王楊中 劉勤

結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，可侵入人體全身各個器官，80%發(fā)生在肺部，主要為呼吸道傳染[1-2]。人類免疫缺陷病毒感染/艾滋病(human immunodeficiency virus infection/Acquired Immune Deficiency Syndrome，HIV/AIDS)是人類免疫缺陷病毒感染的一種危害性極大的傳染病，可攻擊人體免疫系統(tǒng)，使人體喪失免疫功能，易感染各種疾病[3]。結(jié)核病與艾滋病是互相影響的關(guān)系，病情進(jìn)程加快[4]。目前臨床抗結(jié)核治療主要采用藥物化學(xué)治療，但多藥聯(lián)合治療副作用明顯，不僅容易造成肝功能受損，而且部分患者對治療藥物產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致抗結(jié)核治療療程延長，增加腸道菌群失調(diào)的可能性[5-6]。研究顯示，腸道菌群失調(diào)與機會性感染的發(fā)生密切相關(guān)[7]，但抗結(jié)核治療對結(jié)核病合并HIV/AIDS患者腸道菌群的影響研究較少，因此本研究主要通過觀察結(jié)核病合并HIV/AIDS患者抗結(jié)核治療后腸道菌群的變化，為結(jié)核病合并HIV/AIDS患者抗結(jié)核治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)的防治提供理論基礎(chǔ)。

資料與方法

一、一般資料

本文進(jìn)行回顧性分析，選取2015年6月-2017年8月本院收治的初治結(jié)核病患者187例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均根據(jù)臨床癥狀、胸片、胸部CT、痰涂片檢查確診，符合2017年中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并炎性腸病、乙型肝炎、丙型肝炎患者；合并免疫系統(tǒng)疾??；抗結(jié)核治療不耐受或無效患者；同期使用其他抗生素者。所有患者行HIV抗體檢測，按檢測結(jié)果陰陽性分為結(jié)核病合并HIV/AIDS組72例，結(jié)核病組135例。其中結(jié)核病合并HIV/AIDS組男39例，女33例，年齡24～48歲，平均年齡(37.12±5.71)歲。結(jié)核病組男69例，女66例，年齡24～48歲，平均年齡(37.77±5.79)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.176,t=0.773，P均>0.05)。

二、方法

1 腸道菌群分析 稱取所有研究對象晨起新鮮糞便1.0 g，稀釋后經(jīng)勻漿器勻漿，依次稀釋為10-1、10-2、10-3、10-4、10-5、10-6、10-7。在10-1、10-3、10-5、10-7四個稀釋梯度量各取50 μL，涂布于不同培養(yǎng)基上，分別進(jìn)行厭氧(雙歧桿菌、乳酸桿菌、產(chǎn)氣莢膜菌)、需氧培養(yǎng)(類桿菌、腸桿菌、酵母菌)。雙歧桿菌、乳酸桿菌培養(yǎng)基購自青島海博生物技術(shù)有限公司，產(chǎn)氣莢膜菌培養(yǎng)基購自廣州市鴻洲實驗器材科技有限公司，類桿菌、腸桿菌、酵母菌培養(yǎng)基購自上海締一生物有限公司，厭氧菌培養(yǎng)采用厭氧手套箱法[9]，需氧菌培養(yǎng)采用化學(xué)吸收法[10]，檢測方法采用光岡法[11]。計算雙歧桿菌與腸桿菌比值(B/E)代表腸道定植抗力。

2 治療方案 所有患者均采用2HRZE/4HR化療方案[12]，前兩個月為強化期，聯(lián)合應(yīng)用藥物異煙肼(天津力生制藥股份有限公司，100 mg×100片)0.3 g/次，1次/d頓服、利福平(天圣制藥集團(tuán)股份有限公司，0.15 g×100粒)0.45 g～0.60 g/d，空腹頓服；吡嗪酰胺(江蘇四環(huán)生物股份有限公司0.25 g×100片)，按體重給藥，每日15～30 mg/kg頓服；乙胺丁醇片(浙江杭州民生集團(tuán)有限公司，每盒0.25 g×100片)，按體重給藥，15 mg/kg，每日一次頓服。后四個月為鞏固期，應(yīng)用異煙肼每次0.3 g、利福平每次0.45 g，頓服。每1～2周檢測肝功能，出現(xiàn)中度以上肝功能受損者即停止抗結(jié)核治療。結(jié)核病合并HIV/AIDS患者均于2HRZE/4HR化療方案開展時同步進(jìn)行抗病毒治療，方案為AZT+3TC+EFV。

3 機會性感染發(fā)生檢測 觀察患者發(fā)生鵝口瘡、口腔黏膜白斑、帶狀皰疹、耶氏肺孢子蟲肺炎、侵襲性真菌病、新型隱球菌病等機會性感染的發(fā)生幾率，具有其中一種或多種情況為發(fā)生機會性感染，未發(fā)生上述情況為未發(fā)生機會性感染。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、結(jié)核病組、結(jié)核病合并HIV/AIDS組治療前后患者腸道菌群比較

治療前、治療后結(jié)核病組與結(jié)核病合并HIV/AIDS組雙歧桿菌、乳酸桿菌、產(chǎn)氣莢膜菌、類桿菌、腸桿菌、酵母菌檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 結(jié)核病組、結(jié)核病合并HIV/AIDS組患者治療前后腸道菌群檢出率比較(n，%)

二、結(jié)核病組、結(jié)核病合并HIV/AIDS組患者抗結(jié)核治療前后腸道菌落數(shù)量與B/E值比較

治療前結(jié)核病組、結(jié)核病合并HIV/AIDS組患者雙歧桿菌、乳酸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、類桿菌、酵母菌、腸桿菌菌落數(shù)量及B/E值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，結(jié)核病組、結(jié)核病合并HIV/AIDS組患者治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌菌落數(shù)以及B/E值均顯著下降(P<0.05)，類桿菌、酵母菌、腸桿菌菌落數(shù)顯著升高(P<0.05)；與結(jié)核病組治療后相比，結(jié)核病合并HIV/AIDS組患者治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌菌落數(shù)以及B/E值均顯著下降(P<0.05)，類桿菌、酵母菌、腸桿菌菌落數(shù)顯著升高(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組抗結(jié)核治療前后菌落數(shù)及B/E值比較

三、結(jié)核病組、結(jié)核病合并HIV/AIDS組患者抗結(jié)核治療后機會性感染發(fā)生情況

結(jié)核病組發(fā)生機會性感染患者52例(38.52%)，結(jié)核病合并HIV/AIDS組患者發(fā)生機會性感染患者57例(79.17%)。與結(jié)核病組比較，結(jié)核病合并HIV/AIDS組治療后發(fā)生鵝口創(chuàng)、皮膚損害、口腔黏膜白斑、帶狀皰疹、耶氏肺孢子蟲肺炎、新型隱球菌病等機會性感染概率增加(P<0.05)，耶氏肺孢子蟲肺炎、侵襲性真菌病等機會性感染概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組抗結(jié)核治療后機會性感染發(fā)生情況(例(%))

四、B/E與機會性感染相關(guān)性分析

根據(jù)結(jié)核病合并HIV/AIDS組患者治療后B/E值中位數(shù)0.38，將結(jié)核病合并HIV/AIDS患者分成B/E≥0.38組35例，B/E<0.38感染組37例，與B/E≥0.38組相比，B/E<0.38組結(jié)核病合并HIV/AIDS患者發(fā)生機會性感染比例顯著增多(P<0.05)(見表4)。

表4 單因素分析

五、B/E與機會性感染logistic回歸分析

分別以六種機會性感染為因變量，以B/E為自變量行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，B/E值<0.38是發(fā)生口腔黏膜白斑、帶狀皰疹、耶氏肺孢子蟲肺炎、新型隱球菌病感染的獨立危險因素(OR=2.421，3.218，3.629，2.794，P均<0.05)(見表5、表6)。

表5 賦值表

表6 B/E與機會性感染logistic回歸分析

討 論

Sala等[13]研究表明，使用抗生素治療后，腸道及口腔菌群均容易發(fā)生紊亂，且抗生素對腸道、口腔菌群的影響取決于抗菌譜及給藥途徑。Samandari等[14]研究表明，異煙肼強大的抑酸作用可消弱胃酸對外界菌的清除作用，降低胃腸道自身屏障作用，使腸道更容易受到病原菌的定植與侵襲，增加感染機會。本研究中，治療前結(jié)核病患者與結(jié)核病合并HIV/AIDS患者腸道中厭氧菌(雙歧桿菌、乳酸菌、產(chǎn)氣莢膜菌、類桿菌)、兼性/需氧菌(腸桿菌、酵母菌)檢出率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示感染HIV/AIDS病毒并未對結(jié)核病患者腸道菌群構(gòu)成造成明顯影響，合并HIV/AIDS病毒感染促進(jìn)結(jié)核病發(fā)生可能與腸道菌群構(gòu)成無直接關(guān)系。結(jié)核病主要通過異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等藥物治療[15]，但大量抗生素使用可能會導(dǎo)致一系列副反應(yīng)，如細(xì)菌抗藥性出現(xiàn)，肝功能受損等，還可導(dǎo)致腸道菌群變化[16]。本研究中，經(jīng)抗結(jié)核病治療后，腸道厭氧菌雙歧桿菌、乳酸桿菌、類桿菌菌落數(shù)顯著下降，而兼性/需氧菌數(shù)量則顯著升高，B/E值顯著降低，提示抗結(jié)核治療對結(jié)核病患者以及結(jié)核病合并HIV/AIDS腸道菌群產(chǎn)生明顯影響，腸道定植抗力下降，而腸道定植抗力是評價腸道專屬厭氧菌抑制消化道主要兼性/需氧菌等潛在致病菌數(shù)量的能力[17]。其中結(jié)核病合并HIV/AIDS患者治療前后B/E值下降更為顯著，提示抗結(jié)核治療對結(jié)核病合并HIV/AIDS患者腸道定植抗力影響更大。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病合并HIV/AIDS患者發(fā)生鵝口瘡、口腔黏膜白斑、帶狀皰疹、耶氏肺孢子蟲肺炎、新型隱球菌病等機會性感染的幾率顯著高于結(jié)核組患者，猜測原因可能為腸道菌群改變增加機會性感染機會，但具體機制還不清楚。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，B/E≥0.38結(jié)核病合并HIV/AIDS患者中機會性感染發(fā)生率為65.71%(23/35)，而B/E<0.38結(jié)核病合并HIV/AIDS患者機會性感染發(fā)生率為91.89%(34/37)，提示B/E值與機會性感染發(fā)生密切相關(guān)。經(jīng)logistic回歸分析顯示，B/E值<0.38時發(fā)生口腔黏膜白斑、帶狀皰疹、耶氏肺孢子蟲肺炎、新型隱球菌病感染風(fēng)險增高B/E值<0.38是發(fā)生口腔黏膜白斑、帶狀皰疹、耶氏肺孢子蟲肺炎、新型隱球菌病感染的獨立危險因素，提示動態(tài)觀察B/E有助于口腔黏膜白斑、帶狀皰疹、耶氏肺孢子蟲肺炎、新型隱球菌病等機會性感染的早期發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，HIV/AIDS合并結(jié)核病患者進(jìn)行抗結(jié)核治療過程中易發(fā)生腸道菌群變化，增加機會性感染發(fā)生，提示此類患者抗結(jié)核治療同時需加強對胃腸道菌群的調(diào)節(jié)。本研究也存在一定不足，首先樣本量較少，需進(jìn)一步擴大樣本試驗，其次某些細(xì)菌可能由于培養(yǎng)條件限制未成功檢測到，一定程度上降低了試驗的準(zhǔn)確度。