江華平 姚志 范華 潘雙益

肺結(jié)核為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)肺結(jié)核患者基數(shù)大，為全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)排名第二的國(guó)家[1]。結(jié)核病的高耐藥率和耐藥結(jié)核分枝桿菌的不斷流行已成為全球結(jié)核病控制工作中最為棘手的難題[2]。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)結(jié)核病疫情雖有所下降，但是結(jié)核病特別是耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍十分嚴(yán)重[3]，這對(duì)我國(guó)結(jié)核病流行控制構(gòu)成嚴(yán)重威脅。為了解我國(guó)結(jié)核病耐藥動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)及耐藥性產(chǎn)生的影響因素，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心在全國(guó)72個(gè)縣級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，開(kāi)展了結(jié)核病耐藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)工作。浠水縣作為全國(guó)72個(gè)結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)點(diǎn)之一，自2013年以來(lái)一直開(kāi)展結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)工作。為了解浠水縣結(jié)核病耐藥現(xiàn)狀，為科學(xué)合理制定結(jié)核病防控策略提供依據(jù)，特對(duì)浠水縣結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

資料與方法

一、 研究對(duì)象

以2014年1月1日～2018年12月31日期間，浠水縣疾病預(yù)防控制中心慢病所結(jié)核病門診發(fā)現(xiàn)和登記的初、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者為研究對(duì)象?；颊叻诸惣霸\斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》中的標(biāo)準(zhǔn)和定義。

二、研究方法

浠水縣疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)對(duì)痰涂片抗酸染色鏡檢陽(yáng)性患者的痰標(biāo)本開(kāi)展結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，將分離的陽(yáng)性菌株送至湖北省疾控中心結(jié)核病檢測(cè)參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行傳代和菌型鑒定，并對(duì)結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群進(jìn)行藥物敏感度測(cè)試(簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn))。痰涂片抗酸染色鏡檢、痰培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)等按照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[4]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)方法采用世界衛(wèi)生組織推薦的比例法[4]，對(duì)異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、鏈霉素(S)、氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)6種抗結(jié)核藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。本次研究期間所用酸性羅氏培養(yǎng)基和含藥培養(yǎng)基均購(gòu)自珠海貝索生物技術(shù)有限公司。

三、 質(zhì)量控制

縣級(jí)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員均接受國(guó)家及省市級(jí)有關(guān)結(jié)核分枝桿菌的分離培訓(xùn)，省級(jí)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員接受國(guó)家級(jí)藥敏技術(shù)培訓(xùn)，同時(shí)通過(guò)國(guó)家藥敏熟練度測(cè)試。藥敏試驗(yàn)使用結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)株(H37RV)進(jìn)行質(zhì)控測(cè)試。

四、相關(guān)定義

耐藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌被體外試驗(yàn)證實(shí)對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥的現(xiàn)象[5]。(1)單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)對(duì)1種抗結(jié)核藥物耐藥。(2)多耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)對(duì)不包括同時(shí)耐異煙肼、利福平的1種以上的抗結(jié)核藥物耐藥。(3)耐多藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平2種一線抗結(jié)核藥物耐藥。(4)廣泛耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平2種一線抗結(jié)核藥物耐藥，且同時(shí)對(duì)氟喹諾酮類藥物和至少3種二線靜脈用抗結(jié)核藥物(卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星)中1種耐藥[5]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)整理后統(tǒng)一用Excel雙錄入核實(shí)，應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 患者基本情況

2004年1月1日-2018年12月31日期間，全縣共登記并納入監(jiān)測(cè)的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者 497例，痰標(biāo)本分離培養(yǎng)陽(yáng)性患者481例，其中獲得抗結(jié)核藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果的患者471例，傳代不成功10例。471例患者臨床分離菌株經(jīng)菌種鑒定，非結(jié)核分枝桿菌2例(0.42%)，結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群469例(99.58%)，最終納入分析的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者469例。469例涂陽(yáng)患者中，初治涂陽(yáng)384 例(81.88%)，復(fù)治涂陽(yáng)85例(18.12%)；男性372例(79.32%)，女性97例(20.68%)，男女比為3.84：1；年齡14～92歲，平均(54±17)歲，年齡0～19歲組12例(2.56%)，20～39歲組94例(20.04%)，40～59歲148例(31.56%)，60歲及以上215例(45.84%)。

二、患者總體耐藥情況

1 患者的總耐藥率：469例涂陽(yáng)患者中，檢出耐藥患者96例，總耐藥率為20.47%。其中，初治患者69例(71.88%)，復(fù)治患者27例(28.13%)。初、復(fù)治涂陽(yáng)患者耐藥率分別為17.97%(69/384)、31.76%(27/85)，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.137，P=0.004)(見(jiàn)表1)。

2 患者的耐藥率順位：6種抗結(jié)核藥物總的任一藥物耐藥率順位由高到低依次為：S>H>R>Ofx>E>Km。初治涂陽(yáng)患者任一藥物耐藥率順位由高到低依次為：S>H>Ofx>R>E=Km；復(fù)治涂陽(yáng)患者任一藥物耐藥率順位由高到低依次為：H>S>R>Ofx>E>Km。復(fù)治患者的S、H、Ofx、R、E5種抗結(jié)核藥物耐藥率均高于初治患者，除E、Ofx的耐藥率(χ2=0.052，P=0.819；χ2=0.326，P=0.569)無(wú)差別外，其他3種抗結(jié)核藥物(H,R,S)的耐藥率(χ2=8.393，P=0.004；χ2=4.512，P=0.034；χ2=3.887，P=0.049)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表2)。

三、患者的不同耐藥類型分析

1 患者的單耐藥率 469例患者中，總單耐藥率為12.58%(59/469)，6種抗結(jié)核藥物單耐藥譜系中，未檢出單耐E，其他藥物耐藥的順位由高到低依次為：Ofx>S>R=H>Km。其中初治患者單耐藥率為11.20%(43/384)，復(fù)治患者單耐藥率為18.82%(16/85)，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.680，P=0.055(見(jiàn)表1，2)。

2 患者的多耐藥率 469例患者中，多耐藥率為4.26%(20/469)，患者多耐藥有6種耐藥譜，多耐藥率的順位由高到低依次為：H+S>R+S>S+Ofx>H+Ofx>R+Ofx=H+S+Km。其中初治患者多耐藥率為4.17%(16/384)，復(fù)治患者多耐藥率為4.71%(4/85)，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)(見(jiàn)表1，2)。

3 患者的耐多藥率 469例患者中，耐多藥率為2.77%(13/469)，有6種耐藥譜，患者耐多藥率的順位由高到低依次為：H+R+S>H+R>H+R+E+S>H+R+Ofx=H+R+E+S+Km=H+R+E+S+Ofx。其中初治患者耐多藥率為1.82%(7/384)，復(fù)治患者耐多藥率為7.06%(6/85)，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.270，P=0.022)(見(jiàn)表1，2)。

4 患者的廣泛耐藥率 469例患者中，廣泛耐藥率為0.85%(4/469)，有2種耐藥譜，其順位依次為：H+R+E+S+Km+Ofx>H+R+S+Km+Ofx。其中初治患者廣泛耐藥率為0.78%(3/384)，復(fù)治患者廣泛耐藥率為1.18%(1/85)，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.270，P=0.552)(見(jiàn)表1，2)。

表1 2014-2018年浠水縣初、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐藥情況

表2 2014-2018年浠水縣初、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的耐藥譜

四、不同年度的患者耐藥情況

2014-2018年，患者的耐藥率分別為：20.00%、18.18%、18.37%、22.33%、23.08%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.246，P=0.870)。2016年復(fù)治涂陽(yáng)患者耐藥率(42.11%)明顯高于初治患者(12.66%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.003，P=0.008)；2014、2015、2017、2018年初、復(fù)治涂陽(yáng)患者耐藥率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.254，P=0.614；χ2=1.268，P=0.260；χ2=0.181，P=0.671；χ2=2.367，P=0.124)(見(jiàn)表3)。

五、不同人群特征的患者耐藥情況

1 不同性別的患者耐藥情況 469例患者中，男女性耐藥患者數(shù)之比為7：1(84/12)，男性患者的耐藥率(22.58%)高于女性(12.37%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.926，P=0.026)。男性患者中，復(fù)治患者的耐藥率(35.14%)高于初治患者(19.46%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.329，P=0.004)；女性初復(fù)治涂陽(yáng)患者的耐藥率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)(見(jiàn)表3)。

2 不同年齡組的患者耐藥情況 0～歲、20～歲、40～歲、60～歲年齡組的患者耐藥率分別為16.67%、12.77%、25.00%、20.93%，各年齡組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.427，P=0.143)(見(jiàn)表3)。

3 不同居住地的患者耐藥情況 在農(nóng)村和城區(qū)居住的患者耐藥率分別為19.86%、26.83%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.116，P=0.291)；在農(nóng)村和城區(qū)居住患者中，復(fù)治涂陽(yáng)患者的耐藥率(28.75%，80.00%)均高于初治涂陽(yáng)患者(17.82%，19.44%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.886，P=0.027；χ2=5.406，P=0.020)(見(jiàn)表3)。

表3 2014-2018年浠水縣初、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐藥情況

討 論

5年來(lái)，浠水縣通過(guò)開(kāi)展結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)工作，摸清了全縣結(jié)核病耐藥基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。2014-2018年，浠水縣涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的總耐藥率、單耐藥率、多耐藥率、耐多藥率、廣泛耐藥率分別為20.47%、12.58%、4.26%、2.77%、0.85%?？偰退幝?20.47%)低于2010年全國(guó)結(jié)核病流調(diào)結(jié)果(36.8%)以及海南省(43.6%)、湖南省(37.62%)、武漢市(44.1%)、黃岡市(24.33%)等地區(qū)的報(bào)道[3，5-12]。單耐藥率(12.58%)高于南通市(5.86%)、黃岡市[7，9](7.18%)，低于武漢市(13.6%)、平頂山市[11-12](13.78%)。多耐藥率(4.26%)略高于南通市(3.17%)、黃岡市[7，9](3.54%)，低于海南省(25.5%)、武漢市[6，12](8.6%)。耐多藥率(2.77%)低于2010年全國(guó)結(jié)核病流調(diào)結(jié)果(6.8%)以及新余市(9.75%)、黃岡市(13.60%)、武漢市(21.9%)、湖南省(24.13%)等地區(qū)[3，5，7-13]。廣泛耐藥率(0.85%)低于毫州市(1.2%)、武漢市[10，12](3.31%)。本研究結(jié)果提示浠水縣肺結(jié)核耐藥疫情在全國(guó)處于中等水平，在湖北省處于略低水平，但總體耐藥率仍較高，單耐藥和多耐藥情況均高于黃岡地區(qū)平均水平，需要引起結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的高度重視。

本研究共發(fā)現(xiàn)96例耐藥患者中，初治患者所占比例為71.88%(69/96)，復(fù)治患者占比28.12%(27/96)，初治耐藥患者數(shù)量明顯多于復(fù)治患者，提示耐藥結(jié)核菌的傳播可能是患者耐藥的主要原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)的17例耐多藥和廣泛耐藥患者中，初治患者占58.82%(10/17)，與2018年世界衛(wèi)生組織的報(bào)道(58.4%)及我國(guó)學(xué)者高謙(59.2%)等[14]的結(jié)論相似。既往的觀點(diǎn)認(rèn)為耐藥結(jié)核產(chǎn)生的主要原因是治療不當(dāng)，但近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明耐藥結(jié)核的主要原因是傳播[14-16]，也就是原發(fā)性耐藥，此次研究也支持這一點(diǎn)。因此必須高度重視結(jié)核病的管理工作，尤其是傳染性肺結(jié)核。

本研究結(jié)果顯示6種抗結(jié)核藥物，總的任一藥物耐藥譜的順位由高到低依次為：S>H>R>Ofx>E>Km，初治患者是S>H>Ofx>R>E=Km，復(fù)治患者是H>S>R>Ofx>E>Km。總的任一耐鏈霉素(S)所占比例居首位，其次為異煙肼(H)、利福平(R)、氧氟沙星(Ofx)。當(dāng)前對(duì)于初治肺結(jié)核和復(fù)治肺結(jié)核的治療方案中都包含了異煙肼和利福平，復(fù)治方案中還采用了含有鏈霉素的方案[17]。這提示在臨床工作中，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)獲得藥物敏感結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)患者治療的重要性。值得關(guān)注的是，初治和復(fù)治患者單耐藥譜系中，耐Ofx患者數(shù)量均居首位。這些可能與該藥作為抗生素被廣泛使用有關(guān)，尤其是在非結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院?！赌退幗Y(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》[18]指出，氟喹諾酮類藥物間存在交叉耐藥性，但高代氟喹諾酮類藥物對(duì)低代氟喹諾酮類藥物的耐藥菌仍有一定抗菌活性，因此在證實(shí)低代氟喹諾酮類藥物耐藥時(shí)，仍可考慮使用高代氟喹諾酮類藥物，但此時(shí)不應(yīng)將其視為耐藥結(jié)核病化療中的核心藥物。2018年WHO耐藥結(jié)核治療指南[19]以及我國(guó)2019年更新的耐多藥治療專家共識(shí)對(duì)于耐多藥結(jié)核的治療方案依據(jù)最新的臨床證據(jù)做了較大調(diào)整，首選藥物包括了左氧氟沙星或莫西沙星。然而，應(yīng)當(dāng)警惕左氧氟沙星或莫西沙星可能在將來(lái)會(huì)出現(xiàn)氧氟沙星類似的結(jié)局。因此，為避免左氧氟沙星或莫西沙星出現(xiàn)廣泛的結(jié)核耐藥，應(yīng)當(dāng)更加規(guī)范的使用此類藥物，甚至采取適當(dāng)措施限制此類藥物的使用。

本研究還發(fā)現(xiàn)，復(fù)治患者的總耐藥率(31.76%)、耐多藥率(7.06%)均高于初治患者(17.97%，1.82%)，提示有抗結(jié)核藥物治療史是結(jié)核耐藥的重要危險(xiǎn)因素，這與我國(guó)其他學(xué)者的調(diào)查研究[13,20]一致。這可能是由于結(jié)核病的不規(guī)范治療所導(dǎo)致的。

本研究發(fā)現(xiàn)廣泛耐藥患者占到耐多藥的23.53%(4/17)，明顯高于武漢市[12](4.0%)和2014年WHO[14](9.0%)報(bào)告的數(shù)據(jù)。這需要引起當(dāng)?shù)丶部?、結(jié)防機(jī)構(gòu)的高度重視和關(guān)注，但因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)樣本量偏小，有待進(jìn)一步追蹤調(diào)查研究。

另外，本研究顯示男性患者的結(jié)核耐藥率明顯高于女性。既往研究提示這可能與男性所承擔(dān)的社會(huì)角色和生活習(xí)慣有關(guān)系，比如：人際社交廣、工作壓力大、抽煙、喝酒等[21]。但近期也有研究顯示不同性別之間耐藥率無(wú)明顯差異[22]。這可能是由于不同地區(qū)之間人口特征、生活方式等存在差異，需要更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

本研究也存在一定的不足。第一、由于浠水縣人口較為分散，流動(dòng)外出人口較大，因此最終納入統(tǒng)計(jì)的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者樣本可能偏少。第二、本研究納入的是浠水縣2014-2018年的數(shù)據(jù)，由于缺乏記錄而缺少5年前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。因此，浠水縣需要不斷的積累今后的數(shù)據(jù)，以進(jìn)行更加全面的對(duì)比來(lái)了解本地結(jié)核病耐藥的趨勢(shì)。

綜上所述，浠水縣涂陽(yáng)肺結(jié)核耐藥疫情防控形勢(shì)不容樂(lè)觀，應(yīng)當(dāng)加大防控力度，尤其是對(duì)于傳染性肺結(jié)核病人的管理工作。另外，規(guī)范診斷和治療十分重要，治愈每一個(gè)結(jié)核病人，減少耐藥結(jié)核的傳播。這需要不斷推進(jìn)新的診斷方法和治療方法的應(yīng)用，尤其是在基層的推廣，盡快啟動(dòng)抗結(jié)核治療[23]。在此也呼吁廣大醫(yī)務(wù)工作者要合理使用具有抗結(jié)核作用的抗生素，比如左氧氟沙星、莫西沙星等，以減少其耐藥的出現(xiàn)。