尹建 崔勇 韓正鋒 王秋實(shí) 王宇初

Lisfranc損傷是指跖跗關(guān)節(jié)處的損傷，包括近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)、前方跗骨間關(guān)節(jié)的骨折脫位及周邊韌帶軟組織的損傷。Lisfranc 關(guān)節(jié)位于足弓最高點(diǎn)，對(duì)足的行走、跳躍等功能起著舉足輕重的作用。直接和間接暴力均可導(dǎo)致此損傷，其發(fā)生概率占所有骨折的0.2%［1］，然而，此病也有著較高的漏診、誤診率［2］。隨著社會(huì)的進(jìn)步，交通事故、高處墜落傷、運(yùn)動(dòng)損傷等使該疾病發(fā)病率有所提升。如果損傷沒能得到準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煟瑢?huì)出現(xiàn)足部的慢性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、足部畸形等嚴(yán)重后遺癥［3］。解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定是最有效的治療方法，其固定方法有很多種。我院手足外科自2016年8月至2018年7月共收治21例Lisfranc損傷病人，對(duì)其中的13 例采用微型鈦板結(jié)合埋頭螺釘?shù)姆椒ㄟM(jìn)行治療，本研究回顧性分析這13 例病人的臨床資料，分析采用微型鈦板結(jié)合埋頭釘治療Lisfranc損傷的療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為L(zhǎng)isfranc 損傷的病人；②采用微型鈦板跨關(guān)節(jié)固定結(jié)合埋頭釘治療；③至少隨訪1年的病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性損傷需急診手術(shù)的病人；②采用其他方式治療的Lisfranc損傷病人。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共13例病人納入本研究，其中男9例，女4例，平均年齡為49.2歲（35～69歲），左足6 例，右足7 例。致傷原因：扭傷7 例，車禍傷2例，重物砸傷2例，高處墜落1例，不慎踢傷1例，均為閉合性損傷。合并傷：股骨干骨折1例，踝關(guān)節(jié)骨折1例，骰骨骨折1例。Myerson分型：B2型損傷12例，C2 型損傷1 例。2 例病人足背皮膚出現(xiàn)張力性水皰。所有病人入院后均完善足部正側(cè)斜位X線片及CT 三維重建檢查，同時(shí)給予抬高患肢、冷敷、制動(dòng)，靜脈應(yīng)用消腫藥物治療，待足部軟組織條件明顯改善后擇期手術(shù)。受傷至手術(shù)時(shí)間平均為11.5 d（6～22 d）。手術(shù)方式為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，使用微型鈦板跨跖楔關(guān)節(jié)固定，使用埋頭螺釘沿Lisfranc韌帶方向固定內(nèi)側(cè)楔骨和第2跖骨基底。行內(nèi)、中、外三柱固定者12例，內(nèi)、中雙柱固定者1例。

三、手術(shù)方法

所有病人采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取仰臥位，大腿根部應(yīng)用氣壓止血帶，常規(guī)消毒、鋪單，復(fù)位及固定順序?yàn)橄葍?nèi)側(cè)柱，再中間柱，最后外側(cè)柱。于第1、2跖骨間隙以跖跗關(guān)節(jié)為中心行長(zhǎng)約4 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，注意保護(hù)足背動(dòng)脈，顯露跖跗關(guān)節(jié)，將第1跖楔關(guān)節(jié)復(fù)位后臨時(shí)克氏針固定，再依次復(fù)位中間柱和外側(cè)柱，克氏針臨時(shí)固定，“C”型臂X線機(jī)透視下觀察復(fù)位滿意，選取合適長(zhǎng)度微型接骨鈦板置于背側(cè)，跨越跖楔關(guān)節(jié)，鉆孔、測(cè)深后擰入合適長(zhǎng)度螺釘。應(yīng)用點(diǎn)狀復(fù)位鉗置于第2 跖骨基底背外側(cè)和內(nèi)側(cè)楔骨跖內(nèi)側(cè)臨時(shí)固定，再經(jīng)內(nèi)側(cè)楔骨和第2跖骨基底置入埋頭釘1枚。如固定外側(cè)跖列需在第4 跖骨背側(cè)行另一縱行切口，切口可根據(jù)術(shù)中顯露情況適當(dāng)延長(zhǎng)，也可以通過此切口復(fù)位第3跖列。外側(cè)柱損傷如合并骨折可同理應(yīng)用跨關(guān)節(jié)鈦板固定，如無骨折可使用1～2 枚克氏針經(jīng)皮固定外側(cè)柱。對(duì)2例伴有骰骨壓縮骨折病人經(jīng)第4 跖列行跨關(guān)節(jié)鈦板固定，同時(shí)將骰骨關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位后加用1枚埋頭釘固定。術(shù)中對(duì)于跖跗關(guān)節(jié)有粉碎骨折、脫位的病人可以使用撐開器輔助復(fù)位，具體方法為在顯露跖跗關(guān)節(jié)后，在跖骨干部垂直穿入1 枚2.0 mm 克氏針，再于近側(cè)舟骨或楔骨平行置入另1枚克氏針，套入撐開器撐開跖跗關(guān)節(jié)，恢復(fù)序列長(zhǎng)度，既可以阻擋切口皮緣幫助顯露術(shù)野也便于觀察關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，協(xié)助復(fù)位，待復(fù)位滿意后使用克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)并透視確認(rèn)。

四、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后所有病人均未給予石膏或支具固定，1 例病人術(shù)后1 周時(shí)出現(xiàn)傷口感染裂開，給予頭孢類抗生素，其余病人均未使用抗生素。術(shù)后傷口處均會(huì)有不同程度腫脹，除給予消腫、止痛治療，囑病人早期床上進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，患肢抬高練習(xí)。術(shù)后第1 日傷口換藥，之后根據(jù)傷口滲出情況可隔日換藥，待兩周傷口愈合后拆線。出院后定期于門診復(fù)查足部正側(cè)斜位X線片并指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月X線片顯示骨性愈合后開始負(fù)重訓(xùn)練。

五、評(píng)價(jià)指標(biāo)

末次隨訪時(shí)采用美國(guó)足踝醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)及疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)估治療效果。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。術(shù)前和末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分的比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病人平均手術(shù)時(shí)間為215 min，平均出血量為70 ml，隨訪時(shí)間平均為19.8 個(gè)月（13～37 個(gè)月）。術(shù)后3 個(gè)月X 線片顯示骨折端均愈合，未出現(xiàn)再次脫位。末次隨訪時(shí)AOFAS 評(píng)分為（86.5±6.1）分，VAS評(píng)分為（2.0±1.4）分，且與術(shù)前VAS評(píng)分（7.9±1.0）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有1例病人出現(xiàn)傷口感染，應(yīng)用靜脈抗生素及換藥治療后未愈，足背仍有一小竇道，術(shù)后4 個(gè)月時(shí)再次手術(shù)取出內(nèi)固定物并行病灶擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，傷口給予開放生肌膏換藥，換藥時(shí)間持續(xù)1個(gè)月后傷口完全愈合。末次隨訪距首次術(shù)后14個(gè)月，VAS評(píng)分為3分，AOFAS評(píng)分為79分，X線片顯示骨折復(fù)位滿意，愈合良好（見圖1）。有1例病人行內(nèi)固定物取出術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)螺釘斷裂。典型病例見圖1、2。

討 論

一、Lisfranc關(guān)節(jié)的解剖

圖1 病人，男，43歲，交通傷導(dǎo)致左足Myerson C2型損傷 a～d：術(shù)前患足可見張力性水皰形成，X線片可見中足跖跗關(guān)節(jié)脫位；e～h：內(nèi)固定術(shù)后足背切口感染，竇道形成，X線片跖跗關(guān)節(jié)已解剖復(fù)位，微型鈦板跨關(guān)節(jié)固定，結(jié)合埋頭釘和克氏針完成三柱固定；i～l：術(shù)后14個(gè)月時(shí)足部傷口愈合情況，X線片中足跖跗關(guān)節(jié)對(duì)位維持良好

Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由五塊跖骨的基底、三塊楔骨和骰骨構(gòu)成，包含周邊的軟組織結(jié)構(gòu)。可分為內(nèi)、中、外三柱［4］，外側(cè)柱活動(dòng)度最大，內(nèi)側(cè)柱次之，中間柱最小，第2跖骨基底形成凹面，與內(nèi)、外側(cè)楔骨凸面相吻合，加強(qiáng)了其穩(wěn)定性，第2跖跗關(guān)節(jié)在足部橫弓的最高點(diǎn)，決定了其是整個(gè)Lisfranc關(guān)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)。關(guān)節(jié)囊將Lisfranc 關(guān)節(jié)復(fù)合體分為三個(gè)間室：內(nèi)側(cè)間室包括第1跖跗關(guān)節(jié)，中間間室包括第2、3跖跗關(guān)節(jié)，外側(cè)間室包括第4、5跖跗關(guān)節(jié)。韌帶主要分為背側(cè)、骨間韌帶和跖側(cè)韌帶，第1、2跖骨間沒有骨間韌帶，只有Lisfranc韌帶連接于第2跖骨基底部和內(nèi)側(cè)楔骨，這也是復(fù)合體中最大的韌帶，此處常會(huì)發(fā)生撕脫性骨折。

二、Lisfranc損傷的診斷

圖2 病人，男，35歲，高處墜落導(dǎo)致左足Myerson B2型損傷 a～c：術(shù)前X線片可見跖跗關(guān)節(jié)骨折伴有脫位；d～f：術(shù)后正、側(cè)、斜位X線片示骨折脫位已解剖復(fù)位，應(yīng)用微型鈦板跨關(guān)節(jié)結(jié)合埋頭釘固定

對(duì)于高能量的Lisfranc 損傷，因臨床癥狀明顯，一般易于診斷，通過詢問病史，包括受傷時(shí)足踝的位置，所受外力的大小、方向等，體格檢查能觀察到足部的畸形、軟組織的腫脹、局部明顯的壓痛，活動(dòng)受限，無法負(fù)重行走，再結(jié)合影像學(xué)檢查往往可以做出準(zhǔn)確的判斷。而對(duì)于一些低能量損傷的病人，尤其應(yīng)當(dāng)提高警惕，有時(shí)病人病史描述不清，且主訴癥狀并不嚴(yán)重時(shí)需給予仔細(xì)的體格檢查，觀察足部軟組織有無腫脹，跖跗關(guān)節(jié)附近有無壓痛，足底有瘀斑時(shí)要給予重視［5］。應(yīng)力試驗(yàn)檢查L(zhǎng)isfranc 關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性既可以協(xié)助診斷也可以指導(dǎo)治療。輔助檢查首選是X線片，第2跖骨基底處的撕脫骨折表現(xiàn)為“斑點(diǎn)征”，這被認(rèn)為是Lisfranc損傷的特征性表現(xiàn)之一［6］，雙足負(fù)重位X線片進(jìn)行對(duì)比可以評(píng)估關(guān)節(jié)間隙是否增寬以及是否存在不穩(wěn)［7］，但常因疼痛無法急診實(shí)施，又由于骨塊間的遮擋使得X線片在Lisfranc損傷中的應(yīng)用價(jià)值受到了限制。高分辨率的CT、MRI擁有更大的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于隱匿性骨折和韌帶損傷能有很好的顯示，如果懷疑有Lisfranc 損傷，在條件允許的情況下，足踝部CT或MRI的檢查必不可少。

三、Lisfranc損傷的分型和治療

Lisfranc損傷的分型方法有很多種，但因?yàn)榇祟悡p傷的復(fù)雜多樣性，很難有一種分型方法包含所有的損傷類型，目前臨床最常用的是Myerson 法，A 型為同向型完全脫位，B型為不完全同向部分型脫位，損傷牽涉一個(gè)或多個(gè)跖骨，但不是全部跖骨，C型為分離型脫位。Lisfranc 損傷的分型對(duì)于治療具有一定的指導(dǎo)意義，但臨床醫(yī)生不能完全拘泥于固定的分類方法，而是應(yīng)該根據(jù)病人的臨床實(shí)際情況進(jìn)行分析，制定進(jìn)一步治療方案。保守治療僅僅適用于穩(wěn)定的Lisfranc損傷病人。目前，建議使用階梯式康復(fù)方案，患肢給予石膏或者支具固定，2周復(fù)查如局部沒有明顯壓痛且影像學(xué)未見明顯異常改變，可讓病人在能接受的強(qiáng)度下嘗試負(fù)重，6～8 周后改穿硬底鞋維持6個(gè)月，受傷后3～4個(gè)月期間避免跑步、不平路面行走、扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，以防復(fù)發(fā)。運(yùn)動(dòng)員需要經(jīng)過6～12個(gè)月的康復(fù)方可恢復(fù)競(jìng)技［8］。

手術(shù)治療是目前治療Lisfranc損傷的主要方法，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定是取得良好療效的前提，方法有很多種，主要包括閉合復(fù)位克氏針、螺釘固定，或者切開復(fù)位螺釘、跨關(guān)節(jié)鋼板固定，還有關(guān)節(jié)融合術(shù)。選用經(jīng)皮內(nèi)固定的方法可以將骨折、脫位解剖復(fù)位，這對(duì)病人長(zhǎng)期的功能恢復(fù)至關(guān)重要［9］。切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)融合術(shù)的療效比較一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，Alcelik 等［10］回顧了大量文獻(xiàn)得出結(jié)論認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)融合術(shù)治療Lisfranc 損傷療效大致相當(dāng)，只是行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的病人需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定或后期再行融合手術(shù)的可能性更高。Han 等［11］認(rèn)為融合術(shù)雖然被認(rèn)為是一種挽救性措施，但是研究表明一期融合術(shù)效果優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。張明珠等［12］研究表明，對(duì)于第1 跖跗關(guān)節(jié)脫位以及第1、2 跖骨基底粉碎骨折脫位或單純Lisfranc韌帶損傷斷裂的病人，使用Ⅰ期融合手術(shù)的方法更可靠。雖然融合手術(shù)療效確切，但目前切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍是臨床中的主流治療方法，現(xiàn)在公認(rèn)的三柱重建技術(shù)推薦內(nèi)側(cè)、中間柱行堅(jiān)強(qiáng)固定，外側(cè)柱因其活動(dòng)度大行彈性固定，我們認(rèn)同這樣的觀點(diǎn)，但是對(duì)于外側(cè)柱伴有跖骨基底粉碎性骨折或合并有骰骨壓縮骨折需行撐開固定，維持序列長(zhǎng)度的病人，我們建議使用鋼板固定來維持穩(wěn)定性?？珀P(guān)節(jié)鋼板固定和經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定是最常用的術(shù)式，Kirzner等［13］回顧比較了兩者的療效，結(jié)果跨關(guān)節(jié)鋼板組病人的足部功能和影像學(xué)表現(xiàn)優(yōu)于螺釘組或聯(lián)合應(yīng)用組。

在本研究的病例中，應(yīng)用微型鈦板背側(cè)跨關(guān)節(jié)固定結(jié)合埋頭釘治療有骨折脫位的不穩(wěn)定型Lisfranc 損傷取得了滿意的療效，這種術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于：①切開后直視下復(fù)位，利于解剖復(fù)位。②生物力學(xué)上鋼板較單純螺釘固定更穩(wěn)定，維持復(fù)位效果更可靠，埋頭釘具有雙向加壓作用，尾端可擰入至與骨質(zhì)齊平，可以減少對(duì)周邊軟組織激惹，全螺紋設(shè)計(jì)不易松動(dòng)，在內(nèi)側(cè)楔骨和第2跖骨間發(fā)揮鎖定作用，堅(jiān)強(qiáng)固定，防止足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷畸形。③內(nèi)固定材料不用經(jīng)過跖跗關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨。④鋼板如發(fā)生斷裂取出相對(duì)簡(jiǎn)單。⑤如骨折粉碎，鋼板可起到支撐的作用，恢復(fù)序列長(zhǎng)度。其缺點(diǎn)包括需要切開軟組織范圍偏大，所需費(fèi)用相對(duì)較高。在手術(shù)操作過程中，在第2 跖骨基底和內(nèi)側(cè)楔骨之間置入埋頭釘時(shí)，我們推薦由第2 跖骨向內(nèi)側(cè)楔骨穿入導(dǎo)針，因?yàn)榈?跖骨基底處相對(duì)體積偏小，這種進(jìn)針方法可以準(zhǔn)確控制導(dǎo)針方向，避免反復(fù)穿針，簡(jiǎn)單實(shí)用，并且釘尖穿透內(nèi)側(cè)楔骨1～2 mm，便于出現(xiàn)斷釘時(shí)方便取出。對(duì)于擰入Lisfranc 埋頭釘先用跨關(guān)節(jié)鋼板復(fù)位固定內(nèi)側(cè)柱和中間柱，再用點(diǎn)狀鉗復(fù)位Lisfranc 關(guān)節(jié)，避免內(nèi)側(cè)柱和中間柱跗跖關(guān)節(jié)移位，透視確認(rèn)復(fù)位滿意后由第2跖骨向內(nèi)側(cè)楔骨打入導(dǎo)針確認(rèn)導(dǎo)針位置無誤后鉆孔擰入埋頭釘（圖2）。⑥對(duì)于診斷為L(zhǎng)isfranc損傷病人，術(shù)中麻醉后通過查體進(jìn)一步確認(rèn)跗跖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以進(jìn)一步明確診斷是非常有必要的。⑦對(duì)于Lisfranc損傷，術(shù)中常備撐開器輔助復(fù)位可減少軟組織損傷，提高復(fù)位成功率，尤其對(duì)因軟組織條件較差等原因延遲接受手術(shù)治療的病人非常必要。⑧兩切口間相距不少于4 cm 均能滿足手術(shù)要求，所有病例均未出現(xiàn)皮膚血運(yùn)障礙問題。

四、Lisfranc損傷的并發(fā)癥

早期并發(fā)癥主要為感染、皮膚壞死、血管神經(jīng)損傷、肺栓塞，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括跖跗關(guān)節(jié)退變、復(fù)位丟失、慢性骨髓炎、殘留痛等［14］。本組病例中所有病人術(shù)后3個(gè)月時(shí)骨折臨床愈合，術(shù)后切口感染1例，經(jīng)抗生素使用及換藥治療后皮膚切口仍有一小竇道未愈，后病人出院，術(shù)后4個(gè)月時(shí)再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)后減張縫合，局部使用生肌膏開放換藥治療，換藥時(shí)間持續(xù)約1 個(gè)月后痊愈，目前恢復(fù)良好，VAS 評(píng)分為3 分，AOFAS 評(píng)分為79 分。此病人為高能量車禍傷，Myerson分型為C2型，足背局部軟組織損傷較重，有廣泛水皰形成，經(jīng)過17 d術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間皮膚水皰消除，軟組織腫脹消除后手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)感染，考慮仍與軟組織局部條件較差有關(guān)。因此，對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重病人，手術(shù)行切開復(fù)位前需仔細(xì)評(píng)估軟組織狀況，對(duì)于有明顯關(guān)節(jié)骨折脫位者，考慮先用外固定架或克氏針臨時(shí)復(fù)位固定，二期再行精確復(fù)位固定。術(shù)前軟組織評(píng)估和保護(hù)對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要，一旦切口深方感染會(huì)給臨床醫(yī)生的治療帶來挑戰(zhàn)，也會(huì)增加病人負(fù)擔(dān)，行內(nèi)固定取出并擴(kuò)創(chuàng)后，開放傷口換藥是一種可行的治療方法。

Lisfranc損傷是足部嚴(yán)重創(chuàng)傷，治療不當(dāng)將給病人帶來極大痛苦。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、精細(xì)的手術(shù)操作、術(shù)后積極的康復(fù)治療、及時(shí)正確處理感染等并發(fā)癥是獲得滿意療效的關(guān)鍵。我們采用微型鈦板跨關(guān)節(jié)固定結(jié)合埋頭釘治療Lisfranc 損傷，有利于解剖復(fù)位、固定可靠、療效肯定，便于術(shù)后盡早康復(fù)治療。關(guān)于遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥有待進(jìn)一步觀察。