汪碧云

肺血栓栓塞癥(PTE)是一種發(fā)病急、致死率高的疾病，國(guó)內(nèi)外均有很高的發(fā)病率。據(jù)國(guó)外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，靜脈血栓栓塞癥(VTE)的發(fā)生例數(shù)每年超過(guò)100萬(wàn)，其中34%表現(xiàn)為突發(fā)的致死性PTE，并且只有7%的患者在死亡之前得到診斷[1]。而且由于PTE的發(fā)病急且缺乏特異性，我國(guó)又缺乏常規(guī)的尸檢，導(dǎo)致PTE的發(fā)病率極有可能被低估。蛋白C(PC)是一種維生素K依賴性蛋白，通過(guò)對(duì)凝血因子V、VIII水解發(fā)揮抗凝作用，PC缺乏會(huì)導(dǎo)致血栓形成。國(guó)內(nèi)外關(guān)于PC缺乏伴肺血栓栓塞的病例不多，近期我院收治了一例PC缺乏致肺血栓栓塞患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者，女，23歲，因“口干多飲1周，加重伴呼吸困難1天”于2018年11月7日門診入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因下自覺(jué)口干多飲，小便量多，當(dāng)時(shí)未予重視，后于7/11日0時(shí)50分無(wú)明顯誘因下，出現(xiàn)頭暈，難以站立，無(wú)天旋地轉(zhuǎn)感，無(wú)意識(shí)喪失，伴胸悶、呼吸困難，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查生化：GLU 30.54 mmol/L、AST 521 U/L、ALT 405 U/L；BNP 468 pg/mL；DDi 7.84μg/mL；尿組合：尿葡萄糖4+、尿酮體4+。診斷為：1)呼吸困難查因； 2)糖尿病酮癥； 3)肝功能異常。予靜滴胰島素、護(hù)肝等對(duì)癥處理后，患者要求出院，于當(dāng)日下午轉(zhuǎn)入我院綜合科。入院后查血漿DDi：23.03 mg/L，肺部CT平掃+增強(qiáng)：1)考慮雙肺動(dòng)脈主干及雙肺各葉肺動(dòng)脈分支栓塞(圖1～3)；2)考慮重度脂肪肝。診斷考慮：1)糖尿病伴有酮癥酸中毒，2)急性肺栓塞，3)重度脂肪肝。予依諾肝素抗凝、補(bǔ)液消酮等治療后；于當(dāng)日晚上轉(zhuǎn)入呼吸科。

轉(zhuǎn)科后查體：體溫36.5℃，脈搏116次/min，血壓136 /81 mmHg，呼吸24次/min。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音；心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；肝臟肋下未及，肝區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢腿圍測(cè)量：左側(cè)髕骨上10cm處周徑42.5cm，左側(cè)髕骨下15cm處周徑29.0cm；右側(cè)髕骨上10cm處周徑43.3cm，右側(cè)髕骨下15cm處周徑29.3cm。入科后查AST 239 U/L、ALT 283 U/L、GGT 78U/L、β-羥基丁酸2.63 mmol/L；BNP 395.4 pg/mL；DDi 23.03。FIB-C、ATIII:A及血小板聚集功能測(cè)定均在正常范圍內(nèi)；抗磷脂抗體、血管炎、抗ENA抗體譜等自身免疫性疾病相關(guān)檢查及腫瘤相關(guān)指標(biāo)均陰性。進(jìn)一步完善PC及蛋白S(PS)活性檢測(cè)。結(jié)果提示PC值為46.3%(70%～140%)、PS值為80.6%(59%～118%)；雙下肢動(dòng)靜脈彩超無(wú)明顯異常。肝膽脾胰彩超：重度脂肪肝。因患者轉(zhuǎn)氨酶升高原因不明，脾胃科會(huì)診，考慮重度脂肪肝所致肝功能異常。最后診斷為PC缺乏所致的急性肺栓塞。予低分子肝素抗凝、還原性谷胱甘肽護(hù)肝、胰島素控制血糖等治療。

討 論

靜脈血栓栓塞癥(VTE)分為深靜脈血栓(DVT)和肺血栓栓塞(PTE)，兩個(gè)不同階段。其致病因素包括遺傳性和獲得性兩類。遺傳性因素致VTE的患者年齡一般小于50歲，且多反復(fù)發(fā)生血栓。獲得性因素包括長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、抗磷脂綜合征(APS)以及代謝方面的疾病如高膽固醇血癥、糖尿病等。根據(jù)本例患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查，已排除 APS、腫瘤、抗凝血酶III缺乏癥、結(jié)締組織病的可能性?；颊呋加?型糖尿病，但糖尿病是VTE的弱誘發(fā)因素，單純因2型糖尿病導(dǎo)致的血栓的可能性極小，結(jié)合患者下肢動(dòng)靜脈彩超未發(fā)現(xiàn)異常以及患者血漿PC活性明顯下降，故考慮PC缺乏癥。

PC是一種維生素K依賴性抗凝蛋白，在肝臟合成，作為蛋白C系統(tǒng)的關(guān)鍵組成部分，其以無(wú)活性的酶原形式存在于血漿中，可被凝血酶或凝血酶一血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物傷激活，形成活化蛋白C(APC)[2]。

APC抗凝作用主要依賴于另一種維生素K依賴性蛋白-血漿蛋白S對(duì)凝血因子V和VIII水解，其次APC能促進(jìn)纖溶的活性。因此當(dāng)各種因素導(dǎo)致機(jī)體蛋白 C 不足時(shí)，不能形成足夠的APC致使對(duì)因子 Va 和 VIIIa 滅活能力下降及血循環(huán)纖溶能力降低，進(jìn)而引起血栓形成[1]。

圖1-3 胸部CT平掃+增強(qiáng)

PC缺陷分為遺傳性和獲得性兩大類。遺傳性PC缺乏癥是一種常染色體顯性遺傳性疾病，主要是因?yàn)榛虍惓Ｋ?，其中又分為純合型和雜合型。純合型PC缺乏癥常表現(xiàn)為新生兒暴發(fā)性紫癜，預(yù)后差，死亡率高。雜合型PC缺乏的人群患病率估計(jì)為0.2%，多表現(xiàn)為無(wú)明顯原因的反復(fù)VTE[3]。獲得性血漿PC缺乏，多因?yàn)榧甭愿闻K疾患，導(dǎo)致PC合成不足。本例患者父母及妹妹的PC、PS檢查均正常，患者出院后于2019年1月13日復(fù)查相關(guān)指標(biāo)：AST 25U/L、ALT 30U/L、PC活性69.5%(正常范圍70%～140%)，結(jié)合患者病史，考慮患者為獲得性蛋白C缺陷可能性大，且患者隨著肝功能好轉(zhuǎn)蛋白C水平逐漸上升，筆者認(rèn)為其可能由于肝功能受損引起的PC合成不足所致。但也有研究者認(rèn)為因肝功能受損致獲得性PC缺乏的患者，血栓形成的可能性較小，因?yàn)榇祟惢颊吣蜃右餐瑯雍铣蓽p少[4-5]。在目前的研究中[6-8]，對(duì)于肝臟疾患與PC缺乏的關(guān)系是肯定的，但其促凝與抗凝因子失衡情況以及是否會(huì)導(dǎo)致血栓栓塞形成，仍需進(jìn)一步的深入研究。

通過(guò)本例我們認(rèn)識(shí)到，對(duì)于無(wú)感染、外傷、腫瘤、結(jié)締組織病等因素的小于50歲的VTE患者，需高度懷疑是否存在PC缺陷，治療之前行血漿PC/PS相關(guān)檢查至關(guān)重要。對(duì)于肝功能異常致獲得性PC缺乏，以及肝臟疾患與凝血系統(tǒng)的關(guān)系，仍需進(jìn)一步探索。