周亞靜 徐寧 榮雪余 趙漢學(xué) 魏芳遠(yuǎn)

跟痛癥是由多種慢性疾患導(dǎo)致的足跟跖面疼 痛，臨床以單足或雙足跟部在站立或行走時(shí)疼痛為主要特征。導(dǎo)致足跟疼痛的病因很多，2014年美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)發(fā)布的足跟痛-足底跖筋膜炎臨床實(shí)踐指南中明確指出，引起足跟痛的最主要的原因是跖筋膜炎，占全部足跟痛病人的80%。其次要考慮的因素是足底脂肪墊退化、脂肪墊炎、跖筋膜近端的纖維瘤、踝管綜合征、脊柱炎、跟骨骨刺等［1］。

目前，臨床對(duì)于跟痛癥的診斷受主觀影響較大，與臨床醫(yī)師檢查手法及經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)［1］。以往文獻(xiàn)對(duì)于影像檢查在足底跖筋膜炎的診斷中是否有意義存在爭(zhēng)議，但都認(rèn)為對(duì)于跟痛癥鑒別診斷有意義［2-3］。2014年美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)發(fā)布的足跟痛-足底跖筋膜炎臨床實(shí)踐指南對(duì)超聲影像在跖筋膜炎診斷和療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用，推薦級(jí)別提高到了三級(jí)［1］。雖然超聲檢查尚未成為指南中推薦的必要手段，但隨著高頻超聲、剪切波彈性成像以及超微血流顯像等新技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲在足踝部的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。超聲可以清晰顯示足底跖筋膜、肌腱、韌帶、神經(jīng)或細(xì)小的骨皮質(zhì)撕脫骨折等，且探測(cè)角度靈活、方便、可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察足踝部的運(yùn)動(dòng)情況，與X線或MRI檢查相比有著一定的優(yōu)勢(shì)。在跖筋膜炎的診斷方面，目前的文獻(xiàn)多關(guān)注于應(yīng)用高頻超聲和剪切波彈性成像定量評(píng)價(jià)跖筋膜的厚度及彈性值，而對(duì)于足底脂肪墊的厚度、彈性變化情況及有無(wú)脂肪墊炎的存在，并未引起足夠的重視［4-7］。本研究應(yīng)用高頻超聲探討跖筋膜炎病人的足底跖筋膜和脂肪墊的超聲征象，旨在為跖筋膜炎的影像診斷提供可靠的定量參數(shù)依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2019年1月至2020年7月期間，因反復(fù)足跟痛就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院足踝外科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科并行足踝部超聲檢查的病人；②臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，足跟痛的診斷根據(jù)2014 年美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)發(fā)布的足跟痛-足底跖筋膜炎臨床實(shí)踐指南，足底筋膜于跟骨附著處疼痛及壓痛，晨起行走或久坐起身后疼痛明顯，行走片刻后疼痛減輕；③疼痛為刺痛、酸脹痛或灼燒痛，足弓及前足無(wú)壓痛點(diǎn)；④疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分≥5分；⑤足跟痛時(shí)間持續(xù)大于1個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有足踝部骨折或手術(shù)史的病人；②有先天性單側(cè)或雙側(cè)下肢或足部畸形病人；③脊柱側(cè)彎畸形者；④類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他全身性免疫或代謝性疾病可能造成關(guān)節(jié)損傷者；⑤年齡＜18歲；⑥有沖擊波或類固醇激素注射史。

二、一般資料

按上述標(biāo)準(zhǔn)共203 例病人納入本研究，其中男87 例，女116 例，年齡為（50.5±13.2）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）為（25.8±3.4）kg/m2，病程為1個(gè)月～9年不等。因上述病人其他影像學(xué)資料不全，故未能將其X線片、CT等資料納入分析。

三、方法

所有病人在門診完成病史采集和體格檢查后，記錄病人身高（cm）、體重（kg），并計(jì)算BMI，根據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》中的分類標(biāo)準(zhǔn)，以BMI＞24 kg/m2作為肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)，將研究對(duì)象分為BMI＞24 kg/m2組和BMI≤24 kg/m2組［8］。所有研究對(duì)象進(jìn)行足踝部超聲檢查。采用法國(guó)聲科Supersonic 公司的AixPlorer 超聲診斷儀，探頭選擇6～20 MHz高頻線陣探頭，配合以導(dǎo)聲墊。采用儀器預(yù)設(shè)置的肌肉骨骼條件進(jìn)行檢查。受檢者取俯臥位，將足部懸垂于床沿，行二維及彩色多普勒超聲檢查，常規(guī)行縱切面掃查，雙側(cè)對(duì)比觀察跖筋膜全程，有無(wú)結(jié)節(jié)和損傷；于跖筋膜跟骨止點(diǎn)處觀察跖筋膜和足底脂肪墊回聲有無(wú)改變，兩者分界是否清晰；彩色多普勒模式下記錄跖筋膜跟骨止點(diǎn)和足底脂肪墊的血流情況；觀察跟骨表面是否光滑，有無(wú)骨性隆起，以排除跟骨骨刺。之后病人坐位，雙足自然放于檢查床上，分別于踝前區(qū)、外側(cè)區(qū)和內(nèi)側(cè)區(qū)進(jìn)行掃查，記錄踝關(guān)節(jié)超聲征象，排除其他足部疾病如跟腱病變等。

四、觀察指標(biāo)及超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

二維超聲于跖筋膜縱切面上測(cè)量跟骨止點(diǎn)處（近端）跖筋膜的最大厚度和該部位足底脂肪墊的厚度、足弓頂點(diǎn)處跖筋膜最大（中段）厚度，觀察回聲是否均勻以及血流分布情況。所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3次取平均值。跖筋膜跟骨止點(diǎn)處厚度以0.4 cm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，超過0.4 cm定義為跖筋膜增厚［9］。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，因健側(cè)足底跖筋膜厚度數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，計(jì)量資料統(tǒng)一用中位數(shù)表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料結(jié)果

納入本研究的203 例病人中，跖筋膜炎168 例，占82.8%，單足受累110例，左側(cè)63例，右側(cè)47例，雙足受累58例。其中單純跖筋膜炎141例，跖筋膜炎合并纖維瘤10例，合并脂肪墊炎8例，合并跟骨骨刺9例（表1）。

二、超聲表現(xiàn)

跖筋膜炎超聲表現(xiàn)為跖筋膜的增厚，回聲減低，邊界不清（圖1 a），合并脂肪墊炎時(shí)可見患側(cè)脂肪墊回聲不均，血流增多，部分病人脂肪墊內(nèi)出現(xiàn)液性暗區(qū)（圖1 b）。跖筋膜炎大多發(fā)生在跟骨止點(diǎn)部位，跖筋膜纖維瘤多發(fā)生在跖筋膜的中段和遠(yuǎn)段，表現(xiàn)為跖筋膜節(jié)段性梭形增粗，內(nèi)可見豐富的血流信號(hào)（圖1 c、d）。跟骨骨刺表現(xiàn)為跟骨表面的高回聲凸起，有時(shí)與跟腱內(nèi)鈣化較難區(qū)分。

三、跖筋膜炎病例超聲參數(shù)結(jié)果

單側(cè)跖筋膜炎病人的雙側(cè)跖筋膜厚度及肪墊對(duì)比見表2。單側(cè)跖筋膜炎病人患側(cè)跖筋膜跟骨止點(diǎn)處的厚度大于健側(cè)，而脂肪墊厚度小于健側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），兩側(cè)中段跖筋膜厚度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩側(cè)脂肪墊厚度與跖筋膜跟骨止點(diǎn)厚度比值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

不同BMI組跖筋膜炎病例雙側(cè)超聲參數(shù)結(jié)果見表3。BMI＞24 kg/m2組與BMI≤24 kg/m2組右側(cè)跖筋膜跟骨止點(diǎn)厚度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），BMI＞24 kg/m2組左側(cè)跖筋膜跟骨止點(diǎn)厚度明顯大于BMI≤24 kg/m2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。BMI＞24 kg/m2組右側(cè)足底脂肪墊厚度大于BMI≤24 kg/m2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組左側(cè)足底脂肪墊厚度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

雙側(cè)跖筋膜炎病人兩側(cè)跖筋膜跟骨止點(diǎn)處厚度及足底脂肪墊厚度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。14例超聲未發(fā)現(xiàn)明確病因的足跟痛病人，均為單側(cè)足跟痛，雙側(cè)足底跖筋膜跟骨止點(diǎn)處厚度均小于0.4 cm，雖不符合本研究采用的跖筋膜炎超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其中11例患側(cè)的后足底脂肪墊厚度與跖筋膜跟骨止點(diǎn)厚度的比值均小于健側(cè)，因例數(shù)過少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

表1 203例足跟痛病人的一般資料

圖1 足跟痛病人超聲影像 a：跖筋膜炎病例，患側(cè)跖筋膜跟骨止點(diǎn)部位增厚，回聲減低，邊界不清；b：足底脂肪墊炎病例，足底脂肪墊內(nèi)液性暗區(qū)，血流信號(hào)增多；c、d：足底跖筋膜纖維瘤病例，c顯示跖筋膜梭形增粗，d顯示纖維瘤內(nèi)豐富血流信號(hào)

表3 不同BMI組跖筋膜炎超聲參數(shù)對(duì)比（中位數(shù)，cm）

討 論

足跟痛是足踝外科常見病，主要依靠臨床診斷，目前尚無(wú)公認(rèn)的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，隨著肌肉骨骼超聲在足踝部應(yīng)用的廣度和深度不斷增加，超聲為足跟痛的臨床診斷提供了越來(lái)越多的影像信息，并在足跟痛的鑒別診斷、療效評(píng)估及隨訪中發(fā)揮了重要作用［10-12］。本研究總結(jié)了足跟痛病例的超聲影像特征，超聲在足底跖筋膜炎、脂肪墊炎、跖筋膜纖維瘤等軟組織病變方面與臨床診斷符合率高。由于本研究納入的病例中，不包括由于骨性結(jié)構(gòu)異常造成的足跟痛，且排除了外傷導(dǎo)致的骨折病例，所以沒有發(fā)現(xiàn)踝管綜合征的病例。

足底跖筋膜炎是慢性足跟痛的最主要原因，本研究中足底跖筋膜炎的發(fā)生率為82.8%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致［1］。單側(cè)發(fā)病多于雙側(cè)發(fā)病，左側(cè)多于右側(cè)?？赡芤?yàn)榇蟛糠秩藶橛伊π?，左足為支撐足，足底跖筋膜?duì)于人體站立和行走時(shí)的負(fù)重要多于右足。隨著BMI的增加，足底不同部位承受的壓力相應(yīng)增高。本研究中，BMI＞24 kg/m2組和BMI≤24 kg/m2組跖筋膜炎病人，右足底跖筋膜跟骨止點(diǎn)處厚度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而左側(cè)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在組織學(xué)上，跖筋膜炎是由于血管的增加、成纖維細(xì)胞的增生和膠原纖維的破壞導(dǎo)致的一種退行性改變［13］。既往文獻(xiàn)顯示，跖筋膜跟骨止點(diǎn)處的厚度正常不超過0.4 cm，如果超過0.4 cm，并伴有跖筋膜回聲的減低、不均，跖筋膜與脂肪墊回聲分界不清等水腫滲出的表現(xiàn)，則提示跖筋膜炎的存在［9，14］。本研究顯示，雙側(cè)跖筋膜炎病例兩側(cè)跟骨止點(diǎn)處跖筋膜厚度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而單側(cè)跖筋膜炎病人患側(cè)跖筋膜跟骨止點(diǎn)厚度明顯大于健側(cè)（P＜0.05），而跖筋膜中段厚度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。跖筋膜炎多發(fā)生在跟骨止點(diǎn)處，而跖筋膜纖維瘤則多發(fā)生在中足和前足。

除了跖筋膜厚度的改變，足底脂肪墊的厚度也與足跟痛密切相關(guān)。研究表明，足底脂肪墊的萎縮和退化是足跟痛的重要原因［1］。在以往的研究中，對(duì)于跖筋膜炎的超聲表現(xiàn)多局限在觀察跖筋膜本身的厚度、回聲或彈性值的改變，而對(duì)于足底脂肪墊的超聲征象，并沒有太多的討論［5-7］。本研究中，單側(cè)跖筋膜炎病人患側(cè)足底脂肪墊厚度明顯小于健側(cè)，兩側(cè)脂肪墊厚度與跖筋膜跟骨止點(diǎn)厚度比值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同BMI 組足底脂肪墊的厚度也存在差異，但BMI＞24 kg/m2組的雙側(cè)足底脂肪墊厚度均大于BMI≤24 kg/m2組，分析原因，可能是合并了脂肪墊的炎癥。

本研究中，14 例足跟痛病人，超聲未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性征象，臨床排除了骨性結(jié)構(gòu)異常等其他原因，疑診跖筋膜炎，按照本研究采用的標(biāo)準(zhǔn)，不符合跖筋膜炎的超聲診斷，其中11例患側(cè)的足底脂肪墊厚度與跖筋膜跟骨止點(diǎn)厚度比值均小于健側(cè)，但由于例數(shù)少，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在未來(lái)研究中，脂肪墊厚度與跖筋膜跟骨止點(diǎn)厚度比值這一參數(shù)，在正常人群及跖筋膜炎病人中是否存在差異，以及不同BMI 人群之間是否存在差別，均有待進(jìn)一步研究，有可能是跖筋膜炎診斷中的一個(gè)新參數(shù)。

除了跖筋膜炎，在足跟痛病因分析中，足底脂肪墊炎和跖筋膜纖維瘤的超聲表現(xiàn)也存在典型性。脂肪墊炎表現(xiàn)為足底脂肪墊的增厚，回聲不均，部分病例可見片狀液性暗區(qū)，彩色多普勒超聲可見脂肪墊內(nèi)血流信號(hào)的增多。脂肪墊炎的診斷，是基于雙側(cè)脂肪墊超聲征象的對(duì)比，由于本研究所有病例均無(wú)法獲得穿刺活檢或手術(shù)病理結(jié)果，因此，脂肪墊炎的診斷存在一定的局限性。跖筋膜纖維瘤超聲表現(xiàn)為跖筋膜局限型的梭形膨大，呈結(jié)節(jié)狀，內(nèi)部血流豐富。本研究中共有17例脂肪墊炎，19例跖筋膜纖維瘤，其中8例脂肪墊炎與跖筋膜炎合并存在，10例跖筋膜纖維瘤與跖筋膜炎同時(shí)存在。對(duì)于跖筋膜炎的合并癥，尤其是軟組織異常，超聲可為臨床提供有用的信息，避免臨床漏診。超聲對(duì)于跟骨骨刺的診斷較難與跟腱止點(diǎn)的鈣化相鑒別，X線片或CT為臨床首選影像方法。

近年來(lái)，彈性成像在足底跖筋膜的診斷方面的應(yīng)用越來(lái)越多，文獻(xiàn)報(bào)道，彈性成像可以直接測(cè)量足底跖筋膜的彈性值，反映跖筋膜的硬度情況［4，6，10，14］。本研究中的部分病例亦進(jìn)行了彈性成像的檢測(cè)，但因?yàn)楸狙芯渴腔仡櫺苑治觯糠植±裏o(wú)完整的彈性成像數(shù)據(jù)，且彈性成像數(shù)據(jù)和圖像質(zhì)量，受足底角化層厚度影響較大，對(duì)于彈性數(shù)據(jù)的可重復(fù)性問題，在超聲領(lǐng)域一直存在爭(zhēng)議。因此，本研究并未對(duì)彈性成像指標(biāo)在足底跖筋膜炎中的應(yīng)用加以分析。

本研究存在如下局限性：首先，本研究中所有病例的最終診斷都是臨床診斷，無(wú)診斷金標(biāo)準(zhǔn)；其次，本研究是回顧性分析，部分病例數(shù)據(jù)存在缺失，且超聲操作及數(shù)據(jù)測(cè)量由同一名超聲醫(yī)生完成，未進(jìn)行不同操作者之間的數(shù)據(jù)一致性分析，存在一定的測(cè)量偏倚。

總之，超聲影像在足跟痛的軟組織因素分析和鑒別診斷中有一定的臨床價(jià)值，對(duì)于足底跖筋膜炎的診斷，超聲直接顯示的跖筋膜及脂肪墊的形態(tài)改變，可以為臨床提供定量的參數(shù)指標(biāo)。