王麗娟 崔順順

胸腔內(nèi)縱隔窗主動(dòng)脈弓上10 mm層面氣管內(nèi)冠狀徑與矢狀徑之比稱為氣管指數(shù)，若氣管指數(shù)小于2/3,且胸廓入口處冠狀徑突然增寬可稱作劍鞘樣氣管[1]，是胸腔內(nèi)氣管的一種變形。本研究探討了具有劍鞘樣氣管的慢阻肺患者的氣管指數(shù)與肺功能指標(biāo)及動(dòng)脈血二氧化碳分壓的相關(guān)性，旨在初步評(píng)估慢阻肺患者肺功能阻塞的嚴(yán)重程度及預(yù)估動(dòng)脈血二氧化碳分壓數(shù)值。

資料與方法

一、一般資料

本研究的對(duì)象全部來(lái)自2018年11月至2019年10月在阜陽(yáng)市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的AECOPD患者，所有患者均行薄層肺CT、肺功能及血?dú)夥治?。根?jù)劍鞘樣氣管的標(biāo)準(zhǔn)，從中選取符合劍鞘樣氣管改變的69例患者，男性66例，女性3例，年齡49～95歲，平均年齡68.99±9.50歲。按照慢阻肺嚴(yán)重度分級(jí),其中輕度3例，中度28例，重度28例，極重度10例。入院時(shí)抽取患者動(dòng)脈血?dú)?未吸氧狀態(tài)下)記錄二氧化碳分壓數(shù)值。

二、方法

1 劍鞘樣氣管的診斷標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)圖1、2、3)

圖1 氣管鏡下的劍鞘氣管

圖2 劍鞘氣管(肺窗)

圖3 劍鞘氣管(縱隔窗)

1)無(wú)縱隔腫塊；2)胸腔內(nèi)氣管呈劍鞘樣改變；3)胸腔以上的氣管橫斷面呈圓形，形態(tài)正常；4)氣管壁可增厚，可見(jiàn)氣管軟骨環(huán)狀骨化。

2 薄層肺CT

薄層肺CT平掃的范圍包括胸廓入口至肋膈角，以層厚2 mm連續(xù)掃描，在縱隔窗上，于主動(dòng)脈弓上10 mm的層面應(yīng)用計(jì)算機(jī)測(cè)量軟件測(cè)量氣管內(nèi)的冠狀徑及矢狀徑，并計(jì)算出氣管指數(shù)。

3 肺功能

采用德國(guó)耶格公司的肺功能儀進(jìn)行常規(guī)肺功能測(cè)定，均符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，主要觀察指標(biāo)：第1秒用力呼氣容積(FEV1) 、用力肺活量(FVC) 、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值(FEV1/FVC%)及FEV1所占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)，肺活量占預(yù)計(jì)值百分比VC%，最大呼氣中期流量MMEF。

4 血?dú)夥治?/p>

采用丹麥ABL90 FLEX全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者動(dòng)脈血?dú)夥治?入院時(shí)未吸氧狀態(tài)下)，記錄二氧化碳分壓。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 薄層肺CT氣管內(nèi)徑測(cè)量數(shù)據(jù)分析

本組69例劍鞘樣氣管患者均在縱隔窗主動(dòng)脈弓10 mm層面的CT橫斷面測(cè)量氣管內(nèi)冠狀徑及矢狀徑：劍鞘樣氣管內(nèi)冠狀徑的長(zhǎng)度范圍是5.7～16.8 mm，均值11.8±2.5 mm；矢狀徑的長(zhǎng)度范圍是15.3～27.1 mm；均值21.9±2.6 mm；氣管指數(shù)范圍0.28～0.66，均值0.54±0.91。

二、氣管指數(shù)與肺功能的關(guān)系(表1)

劍鞘樣氣管指數(shù)與FEV1/FVC%呈正相關(guān)(r=0.563，P<0.001)，與FEV1Pred%呈正相關(guān)(r=0.421，P<0.001)，與VC%呈正相關(guān)(r=0.238，P=0.049)、MMEF呈正相關(guān)(r=0.335，P=0.005)，與動(dòng)脈血二氧化碳分壓呈負(fù)相關(guān)(r=-0.313，P=0.009)，與慢阻肺嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.435，P<0.001)。

表1 氣管指數(shù)與肺功能指標(biāo)及動(dòng)脈血二氧化碳分壓的相關(guān)性

三、氣管指數(shù)對(duì)慢阻肺嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值

按照慢阻肺的肺功能分級(jí)，輕度：FEV1Pred%≥80%，中度：50%≤FEV1Pred%<80%，重度：30%≤FEV1Pred%<50%，極重度：FEV1Pred%<30%。當(dāng)氣管指數(shù)截?cái)嘀等?.587時(shí)，慢阻肺為極重度，此時(shí)曲線下最大面積為0.806，敏感度47.5%，特異度100.0%，即當(dāng)氣管指數(shù)小于0.587時(shí)，慢阻肺患者肺功能分級(jí)為極重度(見(jiàn)圖4)；當(dāng)氣管指數(shù)取截?cái)嘀?.595時(shí)，慢阻肺為重度(見(jiàn)圖5)，此時(shí)最大曲線下面積為0.645，敏感度54.8%，特異度73.7%，即當(dāng)氣管指數(shù)小于0.595時(shí)，慢阻肺患者肺功能分級(jí)為重度；氣管指數(shù)對(duì)慢阻肺中度分層無(wú)診斷價(jià)值。

圖4 慢阻肺為極重度的ROC曲線圖

圖5 慢阻肺為重度的ROC曲線圖

討 論

劍鞘氣管是在1905年Simmonds在尸解中首先發(fā)現(xiàn)并做相關(guān)報(bào)道，Green和Lechner對(duì)其進(jìn)行了影像學(xué)的描述[2-3]。它從未見(jiàn)于新生兒和兒童，多數(shù)研究證實(shí)都發(fā)生在50歲以上的人群中[4-6]，具體原因：一、考慮與吸煙或慢性咳嗽刺激相關(guān)，氣管軟骨反復(fù)受損，形成鈣化或管壁增厚，二、考慮肺過(guò)度充氣，縱隔兩側(cè)的壓力擠壓導(dǎo)致氣管形態(tài)的改變，即氣管內(nèi)冠狀徑變小，矢狀徑增大，冠狀徑與矢狀徑之比小于2/3，稱作劍鞘樣改變。根據(jù)劍鞘氣管的成因，可對(duì)慢性咳嗽、呼吸困難、胸悶待查等患者結(jié)合肺部影像計(jì)算氣管指數(shù)進(jìn)行慢阻肺患者初篩，再結(jié)合患者肺功能進(jìn)行確診，臨床意義較大。本組69例劍鞘氣管患者，其中男性66例，女性3例，年齡49—95歲，平均年齡68.99±9.50歲。本研究證實(shí)，劍鞘氣管與患者年齡和性別密切相關(guān)，多見(jiàn)于50歲以上患有慢阻肺的男性患者，與既往研究結(jié)果基本一致[4-6]。

本研究對(duì)象全部來(lái)自2018.11至2019.10在阜陽(yáng)市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的AECOPD患者，所有患者均行薄層肺CT、肺功能及動(dòng)脈血?dú)夥治?，在CT征像上均符合劍鞘氣管的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所做研究可得劍鞘氣管患者的氣管指數(shù)與慢阻肺患者嚴(yán)重程度分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，與FEV1%、FEV1/FVC及MMEF、VC%均呈正相關(guān)，即氣管指數(shù)越小，冠狀徑越狹窄，一秒率、小氣道功能以及肺活量越小，肺功能越差，患者慢阻肺程度越嚴(yán)重。本研究69例劍鞘氣管患者按照慢阻肺嚴(yán)重度分級(jí),其中輕度3例，中度28例，重度28例，極重度10例。輕度患者僅占4.35%，提示影像學(xué)出現(xiàn)劍鞘氣管至少95%患者肺功能已不是輕度阻塞。此結(jié)果與既往研究[7]有一定的出入?？紤]可能與患者構(gòu)成比相關(guān)，我院住院患者多為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)較落后的肺功能較差患者，而輕度阻塞患者多未進(jìn)行診治。綜上，氣管指數(shù)與多個(gè)肺功能指標(biāo)均有相關(guān)性，可初步評(píng)估具有劍鞘氣管改變的慢阻肺患者的肺功能，具有一定的臨床價(jià)值，這與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果類似[6-7]。入院時(shí)未吸氧狀態(tài)下抽取患者動(dòng)脈血?dú)夥治?，記錄二氧化碳分壓值，血液中的二氧化碳分壓在一定程度上反映了患者肺的通氣功能，是血?dú)夥治鲋幸粋€(gè)很重要的指標(biāo)。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪怯袆?chuàng)檢查、價(jià)格昂貴，且有誤抽靜脈血可能性，本研究得出劍鞘氣管患者的氣管指數(shù)與二氧化碳分壓呈負(fù)相關(guān)，因此可作為預(yù)估慢阻肺患者有無(wú)二氧化碳潴留及嚴(yán)重程度的指標(biāo)，但未查到其他相關(guān)資料及研究證實(shí)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究證實(shí)，當(dāng)氣管指數(shù)<0.587時(shí)，慢阻肺為極重度，敏感度47.5%，特異度100.0%；當(dāng)氣管指數(shù)<0.595時(shí)，慢阻肺為重度，敏感度54.8%，特異度73.7%；氣管指數(shù)對(duì)慢阻肺中度分層無(wú)診斷價(jià)值，考慮與輕中度慢阻肺患者發(fā)生劍鞘樣氣管改變可能性較小和本文樣本數(shù)較少相關(guān)，有待進(jìn)一步研究。由此可見(jiàn)通過(guò)慢阻肺患者的氣管指數(shù)可預(yù)測(cè)出患者的慢阻肺嚴(yán)重程度，尤其對(duì)肺功能較差患者更有意義。提示我們，針對(duì)聽力障礙、理解能力差及無(wú)法耐受肺功能檢查的慢阻肺患者可通過(guò)行薄層肺CT檢查計(jì)算氣管指數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)患者疾病嚴(yán)重程度。

劍鞘氣管在慢阻肺患者中并不少見(jiàn)，但并非所有慢阻肺患者均具有劍鞘氣管的表現(xiàn)，本數(shù)據(jù)從186位確診慢阻肺患者中找到符合劍鞘氣管標(biāo)準(zhǔn)的69例進(jìn)行的研究，也就是37.1%慢阻肺患者具有劍鞘氣管，高于學(xué)者劉勇彬(23.26%)[7]、董知國(guó)(25.56%)[8]的報(bào)道。說(shuō)明慢阻肺患者并不是完全發(fā)生劍鞘氣管，劍鞘氣管可能是慢阻肺病情和病程等多因素綜合作用的結(jié)果。當(dāng)然也提示我們閱片時(shí)不僅僅要觀察肺大泡、肺氣腫等肺窗改變，計(jì)算胸腔內(nèi)縱隔窗氣管指數(shù)對(duì)慢阻肺患者也是有一定的提示意義，且簡(jiǎn)單、快捷、無(wú)創(chuàng)。劍鞘氣管就一定是慢阻肺嗎？學(xué)者張鐵栓[9]所做研究91.9%的劍鞘氣管患者診斷慢阻肺，且主要為中重度慢阻肺。學(xué)者周瑞清[10]得出95%的劍鞘氣管患者合并慢阻肺。Tsao等[11]報(bào)告顯示，92.19%的劍鞘狀氣管患者確診為慢阻肺，這些數(shù)據(jù)均表明劍鞘氣管患者90%以上為慢阻肺，均提示劍鞘氣管與慢阻肺兩者之間的密切關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，氣管指數(shù)與多個(gè)肺功能指標(biāo)及動(dòng)脈血二氧化碳分壓具有相關(guān)性，且氣管指數(shù)對(duì)慢阻肺患者的肺功能嚴(yán)重程度分級(jí)有一定價(jià)值，所得結(jié)果與預(yù)期無(wú)明顯出入，但因樣本數(shù)量(n=69)相對(duì)較少，是否與大樣本的研究結(jié)果存在較大的差異仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。