戚鴻飛 李明 張聰明 任程 許毅博 馬騰 李忠

對于嚴(yán)重的跟骨粉碎性骨折，手術(shù)治療是目前應(yīng)用最廣泛的治療措施［1］。跟骨骨折通常由高暴力損傷導(dǎo)致，隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展，高處墜落傷及車禍傷越來越多，嚴(yán)重的跟骨粉碎性骨折的發(fā)病率也越來越高。跟骨骨折手術(shù)治療通常采用外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路［1］，該入路會(huì)將軟組織掀起形成一個(gè)很厚的皮瓣，容易破壞軟組織血供，而且跟骨本身松質(zhì)骨的比例很高，術(shù)后松質(zhì)骨髓腔內(nèi)持續(xù)滲血，導(dǎo)致術(shù)后傷口延遲愈合和愈合不良的發(fā)生率較高。目前，臨床上主要采用術(shù)后放置引流管［2］、術(shù)中嚴(yán)密止血以及不同的手術(shù)方法［3-5］來防止跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生，取得了一定的效果。但由于出血較多、引流不充分等原因?qū)е滦g(shù)后傷口皮緣壞死、延遲愈合等情況依然常有發(fā)生。

氨甲環(huán)酸（Tranexamic acid,TXA）作為一種安全有效的止血藥物，已經(jīng)被證實(shí)在關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù)中有很好的療效［6］。本研究主要觀察在行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)，局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用TXA對于跟骨骨折術(shù)后的療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的病人；②受傷時(shí)間在2 周之內(nèi)；③術(shù)前無凝血功能障礙等疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確手術(shù)禁忌證的病人；②有嚴(yán)重的出凝血疾病、高血壓、心臟病等內(nèi)科疾病的病人；③合并其他部位骨折的病人。

二、一般資料

將2018年12月至2019年11月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院收治的38例跟骨骨折病人（均為單側(cè)）按照來院就診的先后順序分成觀察組和對照組，其中觀察組20例，對照組18例。兩組病人的性別、年齡、Sanders 分型、受傷原因、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（America Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)、術(shù)前D-二聚體（D-dimer）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products, FDP）、血紅蛋白（Hb）、下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05，表1）。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，所有病人均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組病人的一般資料比較

三、治療方法

病人入院后完善抽血、X 線、CT、雙下肢血管超聲等相關(guān)檢查，予以抗凝、消腫等對癥治療，待患肢腫脹消退、皮紋復(fù)現(xiàn)后行手術(shù)治療。所有病人手術(shù)取健側(cè)臥位，患肢行止血帶固定，手術(shù)入路均選擇外側(cè)擴(kuò)大“L”型入路，銳性分離軟組織，將腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌拉向內(nèi)側(cè)，暴露距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，對關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，必要時(shí)進(jìn)行植骨，牽引復(fù)位恢復(fù)B?hlers角、Gissane角以及跟骨的高度并用克氏針臨時(shí)固定，“C”型臂X線機(jī)透視判斷復(fù)位情況，復(fù)位滿意后使用跟骨鎖定鋼板固定并再次“C”型臂X線機(jī)確認(rèn)復(fù)位情況，確定復(fù)位滿意后，沖洗傷口，嚴(yán)密止血、常規(guī)放置引流管，逐層縫合傷口。觀察組病人手術(shù)開始后靜脈點(diǎn)滴TXA（15 ml/kg），并在松止血帶前5～10 min局部灌注TXA（15 ml/kg）；對照組病人在手術(shù)開始后以及松止血帶前5～10 min 分別通過靜脈點(diǎn)滴、局部灌注的方式應(yīng)用生理鹽水（15 ml/kg）。無特殊情況術(shù)后48 h拔除引流管，所有手術(shù)均由相同資歷的醫(yī)生完成。

術(shù)后待病人麻醉清醒后推入病房，復(fù)查術(shù)后24 h、48 h D-dimer、FDP，術(shù)后第1 天、術(shù)后第3 天Hb，記錄術(shù)后48 h 引流量，并在術(shù)后72 h 復(fù)查下肢血管超聲，密切觀察術(shù)后傷口情況。如病人出現(xiàn)胸悶、頭暈等癥狀應(yīng)密切觀察病人病情變化，及時(shí)監(jiān)測血氧飽和度，必要時(shí)行肺動(dòng)脈造影等相關(guān)檢查。囑所有病人出院后口服利伐沙班1個(gè)月預(yù)防靜脈血栓形成。

四、療效評價(jià)指標(biāo)

①病人圍手術(shù)期出血情況：記錄術(shù)中及術(shù)后的失血量，術(shù)后失血量是指從放置引流管到拔除引流管期間總的引流量（單日引流量＜30 ml為拔除引流管的指征）。②記錄所有病人術(shù)前的D-dimer和FDP以及術(shù)后24 h、術(shù)后72 h的D-dimer和FDP。③所有病人術(shù)前、術(shù)后72 h行下肢深靜脈超聲檢查，記錄兩組病人DVT 的發(fā)生情況。④觀察兩組病人傷口愈合情況，有無皮緣壞死及傷口感染的情況發(fā)生。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)后以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究38 例跟骨骨折病人中37 例病人術(shù)后傷口一期拆線愈合，1 例對照組病人術(shù)后出現(xiàn)傷口皮緣壞死、延遲愈合，經(jīng)過換藥治療后傷口愈合。觀察組術(shù)中失血量、術(shù)后失血量、術(shù)后第1天Hb、術(shù)后48 h 引流量以及術(shù)后傷口紅腫滲出率等相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05，表2）。觀察組術(shù)后D-dimer 和FDP 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表3）。兩組病人術(shù)前經(jīng)下肢深靜脈B 超檢查各有2 例DVT 病人（均為肌間靜脈血栓），而術(shù)后72 h復(fù)查下肢深靜脈超聲提示觀察組有4 例DVT（均為肌間靜脈血栓），對照組有5 例DVT（4 例為肌間靜脈血栓，1 例為肌間靜脈+脛后靜脈血栓），兩組術(shù)后DVT 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月門診隨訪，所有病人均未發(fā)生DVT。在住院及出院后的隨訪期間，所有病人均未出現(xiàn)肺栓塞等嚴(yán)重不良事件。

討 論

在臨床工作中，盡管跟骨骨折的手術(shù)治療有所進(jìn)展，但由于手術(shù)切口周圍的血供及解剖特點(diǎn)，跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生［7-8］。跟骨骨折術(shù)后創(chuàng)面滲血較多，加之創(chuàng)傷和止血帶使用會(huì)造成應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激反應(yīng)可以激活人體的纖溶系統(tǒng)使出血進(jìn)一步增多［9］。TXA 可以有效對抗纖溶系統(tǒng)，在減少手術(shù)失血、術(shù)后引流等方面有著很好的療效［6］。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比

表3 兩組病人纖溶水平及下肢深靜脈血栓情況對比

目前臨床上對于TXA的用藥方式各不相同，一項(xiàng)Meta 分析表明在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中局部和靜脈聯(lián)合應(yīng)用TXA 比單一用藥方式減少出血的效果更好［10］，而跟骨骨折術(shù)中局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用TXA的有效性及安全性，值得進(jìn)一步的研究。

一、跟骨骨折手術(shù)治療過程中局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用TXA的有效性分析

TXA 作為一種抗纖溶藥物，在臨床上被用作止血的一線用藥，它可以對抗創(chuàng)傷和止血帶的應(yīng)激反應(yīng)，減少失血，防止傷口并發(fā)癥的發(fā)生［11］。跟骨骨折出血多導(dǎo)致術(shù)后傷口引流量大，甚至堵塞引流管，導(dǎo)致皮下血腫形成影響傷口的愈合，而TXA不但可以明顯減少術(shù)后引流量而且具有一定的抗炎作用［12-13］，可以避免術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床上多采用單一的用藥方式，比如靜脈應(yīng)用或局部應(yīng)用TXA，雖然取得了一定的療效，但是單一的用藥方式有著各自的不足，比如靜脈應(yīng)用TXA，在起效快的同時(shí)面臨著作用時(shí)間短的不足［14］，而有研究表明局部應(yīng)用TXA比靜脈應(yīng)用的止血效果更好［15］，同時(shí)還可以減少靜脈應(yīng)用TXA的不良反應(yīng)。Jain等［16］通過比較靜脈單一用藥和聯(lián)合用藥在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組圍手術(shù)期失血、Hb 下降值相對更少。國內(nèi)學(xué)者［17］研究發(fā)現(xiàn)局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用TXA 在股骨粗隆間骨折術(shù)中取得了很好的療效。然而有一項(xiàng)研究［18］通過回顧1 595例行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，比較局部與靜脈應(yīng)用TXA圍手術(shù)期的輸血率，得出的結(jié)論是靜脈應(yīng)用可以明顯降低輸血率而局部應(yīng)用沒有意義，我們認(rèn)為上述結(jié)果可能是由于靜脈及局部應(yīng)用TXA的劑量不同導(dǎo)致的。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中失血量、術(shù)后失血量、術(shù)后第1天Hb、術(shù)后48 h引流量以及術(shù)后傷口紅腫滲出率等相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，這表明跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療過程中局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用TXA可以減少失血、降低術(shù)后傷口并發(fā)癥。

二、跟骨骨折手術(shù)治療過程中局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用TXA的安全性分析

TXA 的止血作用主要是通過抑制纖維蛋白與纖維蛋白溶酶原的結(jié)合，許多臨床醫(yī)生擔(dān)心存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，然而實(shí)際上人體的纖溶系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)是相對獨(dú)立的，TXA 只是增加抗纖溶作用并不增加纖維蛋白形成，所以不會(huì)增加血栓形成［19］。一篇Meta分析表明沒有證據(jù)顯示應(yīng)用TXA會(huì)增加DVT或肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［20］。Nielsen 等［21］的一項(xiàng)對60 例病人的隨機(jī)對照研究表明聯(lián)合應(yīng)用TXA 比單一用藥效果更好而且未發(fā)現(xiàn)會(huì)增加DVT 的風(fēng)險(xiǎn)。同樣本研究也顯示觀察組與對照組相比，DVT 的風(fēng)險(xiǎn)并未增加（表3），而術(shù)后24 h D-dimer、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h FDP 相關(guān)凝血功能的指標(biāo)上兩組病人進(jìn)行比較，觀察組纖溶指標(biāo)增高值低于對照組（表3）。FDP和Ddimer作為血栓事件發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)，在臨床工作中有一定的參考意義，這從另一個(gè)方面證實(shí)了氨甲環(huán)酸的安全性。

通過回顧文獻(xiàn)結(jié)合本研究的結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用TXA 并不會(huì)增加DVT 或肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，在跟骨骨折行手術(shù)治療時(shí)局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用TXA是比較安全的。

盡管跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥與很多因素有關(guān)［22］，通過研究我們發(fā)現(xiàn)局部聯(lián)合靜脈應(yīng)用TXA 在跟骨骨折手術(shù)時(shí)可以減少應(yīng)激反應(yīng)，對抗纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，在減少出血、術(shù)后引流量以及傷口并發(fā)癥的發(fā)生方面有著很好的療效且并不會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。然而本研究是一項(xiàng)單中心研究、樣本量較小，其結(jié)果需要多中心、大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。