李輝賢 左玉強(qiáng) 段俊 李存瑞

隨著低劑量CT肺癌篩查的普及，肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)(Sub-Solid Nodule,SSN)檢出率大大增加，長期存在的SSN惡性概率較高，因此，不能因?yàn)閬喞迕譙SN體積小而輕視[1-2]。目前，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)已不再是早期肺癌或疑似肺癌的首選處理方法，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(Video-Assisted Thoracic Surgery,VATS)是近年來比較成熟的胸部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，具有操作精細(xì)、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。目前VATS在亞厘米肺結(jié)節(jié)的診斷與治療中已得到廣泛應(yīng)用，但很多位置較深的亞厘米結(jié)節(jié)及SSN，術(shù)中觸摸不到，給VATS操作造成了很大的困難，甚至不得不轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)[3-4]。有研究報(bào)道，CT引導(dǎo)下Hook-wire定位適合于距離臟層胸膜深度>5 mm、直徑≦10 mm的SSN[4]。本研究旨在探討亞厘米SSN的CT影像特征及術(shù)前經(jīng)CT引導(dǎo)下Hook-wire定位經(jīng)VATS切除術(shù)在亞厘米SSN的臨床應(yīng)用。

資料與方法

一、 研究對象

收集2015年6月至2019年5月期間在石家莊市第一醫(yī)院行術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位并手術(shù)切除的亞厘米SSN患者的臨床及影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)胸部CT檢查示SSN最大徑<10 mm；2)胸部CT檢查未見明確的肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)；3)亞厘米SSN距離臟層胸膜5～120 mm[3-4]；4)術(shù)前評估能耐受SSN切除手術(shù)且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究所有研究對象術(shù)前均簽署患者知情同意書，本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、設(shè)備與耗材

穿刺定位針采用美國醫(yī)療設(shè)備技術(shù)公司 Angiotech，產(chǎn)品規(guī)格為21G/10cm。掃描設(shè)備采用美國GE公司64排螺旋CT(Optima)。

三、穿刺定位及手術(shù)方法

患者術(shù)前禁食、水6 h，穿刺定位術(shù)前30 min送至CT掃描室?；颊呦刃行夭砍Ｒ?guī)CT掃描，掃描時(shí)患者吸氣后屏氣行仰臥位掃描，掃描范圍自胸廓入口至肺底。掃描完成后進(jìn)行層厚為1.25 mm的薄層重建，重建完成后所有圖像經(jīng)PACS發(fā)送至GE ADW 4.4工作站進(jìn)行多平面重組等后處理。穿刺前重點(diǎn)觀察SSN病灶的分布、形態(tài)及其與周圍組織毗鄰關(guān)系。依穿刺部位及穿刺路徑讓患者選擇合適的體位，利用體表解剖標(biāo)志及CT掃描機(jī)激光定位線確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)。確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)后常規(guī)消毒、局部表面麻醉，然后在CT圖像引導(dǎo)下將穿刺針套針穿入目標(biāo)SSN，觀察穿刺針的位置，若位置滿意則釋放Hook-wire，隨后撤出套針并復(fù)查胸部CT，以確定Hook-wire金屬鉤打開且錨定SSN的位置良好，同時(shí)觀察有無氣胸、血?dú)庑?、針道出血、肺出血及患者疼痛等并發(fā)癥。SSN在經(jīng)VATS切除時(shí)常規(guī)采用雙腔氣管插管、健側(cè)臥位及健側(cè)單肺通氣，采用一次性切割閉合器楔形切除SSN，切緣陰性距離>2cm。SSN切除后送快速冰凍切片檢查，根據(jù)快速冰凍切片病理檢查結(jié)果再決定行肺段或肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。

四、SSN的CT影像觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1)分布：按照肺葉分為右肺上葉、中葉、下葉，左肺上葉及下葉；2)SSN大小測量在橫斷位CT圖像上選擇SSN最大層面測量其最大徑線；3)根據(jù)CT影像上病灶內(nèi)有無實(shí)性成分將SSN分為部分實(shí)性結(jié)節(jié)(Part Solid Nodule,PSN)和純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure Ground Glass Nodule,pGGN)；4)SSN邊緣分葉和毛刺；5)SSN內(nèi)有無空泡征，空泡征特指SSN病灶內(nèi)直徑<5 mm的氣體樣低密度區(qū)，以直徑1～2 mm多見；6)SSN邊緣血管集束征，該CT征象指SSN周圍血管向SSN聚攏，經(jīng)SSN通過或截?cái)嘤赟SN邊緣或其內(nèi)；7)胸膜凹陷征，指SSN與臟層胸膜間有三角形密度增高影。所有患者的胸部CT由兩位熟悉胸部疾病影像診斷的主治醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的前提下進(jìn)行獨(dú)立閱片觀察并分析，若兩者對某一征象不統(tǒng)一時(shí)，需協(xié)商一致后方可。

五、病理診斷

所有病理標(biāo)本均由VATS切除或開胸手術(shù)獲得。病理結(jié)果診斷依據(jù)2015年WHO肺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行診斷。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般臨床資料

此次研究入組患者共67例，包含67個(gè)SSN，所有患者均為單發(fā)SSN。男27例(40.30%)，女40例(59.70%)。年齡26～77歲，平均(53.90±12.29)歲?；颊咝詣e、年齡在不同病理亞型間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，且CT影像表現(xiàn)為PSN和pGGN的患者性別、年齡在不同病理亞型間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(見表1)。

表1 患者性別、年齡在不同病理亞型間比較

二、不同病理亞型組間SSN的CT影像特征比較

此次研究發(fā)現(xiàn)亞厘米PSN(圖1-2)的浸潤性病變率(22/35，62.86%)明顯高于亞厘米pGGN(圖3～4)浸潤性病變的發(fā)生率(12/32,37.50%)，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.300，P=0.038；P<0.05)。根據(jù)CT影像表現(xiàn)將SSN分為PSN和pGGN，分別對比其不同病理亞型間CT影像特征的差異發(fā)現(xiàn)，PSN內(nèi)實(shí)性成分(圖1～2)大小、病灶分布、分葉征(圖4)、毛刺征、瘤肺界面清晰(圖4)空泡征(圖4)在不同病理亞型間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；PSN病灶大小、血管集束征、胸膜凹陷征在不同病理亞型間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(見表2)；pGGN病灶分布、空泡征、瘤肺界面清晰及pGGN病灶大小在不同病理亞型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(見表3)。利用ROC曲線分析能區(qū)分不同病理亞型的PSN實(shí)性成分大小及pGGN病灶大小發(fā)現(xiàn)，非浸潤性病變組與浸潤性病變組PSN實(shí)性成分大小的最佳臨界值為5.55 mm，曲線下面積為0.787，敏感度63.6%，特異度84.6%(圖5);非浸潤性病變組與浸潤性病變組pGGN大小的最佳臨界值為7.50 mm，曲線下面積為0.708，敏感度66.7%，特異度80.0%(圖6)。

圖1 患者男，27歲，病理結(jié)果為原位腺癌。CT示左肺上葉舌段PSN，病灶最大徑約5.3 mm，實(shí)性成分最大徑約2.8 mm，病灶邊界模糊 圖2 患者女，60歲，病理結(jié)果為浸潤性腺癌。CT示右肺上葉后段PSN，病灶最大徑約9.2 mm，實(shí)性成分最大徑約6.7 mm，病灶邊界清晰 圖3 患者女，51歲，病理結(jié)果為不典型腺瘤樣增生。CT示右肺中葉內(nèi)側(cè)段pGGN，病灶最大徑約6.1 mm，病灶邊界模糊 圖4 患者男，61歲，病理結(jié)果為浸潤性腺癌。CT示右肺下葉背段pGGN，病灶最大經(jīng)約6.7 mm，病灶內(nèi)可見空泡征(粗白箭)，邊緣可見分葉征(細(xì)白箭)，病灶邊界清晰

表2 不同病理亞型組PSN的CT影像特征比較(n，%)

表3 不同病理亞型組pGGN的CT影像特征比較(n，%)

圖5 PSN非浸潤性病變與浸潤性病變的ROC曲線分析示最佳臨界值5.55 mm、曲線下面積0.787、敏感度63.6%、特異度84.6%

圖6 pGGN非浸潤性病變與浸潤性病變的ROC曲線分析示最佳臨界值7.5 mm、曲線下面積0.708、敏感度66.7%、特異度80.0%

三、Hook-wire定位、并發(fā)癥和VATS手術(shù)情況

此次研究所有患者Hook-wire定位耗時(shí)12～22 min，平均耗時(shí)(15.93±2.20) min。所有患者67個(gè)SSN中，其中64個(gè)定位成功，成功率95.52%，僅3個(gè)SSN在定位時(shí)發(fā)生鉤子脫落，其中PSN發(fā)生鉤子脫落一個(gè)，pGGN發(fā)生鉤子脫落2個(gè)。盡管以上3例患者發(fā)生鉤子脫落，但手術(shù)醫(yī)師還是沿穿刺出血點(diǎn)確定了病灶位置并成功切除SSN病灶。此次67例患者中有8例發(fā)生并發(fā)癥，其中少量氣胸3例、血?dú)庑?例、針道出血1例、肺出血2例和穿刺部位疼痛1例，以上患者均無需特殊處理。VATS耗時(shí)42～72 min，平均(53.70±7.50) min。

討 論

SSN作為一個(gè)非特異的征象，可以出現(xiàn)在不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、腺癌或良性病變?nèi)缪装Y、局部纖維化、局灶性肺出血等多種病理狀態(tài)下[6]。目前,CT征象仍然是判斷SSN性質(zhì)的主要依據(jù)[7]。有研究顯示浸潤前病變及微浸潤腺癌手術(shù)后五年生存率幾乎100%，而浸潤性腺癌術(shù)后五年生存率為87.6%，因此術(shù)前預(yù)測其是否為浸潤性病變對于臨床醫(yī)師制定治療方案具有重要指導(dǎo)作用[6，8]。

以往有研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，PSN較pGGN和實(shí)性結(jié)節(jié)為浸潤性病變的概率更大，因此此次研究中將CT表現(xiàn)為PSN和pGGN的病理亞型進(jìn)行平行對比分析，結(jié)果顯示CT影像表現(xiàn)為PSN的浸潤性病變的發(fā)生率高于pGGN，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；導(dǎo)致該結(jié)果的病理機(jī)制可能是在病變早期，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈貼壁生長，而肺泡腔內(nèi)尚有部分氣體存在，故CT影像表現(xiàn)為SSN病灶的磨玻璃成分；隨著病變進(jìn)展，腫瘤細(xì)胞破壞周圍肺實(shí)質(zhì)、肺泡塌陷及肺泡腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞的增殖導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)氣體量減少，故CT影像上表現(xiàn)為PSN病灶的實(shí)性成分[11]。此次研究發(fā)現(xiàn)SSN病灶位于肺上葉、空泡征、瘤肺界面清晰，在浸潤性病變組發(fā)生率更高，與非浸潤性病變組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。2017年肺結(jié)節(jié)Fleischner指南[12]指出肺上葉為SSN惡性病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與此次研究結(jié)果相一致，再次說明發(fā)生于肺上葉的SSN為浸潤性病變的可能性大。導(dǎo)致浸潤性SSN病灶內(nèi)空泡征發(fā)生率更高的病理機(jī)制可能是由于腫瘤細(xì)胞呈伏壁式生長，隨著腫瘤組織的侵犯，受破壞而擴(kuò)張或未完全被腫瘤細(xì)胞填充的肺泡腔所形成[13]。CT影像上SSN瘤肺界面清晰形成的病理機(jī)制可能是隨著病變的進(jìn)展，增殖的腫瘤細(xì)胞在肺泡壁排列較為緊密從而使得肺泡壁結(jié)構(gòu)更加密實(shí)和(或)肺泡壁厚度增加所致[12-13]。PSN病灶分葉征、毛刺征在浸潤性病變組發(fā)生率高于非浸潤性病變組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；這與部分學(xué)者研究結(jié)果[14-15]基本一致，提示PSN內(nèi)浸潤性病灶構(gòu)成其實(shí)性成分，其對周圍組織結(jié)構(gòu)的侵襲性更強(qiáng)，由于不同方向增長速度不同及小葉間隔的阻擋作用而形成分葉征，同時(shí)由于肺腺癌對周圍組織結(jié)構(gòu)的侵襲性多表現(xiàn)為局部侵襲，以小葉間隔蔓延為主，因此其影像上表現(xiàn)為毛刺征[13]。

浸潤性病變組PSN內(nèi)實(shí)性成分大小平均值高于非浸潤性病變組PSN實(shí)性成分大小平均值，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；浸潤性病變pGGN平均大小高于非浸潤性病變組，組間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。非浸潤性病變與浸潤性病變pGGN大小的ROC曲線分析顯示最佳臨界值為7.5 mm；而非浸潤性病變與浸潤性病變PSN實(shí)性成分大小的ROC曲線分析顯示最佳臨界值為5.55 mm；該結(jié)果與以往研究報(bào)道結(jié)果基本一致，提示pGGN隨著病灶增大，其浸潤性病變的可能性大更大；而對于PSN來說，實(shí)性成分的大小較整個(gè)PSN的直徑大小與PSN的病理中侵襲性成分及預(yù)后相關(guān)性更加密切[13]。

目前VATS治療SSN術(shù)前定位方法多采用CT引導(dǎo)下單鉤Hook-wire定位，該定位術(shù)因其快速、準(zhǔn)確、便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)已成為全世界應(yīng)用最為廣泛的肺小結(jié)節(jié)定位技術(shù)；但其仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，其常見的并發(fā)癥主要包括氣胸、針道出血、肺出血及穿刺部位疼痛等[3-4]。此次研究的Hook-wire定位67例，其中有8例(11.94%)發(fā)生并發(fā)癥，包括3例發(fā)生少量氣胸，2例血?dú)庑亍?例發(fā)生針道出血、2例肺出血和1例患者訴穿刺部位輕微疼痛?；仡櫺苑治鍪中g(shù)操作過程及相關(guān)文獻(xiàn)，考慮以后操作過程中應(yīng)盡量垂直進(jìn)針以縮短穿刺路徑；穿刺路徑中盡量避免較大血管及葉間胸膜以降低肺出血的發(fā)生；穿刺操作過程中囑患者屏氣，減少病灶移動以減少氣胸的發(fā)生。此外，此次研究中，有3例患者發(fā)生定位脫鉤，分析發(fā)生脫鉤的原因可能為未嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，有1例pGGN位于臟層胸膜下約5 mm處，另外對于距離臟層胸膜較近的表淺病灶，應(yīng)將Hook-wire置入點(diǎn)超過病灶邊緣5 mm以上。

此次研究的不足：1)樣本量偏小，可能無法全面反映SSN的CT影像及病理特征；2)本研究為回顧性研究，樣本均為手術(shù)切除病例，樣本的選擇存在一定偏倚。

綜上所述，SSN中PSN為浸潤性病變的幾率大于pGGN，SSN的CT影像形態(tài)學(xué)特征能幫助預(yù)判其病理亞型，瘤肺界面清晰、分葉征、毛刺征多提示SSN為浸潤性病變的可能性大；當(dāng)PSN實(shí)性成分>5.55 mm、pGGN直徑>7.5 mm時(shí)，其為浸潤性病變的可能性大。VATS術(shù)前行CT引導(dǎo)下Hook-wire定位能簡化亞厘米SSN的手術(shù)切除過程，并有效降低并發(fā)癥，有助于患者快速康復(fù)，值得臨床推廣。