潘曉潔 杜桂彬 許新新 李冰冰 袁靜

機械通氣是目前維持重癥患者生命的重要方法，其可有效挽救患者的生命，但卻有部分患者卻容易出現(xiàn)撤機困難，導致機械通氣時間延長，加重患者的負擔[1]。研究顯示，約有40%的重癥患者需要采用機協(xié)通氣進行維持生命，其中20%～30%的患者存在撤機困難或者機械通氣時間延長的現(xiàn)象，甚至導致呼吸機依賴[2]。呼吸機依賴會導致患者機械通氣時間延長以及ICU住院時間延長，進而增加住院死亡率，這也是目前重癥患者機械通氣治療中面臨的重要難題。研究表明，導致撤機困難的原因有很多，如通氣不足、呼吸肌群無力、呼吸功增加、心功能衰竭或疲勞等，其中膈肌功能下降引起的呼吸肌群無力或呼吸肌群疲勞與機械通氣時間延長及撤機失敗有著密切的關(guān)系[3]。重癥超聲已成為重要的床旁呼吸監(jiān)測工具，其對氣胸、胸腔積液等的評估已經(jīng)可以取代肺CT以及床旁胸片，但目前仍很少應用于評估膈肌功能，并用來指導 ICU 患者機械通氣撤機[4]。為探討重癥超聲檢查在機械通氣重癥患者撤機中的應用價值，本文對我院治療的需機械通氣的重癥患者均給予超聲監(jiān)測，并對膈肌位移情況與撤機情況的關(guān)系進行了研究分析。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性研究方法，選取2018年1月至2019年5月在我院治療的需機械通氣的重癥患者69例，納入標準[5]：(1)在我院重癥監(jiān)護室治療；(2)呼吸末正壓≤5cmH2O，吸入氧濃度<0.5，氧合指數(shù)>200；(3)年齡≥18歲；(4)經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸；(5)機械通氣時間>48h；(6)符合SBT撤機標準。排除標準[6]：(1)經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開、無創(chuàng)機械通氣；(2)有脊髓損傷、神經(jīng)肌肉疾病；(3)合并有氣胸及縱隔積氣；(4)有胸腹腔手術(shù)史。根據(jù)撤機成功與否分為撤機成功組(n=37)和撤機失敗組(n=32)。

二、治療方法

所有患者均由臨床醫(yī)師根據(jù)是否能獨立呼吸以及全身檢查情況制定撤機方案，并利用彩色超聲進行監(jiān)測，超聲儀為彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(型號為Q6，購自武漢超信電子工程公司)，檢查方法如下：患者取平臥位，采用3.5～5 MHz頻率的超聲探測頭，置于左側(cè)腋中線和右側(cè)腋前線，在患者自主呼吸狀態(tài)下進行檢查，檢查角度大于等于 70 度，以肝、脾為膈肌透聲窗。采用 M 型超聲觀察肝、脾的運動，并取樣線垂直于膈肌的位移方向，隨呼吸監(jiān)測膈肌運動的曲線，每側(cè)膈肌測量 3 次，在腋中線與肋間腋前線處測定膈肌厚度、吸氣時間等數(shù)據(jù)，將計算機和呼吸機相連，計算隔肌收縮速度。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、撤機成功和失敗組患者一般資料比較

撤機成功和失敗組患者性別、年齡、機械通氣時間和疾病比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

二、撤機成功和失敗組患者APACHEⅡ、SOFA等比較

撤機成功和失敗組APACHEⅡ評分、SOFA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；撤機成功組左右側(cè)膈肌位移明顯高于撤機失敗組(P<0.05)(見表2)。

表2 撤機成功和失敗組患者APACHEⅡ、SOFA等比較

三、左右側(cè)膈肌位移預測撤機情況的價值

左右側(cè)膈肌位移預測撤機成功的ROC曲線下面積分別為0.651和0.840，95%CI分別為0.518～0.784和0.739～0.942，P<0.05，截斷值分別為1.55 mm和1.68 mm，靈敏性分別為70.30%和86.50%，特異性分別為65.60%和78.10%(見圖1)。

圖1 ROC曲線分析

討 論

機械通氣是指患者正常通氣和/或換氣功能出現(xiàn)障礙時，運用機械裝置(主要是通氣機)使患者恢復有效通氣并改善氧合的一種呼吸方法[7]。機械通氣為針對呼吸衰竭的各種病因治療爭取時間和創(chuàng)造條件，并盡可能減少和防止肺損傷，是目前重癥患者最為常用的維持生命方式。但也有研究表明，重癥患者普遍存在機械通氣撤機困難的問題，其可導致通氣時間延長或呼吸機依賴，進而增加住院死亡率[8]。機械通氣撤機是指逐漸減少呼吸支持的程度，逐漸恢復或促進患者自主呼吸，直至最終完全脫離機械輔助呼吸，拔除氣管導管[9]。當導致呼衰的病因好轉(zhuǎn)后，應盡快開始撤機，延遲撤機將增加醫(yī)療費用和機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生，而過早撤機可能會導致撤機失敗，增加再插管率和病死率[10]。因此，如何能選擇有效的撤機參數(shù)，來預測撤機結(jié)果并制定相應的撤機方案，對于提高患者的生存率和預后具有重要的意義[11]。

目前臨床上撤機指南一般建議每天對機械通氣的重癥患者進行評估，達到以下標準即可具備撤機條件，如原發(fā)病因或誘發(fā)因素基本控制；生命體征穩(wěn)定；有一定的自助呼吸能力等，但此種方法存在一定的主觀局限性[12]。隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，重癥超聲因其直觀、快捷、準確等特點已經(jīng)被多個國家的ICU、麻醉和急診等科室作為重癥病人檢測和評估的常規(guī)工具而廣泛應用[13]。重癥超聲主要是針對器官功能和結(jié)構(gòu)的可視檢查基礎(chǔ)上，更突破性地應用于重癥患者多個臟器功能的連續(xù)監(jiān)測和評估，如心排血量評估、容量狀態(tài)評估、肺水腫評估、腎臟灌注評估等，并可進行流程化的器官結(jié)構(gòu)及功能的持續(xù)超聲監(jiān)測和信息評估，進行制定相應的治療方案[14]。床旁肺部超聲可評估呼吸系統(tǒng)的相關(guān)問題，包括氣胸、胸腔積液、肺實變、肺水腫、輔助調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)、低氧血癥的鑒別診斷等[15]。也有多項研究表明，使用肺部超聲對全肺復張狀態(tài)進行評估并描述肺形態(tài)，能夠在肺復張過程中調(diào)整最適當?shù)耐庵委焻?shù)，進而指導制定機械通氣撤機方案[16-19]。

本研究通過對我院治療的需要機械通氣的患者進行分析發(fā)現(xiàn)，撤機成功組和撤機失敗組患者的性別、年齡、機械通氣時間、疾病、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較差異無統(tǒng)計學意義，提示研究樣本具有良好的代表性。進一步研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分比較差異無統(tǒng)計學意義，但撤機成功組左右側(cè)膈肌位移明顯高于撤機失敗組，提示重癥患者膈肌位移與機械通氣撤機成功與否有著密切的關(guān)系。膈肌是人體主要的呼吸肌，在自助呼吸時發(fā)揮著關(guān)鍵作用。研究表明，機械通氣會影響膈肌功能，長時間使用后會導致膈肌顯著萎縮或是膈肌功能障礙，這也是導致呼吸機相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一。傳統(tǒng)評價膈肌功能的方法主要是CT、磁共振成像等，但操作復雜或部分有創(chuàng)，且具有很強的主觀性，敏感性也較差。本研究采用超聲檢查測量了膈肌厚度，并利用M超聲來評估膈肌運動，操作非常簡便，但操作時應注意在患者自主呼吸時進行測量。

Boussuges等的研究表明，成人膈肌位移的截斷值分別為男性 1cm、女性 0.9cm[20]。本研究以超聲檢查的膈肌位移預測撤機成功與否時發(fā)現(xiàn)，截斷值分別為1.55 mm和1.68 mm，靈敏性分別為70.30%和86.50%，特異性分別為65.60%和78.10%，提示膈肌位移預測撤機成功的靈敏性和特異性均較好，可作為撤機成功的預測指標。但本研究并未對預測的可重復性進行充分研究，并且在超聲檢查過程中也發(fā)現(xiàn)有部分患者的圖像并不清晰，此項手段有一定的局限性，對于重癥超聲檢查膈肌位移能否作為撤機成功的預測指標以及相應閾值仍需進一步的深入研究。

綜上所述，重癥超聲檢查中的膈肌位移可預測機械通氣患者撤機情況，但其具體應用價值以及相關(guān)閾需進一步研究。