果的提升創(chuàng)造有利條件；通過評(píng)估病人身體狀況，從被動(dòng)訓(xùn)練、部分負(fù)重逐漸過渡至主動(dòng)訓(xùn)練及完全負(fù)重，滿足病人功能恢復(fù)需求。多種康復(fù)訓(xùn)練措施協(xié)同進(jìn)行，提升病人髖關(guān)節(jié)組織康復(fù)效果的基礎(chǔ)上，改善其功能狀況，并且促使功能獨(dú)立性的進(jìn)一步提高［15］。本研究觀察組術(shù)后6 個(gè)月的HHS評(píng)分和FIM 評(píng)分分別為（93.86±4.37）分和（116.78±3.99）分，優(yōu)于對(duì)照組的（77.64±8.74）分和（94.09±6.82）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），提示開展ERAS理念的康復(fù)護(hù)理有助于進(jìn)一步提升THA病人髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)質(zhì)量及功能獨(dú)立性。

但本研究未對(duì)病人展開長(zhǎng)期隨訪以判斷其遠(yuǎn)期康復(fù)質(zhì)量，同時(shí)觀察指標(biāo)單一，因此后續(xù)研究需延長(zhǎng)對(duì)病人的隨訪時(shí)間，并且酌情增加觀察指標(biāo)，以進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)ERAS理念對(duì)THA病人的應(yīng)用價(jià)值。