尹濤源 林玲 楊大英 杜永才

(三亞中心醫(yī)院，海南 三亞 572000)

缺血性心肌病是指由于心肌長期缺血，導致心肌彌漫性纖維化，使心臟舒縮功能受損的一種臨床疾病〔1〕。缺血性心肌病患者往往同時伴有心律失常、心絞痛或心力衰竭等臨床癥狀，其中，缺血性心肌病心力衰竭具有較高的發(fā)病率、病死率〔2，3〕。因此，臨床應及時對這類患者進行干預性治療，最大限度地改善心力衰竭患者預后，延長病人的生存時間。

根據(jù)利尿效果的不同，可以將利尿劑分為速效、中效、低效。其中，螺內酯屬于低效利尿劑，主要作用于集合管和遠曲小管，具有抗醛固酮作用，可改善血管內皮功能，從而改善心力衰竭患者的心功能，減緩心力衰竭發(fā)展的速度〔4，5〕。但是近年來對螺內酯在缺血性心肌病心力衰竭中的應用研究較少，而且對螺內酯的使用劑量也缺少深入探討。本文通過對近年收治的缺血性心肌病心力衰竭患者采用不同劑量螺內酯治療，分析其臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年10月至2017年10月在三亞中心醫(yī)院進行治療的缺血性心肌病心力衰竭患者120例。納入標準：①根據(jù)臨床診斷，患者被確診為缺血性心肌病〔6〕；②心臟明顯增大；③心力衰竭反復發(fā)作，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。排除條件：①嚴重肺功能障礙、高血壓、糖尿病、嚴重肝腎功能障礙者；②攜帶心臟起搏器、伴發(fā)急性心臟疾病或室傳導阻滯者；③病例資料不完整者。將120例患者隨機分為對照組、10 mg、20 mg和40 mg螺內酯組。4組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究入組對象均知情同意并簽署知情同意書。

表1 4組一般資料比較

1.2實驗方法 對照組給予常規(guī)治療，使用藥物包括β受體拮抗藥、袢利尿藥、血管緊張素轉換酶抑制劑、阿司匹林等藥物，10 mg螺內酯組、20 mg螺內酯組和40 mg螺內酯組分別在接受與對照組相同治療的基礎上加用10 mg、20 mg、40 mg螺內酯(20 mg/片，江蘇瑞年前進制藥)，1次/d，療程6個月。

于治療前后分別在清晨采集患者空腹靜脈血，隨后進行如下操作：應用放射免疫法檢測腫瘤壞死因子(TNF)-α和Ⅲ型前膠原氨基端肽(PⅢNP)；應用干式快速定量監(jiān)測儀測定N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)；應用免疫熒光法檢測超敏C反應蛋白(hs-CRP)；應用上海羅氏快速檢測儀檢測肌鈣蛋白(cTn)T；使用心臟彩色多普勒超聲診斷儀(SonoAce X8，麥迪遜公司)分別測量4組患者治療前后的左室收縮末徑(LVESD)、左室舒張末徑(LVEDD)及左心室射血分數(shù)(LVEF)；觀察分析4組患者在治療前后的6 min步行距離及NYHA心功能分級。

1.3評價標準

1.3.1療效評價〔7〕根據(jù)患者臨床體征改善情況及心功能分級將臨床療效評價分為3種，包括顯效、有效、無效。臨床治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。無效：臨床體征及心功能無明顯改善或心功能下降；有效：臨床體征有所改善，心功能提高1級；顯效：臨床體征明顯改善，心功能提高2級(包括2級)以上。

1.3.26 min步行距離及心功能分級〔8〕將患者6 min步行距離劃為四個級別，級別與患者心功能呈正相關，Ⅰ級患者的心功能最差，Ⅲ級及以上表明患者心功能基本達到正常。級別劃分如下：Ⅰ級：<300.0 m；Ⅱ級：300.0～374.9 m；Ⅲ級：375.0～449.9 m；Ⅳ級：>450.0 m。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、秩和檢驗、t檢驗、方差分析。

2 結 果

2.1臨床療效比較 與對照組比較，螺內酯不同劑量組臨床治療有效率均有所提高，其中，20 mg螺內酯組臨床治療有效率顯著高于對照組(χ2=5.689，P=0.017)，見表2。

表2 4組臨床療效比較〔n(%)，n=30〕

2.2實驗室檢測指標比較 治療后4組各項實驗室檢測指標均顯著低于治療前(P<0.05)；與對照組治療后比較，10 mg螺內酯組、20 mg螺內酯組及40 mg螺內酯組TNF-α、NT-proBNP及PⅢNP水平均顯著降低(P<0.05)，此外，20 mg螺內酯組cTnT和hs-CRP水平明顯降低(P<0.05)；20 mg螺內酯組治療后TNF-α、NT-proBNP、hs-CRP及PⅢNP水平顯著低于10 mg和40 mg螺內酯組(P<0.05)，見表3。

表3 4組實驗室檢測指標比較

2.4心功能評價指標比較 4組治療后各項評價指標均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)；10 mg螺內酯組及40 mg螺內酯組治療后LVEF值、NYHA心功能分級、6 min行距離均顯著優(yōu)于對照組；20 mg螺內酯組治療后各項評價指標不僅明顯優(yōu)于對照組治療后(P<0.05)，而且與10 mg、40 mg螺內酯組相比，6 min步行距離及NYHA組功能分級有更為顯著的改善(P<0.05)，見表4。

表4 4組心功能評價指標比較

續(xù)表4 4組心功能評價指標比較

3 討 論

多項研究證明，缺血性心肌病心力衰竭與心室重構密切相關，心室重構貫穿于心力衰竭的發(fā)生發(fā)展始終，因此，抑制心室重構可延緩心力衰竭病情進程〔9～11〕。螺內酯是一種保鉀利尿劑，通過增加血管內皮一氧化氮(NO)活性，改善心力衰竭患者內皮功能，降低心肌纖維化程度，從而改善心臟功能〔12〕。陸勇良等〔13〕學者對100例慢性充血性心力衰竭患者在常規(guī)治療的基礎上加用螺內酯，發(fā)現(xiàn)患者的心功能得到明顯改善。

本研究結果說明，缺血性心肌病心力衰竭患者在常規(guī)治療的基礎上加服20 mg螺內酯的臨床獲益更大。TNF-α是由單核-巨噬細胞分泌的炎癥細胞因子，其通過影響心肌收縮力，引起心肌肥大，誘導心肌纖維化和凋亡，促進心臟重構，從而導致心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展〔14〕，因此，抗炎也是治療心力衰竭的目標之一。本研究結果提示螺內酯可能通過減少炎性因子的釋放，阻止炎癥反應過程。NT-proBNP是心肌負荷標志物，其水平的升高反映心臟負荷增加，心肌負荷增加時，室壁張力增加，心臟擴大〔15〕。本文研究結果表明螺內酯可進一步降低NT-proBNP水平，降低心肌負荷，減輕心臟擴大癥狀。hs-CRP為高靈敏度炎癥指標，當機體發(fā)生炎癥時其值呈升高趨勢，當機體功能恢復時其值降至正常水平〔16〕，本研究結果提示螺內酯能夠顯著降低hs-CRP水平，有利于缺血性心肌病心力衰竭患者心功能的恢復。cTnT 是心肌損傷壞死的標志物，其濃度的高低與患者心肌損傷程度呈正相關，有研究報道，患者急性心肌梗死伴發(fā)心力衰竭時，其血清cTnT 水平明顯升高〔17〕。我們觀察到cTnT與心功能分級有著密切聯(lián)系，cTnT越高顯示心力衰竭越重，患者心功能分級越高。PⅢNP能夠反映組織器官纖維化的嚴重程度，其血清水平與心力衰竭程度呈正相關〔18〕，本研究結果提示螺內酯可能通過影響膠原代謝，從而阻止或減緩心肌纖維化來發(fā)揮心肌保護作用。

本研究說明螺內酯能明顯改善缺血性心肌病心力衰竭患者心功能，加服10 mg、20 mg及40 mg螺內酯后，患者心功能基本能夠恢復至正常水平。20 mg螺內酯組患者的改善情況是最為顯著的。其他研究報道也證明螺內酯對心臟的積極作用，如魏剛等〔19〕學者研究報道，螺內酯聯(lián)合美托洛爾可可有效抑制患者的左室重構，顯著改善老年慢性心衰患者的心功能。魯志科等〔20〕學者研究報道，在常規(guī)治療的基礎上加服20 mg螺內酯可明顯改善患者的心功能。

綜上所述，一定劑量的螺內酯能明顯改善缺血性心肌病心力衰竭患者臨床體征。20 mg劑量的螺內酯對于缺血性心肌病心力衰竭患者臨床體征的改善及治療效果明顯優(yōu)于10 mg及40 mg，可將20 mg劑量的螺內酯作為輔助治療缺血性心肌病心力衰竭患者的首選劑量。