張世磊 閆銘 丁子毅 羅卓荊

隨著社會(huì)的高速發(fā)展，交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)也蓬勃發(fā)展，脊柱骨折的病人越來(lái)越多。胸腰椎骨折是脊柱損傷中最常見的損傷類型，約占脊柱損傷的90%［1］。傳統(tǒng)的后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折安全、有效［2-3］，但需要廣泛剝離腰背部肌肉，會(huì)不同程度造成椎旁肌肉損傷和脊神經(jīng)后支損傷，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)腰背部疼痛、無(wú)力及肌肉萎縮等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，且出血多，術(shù)后感染機(jī)會(huì)相應(yīng)增加。

隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并且取得了良好的臨床療效。但由于目前主要的微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)技術(shù)都需要在導(dǎo)航或“G”型臂X 線機(jī)的輔助下置釘，難以在基層醫(yī)院廣泛推廣。

我們采用純A-P技術(shù)是通過(guò)只透視置釘椎體的絕對(duì)正位，不透視側(cè)位來(lái)確定進(jìn)釘位置和方向，減少了透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間，最大程度地保護(hù)了椎旁肌肉，減少了術(shù)后腰背部疼痛等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

目前針對(duì)純A-P 微創(chuàng)經(jīng)皮技術(shù)的報(bào)道較少，本文回顧性分析了2013 年1 月至2016 年1 月采用純A-P技術(shù)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折45例病人的臨床資料，并與同期行傳統(tǒng)開放手術(shù)的病人進(jìn)行比較，探討純A-P 技術(shù)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合單節(jié)段胸腰椎骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)術(shù)前CT、MRI 檢查診斷為胸腰椎壓縮性骨折合并后方韌帶復(fù)合體損傷或可疑損傷；③無(wú)神經(jīng)癥狀或者有輕微神經(jīng)癥狀，無(wú)需椎管減壓，胸腰椎損傷分型及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score,TLICS）≥4分；④隨訪時(shí)間＞12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全或難以配合椎弓根螺釘治療者；②合并病理性骨折、嚴(yán)重肝腎功能異常及精神異常者；③存在嚴(yán)重的脊髓和神經(jīng)根損傷的癥狀及體征者；④陳舊性骨折者。

二、一般資料

共納入85例，根據(jù)手術(shù)方法不同將病人分為兩組。觀察組45 例，男24 例，女21 例；年齡為（34.3±10.5）歲（21～56 歲）；骨折節(jié)段：T1215 例，L118 例，L212 例。對(duì)照組40 例，男21 例，女19 例；年齡為（35.5±12.2）歲（23～62 歲）；骨折節(jié)段：T1213 例，L117 例，L210 例。所有病人均在傷后5 d 內(nèi)接受手術(shù)治療。兩組病人的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

三、手術(shù)方法

（一）觀察組

觀察組運(yùn)用純A-P技術(shù)置入微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘。病人全身麻醉后取俯臥位，用體外定位確定傷椎和上下相鄰椎體，并標(biāo)記置釘椎體椎弓根體表投影，拍攝置釘椎體絕對(duì)正位片（圖1）。

常規(guī)消毒鋪巾，于置釘椎體關(guān)節(jié)突體表投影處切開一長(zhǎng)約1.0～1.5 cm 小切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，電凝止血。尖刀柄鈍性分離肌肉及軟組織，穿刺針探測(cè)關(guān)節(jié)突外緣進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針刺入關(guān)節(jié)突外緣皮質(zhì)，“C”型臂X 線機(jī)透視確定進(jìn)針位置和角度，進(jìn)針點(diǎn)在椎弓根投影的外緣中點(diǎn)，穿刺針與上終板平行。將穿刺針置入椎弓根約2 cm（圖2 a），透視見穿刺針尖部已超過(guò)椎弓根投影的1/2，但未超過(guò)椎弓根投影內(nèi)緣。置入導(dǎo)針4 cm，針尖投影超過(guò)椎弓根內(nèi)緣，但未達(dá)到兩椎弓根連線中點(diǎn)，再次透視確定導(dǎo)針位置良好，同時(shí)以相同的方法在同一椎體另一側(cè)椎弓根置入導(dǎo)針。以相同的方法在骨折椎體另一鄰椎置入導(dǎo)絲。透視正側(cè)位（圖2 b、c），確定導(dǎo)絲位置良好。絲攻擴(kuò)大釘?shù)溃謩e擰入椎弓根螺釘，該螺釘為冠狀位可擺動(dòng)，而矢狀位為固定的單平面螺釘。

圖1 置釘椎體絕對(duì)正位示意圖 可見椎體上終板位于一條線上，上終板與椎弓根投影呈切線，棘突投影與兩側(cè)椎弓根投影距離相等

表1 兩組病人的一般資料比較

圖2 純A-P 技術(shù)置入微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘a：穿刺針置入椎弓根約2 cm；b、c：穿入導(dǎo)絲后正側(cè)位X線片示導(dǎo)絲位置良好；d、e：復(fù)位后正側(cè)位X線片可見位置滿意

依據(jù)胸腰椎生理屈度，反向預(yù)彎縱行連接棒，穿入縱行連接棒，通過(guò)椎弓根釘體外延長(zhǎng)桿適度撐開骨折椎體，預(yù)擰緊螺帽。透視滿意后（圖2 d、e），鎖緊螺帽，取出螺釘延長(zhǎng)桿。沖洗切口，徹底止血，放置引流管，逐層縫合，無(wú)菌包扎。

（二）對(duì)照組

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)置入椎弓根螺釘。病人全身麻醉后取俯臥位，體表定位標(biāo)記傷椎及上下椎體。

常規(guī)消毒鋪巾。以傷椎為中心，取后正中直切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，顯露椎板及關(guān)節(jié)突，先置入1枚定位針，透視確定目標(biāo)椎體。于傷椎上下各一個(gè)椎體分別置入定位針，透視確定定位針位置良好。如有定位針位置不佳，則調(diào)整釘?shù)?，再次透視確定位置良好后再行椎弓根螺釘置入。絲攻擴(kuò)大釘?shù)?，擰入椎弓根螺釘，該螺釘為單向螺釘，再次透視內(nèi)固定位置良好。

反向預(yù)彎縱向連接棒，穿入縱向連接棒，適度撐開骨折椎體椎體復(fù)位，預(yù)擰緊螺帽。透視見復(fù)位滿意，鎖緊螺帽，安裝橫聯(lián)。沖洗切口，徹底止血，放置引流管1根，逐層縫合，無(wú)菌包扎。

四、術(shù)后處理

觀察組術(shù)后無(wú)引流，術(shù)后第1 天復(fù)查X 線片及CT，如無(wú)特殊情況則支具保護(hù)下地活動(dòng)。對(duì)照組根據(jù)術(shù)后引流管引流情況拔除引流管，術(shù)后復(fù)查X 線及CT，支具保護(hù)下地活動(dòng)。

五、術(shù)后觀察指標(biāo)

（一）圍術(shù)期一般資料

記錄并比較兩組病人的總切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)。

（二）臨床療效相關(guān)指標(biāo)

收集并比較兩組病人入院時(shí)、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、術(shù)后末次隨訪的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分。

通過(guò)X線片或CT測(cè)量傷椎椎體前后緣高度、矢狀面后凸Cobb's角。由于傷椎之前椎體高度無(wú)法測(cè)量，則以傷椎上下椎體高度平均值作為原傷椎椎體高度。傷椎椎體高度=傷椎椎體實(shí)際高度/原傷椎椎體高度，矢狀位后凸Cobb's 角度即矢狀位X 線片傷椎上位椎體上終板與傷椎下位椎體下終板的夾角。

（三）置釘精確的評(píng)價(jià)

按Mobbs-Raley 簡(jiǎn)易分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)估置釘精確度。0級(jí)：椎弓根螺釘位于椎弓根皮質(zhì)內(nèi)；1級(jí)：椎弓根螺釘突破椎弓根壁≤2 mm；2級(jí)：椎弓根螺釘突破椎弓根皮質(zhì)＞2 mm，但無(wú)神經(jīng)損傷癥狀；3 級(jí)：椎弓根螺釘突破椎弓根皮質(zhì)并伴有并發(fā)癥，包括椎弓根骨折，螺釘穿透導(dǎo)致前側(cè)血管、神經(jīng)損傷，穿透導(dǎo)致內(nèi)側(cè)或外側(cè)神經(jīng)損傷后遺留癥狀。0 級(jí)和1 級(jí)為精確置釘，2級(jí)和3級(jí)為不精確置釘。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)正態(tài)性。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、圍術(shù)期一般資料

觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05，表2），但兩組的術(shù)中透視次數(shù)無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

二、臨床療效

病人出院后進(jìn)行了1～1.5 年隨訪，平均隨訪時(shí)間為14個(gè)月。

兩組病人術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、ODI、傷椎椎體前緣高度、傷椎椎體后緣高度、矢狀位后凸Cobb's 角與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），但兩組術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見表3。

三、置釘精確度

觀察組共置入180 枚椎弓根螺釘，0 級(jí)166 枚、1 級(jí)10 枚、2 級(jí)4 枚、3 級(jí)0 枚，置釘精確率為97.8%；對(duì)照組共置入160 枚椎弓根螺釘，0 級(jí)142 枚、1 級(jí)11 枚、2 級(jí)7 枚、3 級(jí)0 枚，置釘精確率為95.6%。兩組的置釘精確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組有1枚椎弓根螺釘突破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，其余均為突破椎弓根外側(cè)皮質(zhì)（圖3）。對(duì)照組有3 枚椎弓根螺釘突破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，其余均為突破椎弓根外側(cè)皮質(zhì)（圖4）。兩組均未出現(xiàn)螺釘穿透導(dǎo)致內(nèi)側(cè)或外側(cè)神經(jīng)損傷，以及螺釘穿透導(dǎo)致前側(cè)血管、神經(jīng)損傷后遺留癥狀而需要翻修的情況。

討 論

傳統(tǒng)開放手術(shù)治療胸腰椎骨折對(duì)于胸腰段肌肉軟組織損傷較大，且不同程度地?fù)p傷后方韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體，易導(dǎo)致術(shù)后腰背部疼痛及無(wú)力癥狀，其對(duì)椎旁肌醫(yī)源性損傷，甚至抵消手術(shù)本身應(yīng)有的效果［5］。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)能使骨折椎體快速愈合且能達(dá)到和開放手術(shù)相似的功能狀態(tài)［6-7］，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，廣泛應(yīng)用于治療胸腰椎壓縮性骨折［8］。但由于目前主要的微創(chuàng)經(jīng)皮技術(shù)都需要在導(dǎo)航或“G”型臂X 線機(jī)輔助下進(jìn)行，很大程度上限制了微創(chuàng)經(jīng)皮技術(shù)的推廣及應(yīng)用；且由于需要反復(fù)調(diào)整進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了病人的組織創(chuàng)傷，同時(shí)也因?yàn)樾枰磸?fù)透視增加了病人和醫(yī)生的輻射損傷。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 40--切口長(zhǎng)度（cm）6.18±0.57 11.86±2.33-14.194＜0.001術(shù)中出血量（ml）40.70±18.37 206.54±55.56-17.667＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）60.70±8.38 94.98±8.56-8.861＜0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）2.86±0.61 5.08±1.02-11.955＜0.001透視次數(shù)（次）11.32±2.16 10.88±2.08 1.436 0.155

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪的臨床療效相關(guān)指標(biāo)（±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪的臨床療效相關(guān)指標(biāo)（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

矢狀面后凸Cobb's角20.51°±6.13°6.76°±2.92°*7.16°±3.62°*21.26°±5.15°6.03°±3.37°*7.87°±3.06°*組別例數(shù)時(shí)間觀察組45對(duì)照組40術(shù)前術(shù)后3個(gè)月末次隨訪術(shù)前術(shù)后3個(gè)月末次隨訪VAS評(píng)分（分）8.60±0.86 3.42±1.43*3.22±0.75*8.21±0.84 3.57±1.26*3.18±0.20*ODI（%）65.96±7.14 10.07±2.71*8.55±3.71*63.47±6.65 11.52±4.92*10.74±4.87*傷椎椎體前緣高度（%）63.72±17.65 95.34±6.58*94.14±7.33*58.98±20.35 94.33±8.06*93.32±7.66*傷椎椎體后緣高度（%）92.05±4.55 99.02±2.25*98.57±2.38*91.32±4.36 99.42±3.20*99.33±2.57*

圖3 觀察組置釘影像資料 a：純A-P技術(shù)置入椎弓根螺釘突破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)1級(jí)；b：純A-P技術(shù)置入椎弓根螺釘突破椎弓根外側(cè)皮質(zhì)1級(jí)；c：純A-P技術(shù)置入椎弓根螺釘突破椎弓根外側(cè)皮質(zhì)2級(jí)

圖4 對(duì)照組置釘影像資料 a：傳統(tǒng)開放技術(shù)置入椎弓根螺釘突破椎弓根外側(cè)皮質(zhì)1級(jí)；b：傳統(tǒng)開放技術(shù)置入椎弓根螺釘突破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)2級(jí)；c：傳統(tǒng)開放技術(shù)置入椎弓根螺釘突破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)1級(jí)和突破椎弓根外側(cè)皮質(zhì)1級(jí)

純A-P 技術(shù)只需要在“C”型臂X 線機(jī)下透視絕對(duì)正位片，不需要專門的設(shè)備，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)易于掌握。我們的研究選擇傳統(tǒng)開放腰椎手術(shù)作為對(duì)照組。

在圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)方面，本研究中觀察組的總切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，提示純A-P 技術(shù)用于胸腰椎骨折病人有助于減輕病人因手術(shù)創(chuàng)傷造成的損傷，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，更利于病人術(shù)后恢復(fù)。兩組X 射線透視次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明純A-P技術(shù)并沒有因透視而增加醫(yī)生和病人的X線輻射損害。

臨床療效方面，兩組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、ODI、矢狀面后凸Cobb's角均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），傷椎椎體前緣高度、傷椎椎體后緣高度較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），但兩組術(shù)后上述指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明純A-P經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能達(dá)到跟傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣的療效。

目前評(píng)估椎弓根螺釘置釘?shù)姆椒ㄝ^多，通過(guò)CT評(píng)估椎弓根螺釘置釘準(zhǔn)確率的Mobbs-Raley 簡(jiǎn)易分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了神經(jīng)癥狀和螺釘位置，易于學(xué)習(xí)，簡(jiǎn)單實(shí)用［9-10］。Raley等［4］的一項(xiàng)回顧性研究表明，純A-P技術(shù)置釘準(zhǔn)確率在90.3%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)置釘組。而本研究中觀察組與對(duì)照組的置釘準(zhǔn)確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明純A-P技術(shù)置釘準(zhǔn)確率和傳統(tǒng)手術(shù)準(zhǔn)確率相當(dāng)，甚至高于傳統(tǒng)手術(shù)，表明純A-P技術(shù)手術(shù)安全可靠。

純A-P 技術(shù)作為一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，通過(guò)投射技術(shù)和進(jìn)釘深度相結(jié)合，來(lái)判斷進(jìn)釘?shù)臏?zhǔn)確性。進(jìn)釘點(diǎn)的選擇應(yīng)該是在椎弓根投影的外緣中點(diǎn)，穿刺針與上終板平行。穿刺針進(jìn)針2 cm，針尖已超過(guò)椎弓根投影的一半，但不超過(guò)椎弓根內(nèi)緣為宜。導(dǎo)針置入4 cm，針尖投影超過(guò)椎弓根內(nèi)緣，但未達(dá)到兩椎弓根連線中點(diǎn)。因?yàn)樾枰敢曋冕斪刁w絕對(duì)正位，因此對(duì)于透視要求較高，這樣在手術(shù)過(guò)程中能夠通過(guò)減少透視次數(shù)來(lái)降低X射線輻射帶來(lái)的損害。另外，術(shù)者需要有豐富開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并且對(duì)胸腰椎解剖非常熟悉，這樣才能夠精確找到進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向。純A-P 技術(shù)不僅僅適用于胸腰段，對(duì)于下腰椎壓縮性骨折同樣適用，可廣泛應(yīng)用于胸腰段及腰椎壓縮性骨折。

純A-P微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折在恢復(fù)椎體高度、改善骨折后凸畸形方面均取得良好的療效，置釘準(zhǔn)確率與開放手術(shù)相當(dāng)，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可以在大多數(shù)醫(yī)院推廣運(yùn)用，尤其適用于基層醫(yī)院。但該技術(shù)要求醫(yī)生有較高的解剖知識(shí)和開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，具有一定的學(xué)習(xí)曲線。