陳華東 李謂林 尹坤 趙宇 尚學(xué)紅 魏世雋

跖骨骨折是前足常見的骨折類型，約占足部骨折的35%［1］，高能量損傷導(dǎo)致的多發(fā)跖骨頸骨折盡管只占其中一小部分，但常合并比較嚴(yán)重的軟組織損傷，目前治療仍然存在一定的難度［1-3］。跖骨頸骨折的治療目的是恢復(fù)跖骨頭的對(duì)線和跖趾關(guān)節(jié)的對(duì)位［4］，石膏或支具外固定難以維持跖骨頭的解剖位置，可能遺留成角移位導(dǎo)致后期負(fù)重行走時(shí)出現(xiàn)前足疼痛。而切開復(fù)位微型接骨板內(nèi)固定對(duì)局部軟組織騷擾相對(duì)較多，存在并發(fā)深部感染、跖骨頭血供損害等較嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性。目前對(duì)于多發(fā)跖骨頸骨折的治療措施臨床報(bào)道較少［3，5］。本文回顧性分析中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2013 年10 月至2015年12月收治的15例采用閉合復(fù)位組合式微型外固定支架（天津新中醫(yī)療器械公司，中國）治療的多發(fā)跖骨頸骨折病人的資料，探討其臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 周歲骨骼發(fā)育成熟者；②病程在2周內(nèi)的多發(fā)跖骨頸骨折；③CT三維重建顯示骨折遠(yuǎn)端部分的骨量難以維持內(nèi)固定裝置；④既往患側(cè)足部無合并畸形。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 周歲；②單發(fā)跖骨頸骨折；③可能面臨截肢的前足毀損傷；④病程超過3周的陳舊性骨折病人；⑤病理性骨折；⑥合并患肢血管、神經(jīng)損傷者。

二、一般資料

本研究共納入15例病人，其中男11例，女4例；年齡為（38.8±11.3）歲（19～61 歲）。致傷原因：道路交通傷6 例，墜落傷2 例，重物砸傷7 例。其中閉合性損傷8例，Gustilo Ⅰ型開放性骨折5例，Gustilo Ⅱ型開放性骨折2 例；右側(cè)9 例，左側(cè)6 例；均為多發(fā)跖骨頸骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為（5.7±4.5）d（6 h～14 d）。合并傷情況：腰椎壓縮1 例，同側(cè)Pilon 骨折1 例，同側(cè)跟骨骨折2 例，骨盆骨折1 例。術(shù)前均拍攝足部正側(cè)斜位X線片以及CT三維重建，以便明確骨折部位、移位、粉碎程度。

三、手術(shù)方法

手術(shù)根據(jù)病人傷情決定采用全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取仰臥位，患側(cè)臀部墊軟枕以保持患肢中立位，大腿根部扎氣囊止血帶，對(duì)于開放性骨折病人，先于創(chuàng)面處5 個(gè)不同點(diǎn)取少許組織做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，然后以無菌肥皂水刷洗干凈創(chuàng)面周圍正常皮膚，再用大量的2%過氧化氫、稀釋活力碘鹽水、生理鹽水交替反復(fù)沖洗創(chuàng)面，消毒鋪單后按常規(guī)原則進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除失活及挫傷較重的局部軟組織，對(duì)于有軟組織連接的碎骨片應(yīng)盡量予以保留，術(shù)中不做跖骨頭的顯露，盡量保留骨折端軟組織合頁，清創(chuàng)完畢術(shù)者更換無菌手套；閉合性骨折病人術(shù)野常規(guī)消毒鋪無菌巾，無菌手術(shù)薄膜封閉患側(cè)足部。先依次在有跖骨頸骨折的最內(nèi)側(cè)跖列和最外側(cè)跖列，于跖骨基底部背側(cè)間隔1 cm置入兩枚微型外支架固定釘，然后再于有跖骨頸骨折的各個(gè)跖列對(duì)應(yīng)的近節(jié)趾骨基底部背側(cè)各置入1枚微型外支架固定釘，置入固定釘時(shí)注意避開趾伸肌腱，然后通過固定夾和縱向連接桿將最內(nèi)側(cè)和最外側(cè)跖列的固定釘分別連接起來，近側(cè)固定夾首先緊固，遠(yuǎn)側(cè)固定夾暫不緊固；再在近端使用橫向連接桿連接內(nèi)外側(cè)跖列的縱向連接桿，通過這個(gè)橫向連接桿利用固定夾和連接桿將其他跖列的遠(yuǎn)側(cè)固定釘連接好，同樣暫不緊固遠(yuǎn)側(cè)的固定夾；然后使用細(xì)紗布條套住遠(yuǎn)側(cè)固定釘，輕柔小心地使用手法作適當(dāng)?shù)目v向牽引，并在跖骨頸骨折處的背側(cè)和跖側(cè)通過手指輕柔擠壓糾正成角移位；囑助手緊固遠(yuǎn)側(cè)固定夾。透視確認(rèn)復(fù)位固定情況，若存在殘余的成角移位可適當(dāng)調(diào)整。復(fù)位滿意后再次緊固各固定夾以確保固定確實(shí)可靠（見圖1）。對(duì)于創(chuàng)面存在污染的Gustilo Ⅱ型開放性骨折病例使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)封閉創(chuàng)面。

四、圍手術(shù)期處理

圖1 組合式微型外固定支架的構(gòu)型及固定順序首先依次置入跖骨基底部和近節(jié)趾骨基底部的固定釘（①、②），然后分別連接最內(nèi)側(cè)和最外側(cè)的縱向連接桿（③、④），然后連接橫向連接桿及其他縱向連接桿（⑤）

術(shù)前于止血帶充氣前30 min給予靜脈注射1次一代頭孢菌素，術(shù)后24 h 再給予1 次一代頭孢菌素靜脈注射預(yù)防感染（開放性骨折病人則依據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)抗生素使用），抬高患肢，第2 天開始下肢肌肉主動(dòng)收縮及足趾主被動(dòng)屈伸功能鍛煉，術(shù)后1 周開始患側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)功能鍛煉。復(fù)查患足正側(cè)斜位X 線片及CT 了解骨折復(fù)位及力線情況。鼓勵(lì)病人早期扶雙拐下地活動(dòng)，患肢不負(fù)重。術(shù)后4周開始后足觸地負(fù)重行走，術(shù)后8周局部無壓痛后開始全足部分負(fù)重功能訓(xùn)練（不大于1/4 體重），術(shù)后10～12周根據(jù)骨折愈合情況拆除外支架允許患肢完全負(fù)重。

五、觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

記錄病人骨愈合時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況（包括淺表或深部感染、固定針?biāo)蓜?dòng)或斷裂、骨折延遲愈合與不愈合）；通過術(shù)后患足X 線片及CT 三維重建評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量。末次隨訪時(shí)依據(jù)美國足踝醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）前足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)價(jià)，從有無疼痛、步態(tài)、功能活動(dòng)范圍、對(duì)線等各方面進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)，90～100 分；良，75～89 分；可，50～74分；差，＜50分［6］。

結(jié) 果

本組15例病人隨訪時(shí)間為（16.7±3.1）個(gè)月（12～24個(gè)月）。1例Gustilo Ⅱ型開放性骨折病人術(shù)后8周出現(xiàn)遠(yuǎn)端外固定針周圍分泌物增多，固定釘松動(dòng)，拆除外固定支架改石膏固定后于術(shù)后5 個(gè)月獲得愈合，但遺留輕度跖骨短縮畸形。其余病人術(shù)后未觀察到淺表感染、深部感染、肺炎、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3 個(gè)月骨折處均可見連續(xù)性骨痂通過，愈合時(shí)間為（3.5±1.1）個(gè)月（3～5 個(gè)月），末次隨訪未觀察到畸形愈合。本組病人根據(jù)AOFAS前足評(píng)分系統(tǒng)術(shù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)6例，良7例，可1例，差1例，優(yōu)良率為86.7%。典型病例見圖2。

討 論

一、多發(fā)跖骨頸骨折手術(shù)治療方法的探討

多發(fā)跖骨頸骨折多由高能量損傷造成，常合并比較嚴(yán)重的軟組織損傷，治療不當(dāng)容易遺留畸形愈合，導(dǎo)致前足負(fù)重功能障礙［1-3，7-8］。對(duì)于成角大于10°，或者任一平面上移位超過3～4 mm 的多發(fā)跖骨頸骨折，保守治療容易導(dǎo)致后期前足負(fù)重時(shí)疼痛，需要手術(shù)治療［7-9］。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為對(duì)于多發(fā)跖骨骨折手術(shù)治療的目的是：恢復(fù)跖骨頭的對(duì)位對(duì)線，軸位上五個(gè)跖骨頭應(yīng)位于同一平面（盡管前足的負(fù)重點(diǎn)位于第一和第五跖骨頭跖側(cè)），正位上五個(gè)跖骨頭遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面可連接成一個(gè)自然的弧形線［9］。目前來說，克氏針?biāo)鑳?nèi)固定和微型接骨板內(nèi)固定是多發(fā)跖骨骨折手術(shù)治療的兩個(gè)常用選擇［1，9-11］，對(duì)于多發(fā)跖骨頸骨折，采用克氏針?biāo)鑳?nèi)固定需要貫穿跖骨頭，不可避免的會(huì)對(duì)跖趾關(guān)節(jié)造成一定影響，而且在局部存在粉碎骨折的情況下，復(fù)位不良和短縮移位趨勢(shì)是主要的問題。為此，有學(xué)者提出采用閉合復(fù)位克氏針逆行或順行髓內(nèi)固定的方式進(jìn)行治療，不做跖骨頭的貫穿固定，盡管對(duì)減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)骨折愈合有著明顯的優(yōu)勢(shì)，但該方法要獲得良好的復(fù)位和固定，難度仍然較高；而且對(duì)于多發(fā)跖骨頸骨折來說，采用這種克氏針?biāo)鑳?nèi)固定方式，術(shù)后較難維持理想的骨折復(fù)位［5，12］。盡管采用微型接骨板固定穩(wěn)定度更高［9］，但需要?jiǎng)冸x的軟組織更多，術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)更大，而對(duì)于骨折線更靠近遠(yuǎn)端的跖骨頸骨折，接骨板如何獲得牢靠的固定仍然是一個(gè)棘手的問題。近年來，國內(nèi)有學(xué)者采用外固定支架治療多發(fā)跖骨頭骨折，結(jié)果顯示臨床效果優(yōu)于內(nèi)固定，而并發(fā)癥更低［13］。在盡量保留骨折端軟組織合頁的情況下，通過組合微型外固定支架的牽拉固定作用，可以有效減少跖骨頭出現(xiàn)下沉或抬高畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用組合式微型外固定支架治療多發(fā)跖骨頸骨折15 例，僅1 例術(shù)后8 周因釘?shù)栏腥緦?dǎo)致外固定架松動(dòng)改為石膏固定，后期遺留輕微短縮畸形，其余均獲得了良好的復(fù)位固定和骨折愈合。因此筆者認(rèn)為本方法是處理多發(fā)跖骨頸骨折的有效選擇之一。

二、組合式微型外固定支架治療多發(fā)跖骨頸骨折的方法探討

由于足內(nèi)在肌的牽拉作用，跖骨頸骨折后遠(yuǎn)側(cè)骨折端容易出現(xiàn)向近側(cè)的短縮移位，尤其是存在粉碎骨折的情況下；而由于跖骨間韌帶的存在，多發(fā)跖骨頸骨折時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)骨折端的移位又存在聯(lián)動(dòng)趨勢(shì)，以成角移位常見，短縮次之，旋轉(zhuǎn)移位罕見［9］?；谶@一解剖基礎(chǔ)，筆者在采用組合式微型外固定支架固定時(shí)，首先置入最內(nèi)側(cè)和最外側(cè)跖列的近端外固定釘，然后再于各骨折遠(yuǎn)端的近節(jié)趾骨基底部置入最遠(yuǎn)側(cè)的外固定釘，依次組合縱向連接桿和近側(cè)的橫向連接桿，先將近端的固定釘緊固，然后通過牽拉遠(yuǎn)側(cè)固定釘來獲得骨折復(fù)位，再緊固遠(yuǎn)側(cè)固定釘。通過這種固定和復(fù)位方式可以獲得良好的骨折復(fù)位而無需剝離局部軟組織。尤其是合并開放損傷性傷口時(shí)，僅對(duì)局部軟組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)，不做跖骨頭的剝離顯露和克氏針固定，有利于保護(hù)跖骨頭血供，減少發(fā)生深部感染的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是：①因近節(jié)趾骨基底部較小，置入固定釘時(shí)應(yīng)確保正確的位置，避免導(dǎo)致醫(yī)源性骨折；②置入固定釘時(shí)應(yīng)注意避開伸趾肌腱；③牽引復(fù)位時(shí)應(yīng)避免暴力牽拉，術(shù)中透視可以確保獲得理想的復(fù)位；④術(shù)后應(yīng)告知病人定期來門診檢查固定針情況，做好釘?shù)雷o(hù)理，避免釘?shù)栏腥緦?dǎo)致松動(dòng)。

圖2 病人，男，23歲，摔傷導(dǎo)致右足第2～4跖骨頸骨折 a～c：術(shù)前X線片及CT三維顯示存在短縮移位；d～f：采用閉合復(fù)位組合式微型外固定支架固定；g～j：術(shù)后12個(gè)月隨訪顯示骨折無畸形愈合，功能良好

我們認(rèn)為采用閉合復(fù)位組合式微型外固定支架治療多發(fā)跖骨頸骨折，可以獲得較理想的復(fù)位，并發(fā)癥較少，可以作為該損傷的有效選擇方法。但本研究也存在病例數(shù)偏少，缺乏對(duì)照研究等不足之處，后期需要補(bǔ)充病例數(shù)，增加對(duì)照組研究來獲得更科學(xué)的結(jié)論。