康延海 盛莉

(海南省人民醫(yī)院 海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院，海南 ?？?570311)

抑郁癥屬于心境障礙，以長期心境低落為主要特點，是嚴重影響患者身心健康的疾病之一。隨著我國老年人口的增加，老年抑郁癥(LLD)發(fā)病率不斷增長，因LLD患者的自殺風險較高，且伴有多種軀體疾病，如何有效治療LLD成為臨床關(guān)注重點〔1,2〕。目前，臨床治療抑郁癥主要采用藥物治療，其中艾司西普酞蘭屬于新型抗抑郁劑，可較好改善患者臨床癥狀，減少自殺發(fā)生率，但相關(guān)研究表明，在抗抑郁藥物治療期間，會持續(xù)存在自殺風險，且經(jīng)治療后部分患者仍伴有殘留癥狀，故單一的藥物治療局限性較大〔3〕。正念認知療法(MBCT)是國家示范性心理療法，其便捷性及有效性較高，適用于抑郁癥預防與治療〔4,5〕。本研究探討艾司西酞普蘭聯(lián)合MBCT對LLD患者負性自動思維及自殺意念的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇海南省人民醫(yī)院2018年10月至2019年10月收治的首發(fā)LLD患者78例，經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，根據(jù)盲抽法分為兩組，各39例。觀察組男22例，女17例；年齡60～79〔平均(69.57±5.22)〕歲；病程0.5～4.0〔平均(2.80±0.52)〕年；體重指數(shù)(BMI)20.74～28.92〔平均(24.38±1.25)〕kg/m2。對照組男23例，女16例；年齡61～80〔平均(69.83±5.60)〕歲；病程0.5～4.0〔平均(2.78±0.49)〕年；BMI 20.85～28.70〔平均(24.62±1.34)〕kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可對比研究。

1.2入選標準 納入標準：①符合抑郁癥診斷標準〔6〕；②首次發(fā)病；③患者及其家屬均知曉并自愿接受；④未使用過其他精神病藥物或抗抑郁藥；⑤自殺意念自評量表(SIOSS)〔7〕≥12分；⑥24項漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)〔8〕≥20分。排除標準：①1年內(nèi)有藥物或酒精依賴者；②存在心臟、肝腎等嚴重器官疾病者；③存在腦器質(zhì)疾病者；④既往有狂躁表現(xiàn)者；⑤存在嚴重自殺風險，需轉(zhuǎn)院封閉式治療者；⑥中途退出者；⑦理解溝通能力較差，心理評估難以完成者。

1.3治療方法

1.3.2觀察組 在對照組基礎上，采用MBCT，具體措施如下：①分組：將患者分為5組，7～8人/組，120 min/次，1次/w，共治療8次，治療后均安排家庭作業(yè)練習；由實踐經(jīng)驗豐富且長期從事團體治療的心理治療師對患者進行治療，在治療前均進行統(tǒng)一的MBCT理論知識及實踐能力培訓，通過考核后可開展工作，均采用統(tǒng)一的內(nèi)容及環(huán)境進行MBCT，并通過3個階段實施MBCT。②第1～2周為第1階段：治療師向患者普及抑郁癥相關(guān)知識，并詳細介紹MBCT的優(yōu)勢，講解持續(xù)治療的有效性及重要性，與患者建立良好的關(guān)系，對其自動思維進行初步了解；結(jié)合患者的實際情況實施軀體掃描、正念進食葡萄干訓練。③第3～4周為第2階段：指導患者進行正念覺察想法、3 min呼吸空間、正念呼吸、正念散步等訓練，并在訓練中引導其體會自身內(nèi)心活動過程，包括情緒、沖動、思維、想法等，記錄思維變化；由治療師幫助患者糾正并處理自動思維，使其認識到自身思維活動是內(nèi)心事件，不試圖將其改變。④第5～8周為第3階段：依據(jù)MBCT訓練方式，培養(yǎng)患者認知行為治療能力，引導其合理選擇，幫助其客觀地覺察感受、想法及事件的關(guān)系，使其認識到自身的習慣性反應模式，進而自主將消極思維模式打破，使患者自己的任何情緒及想法均被接受，進入正常生活。

1.4觀察指標 ①分別于治療前、治療8 w后，采用自動思維問卷(ATQ)〔9〕評估兩組負性自動性思維，量表由30個條目組成，各條目1～5分，分數(shù)范圍30～150分，負性自動思維發(fā)生與分數(shù)呈正比。②分別于治療前、治療8 w后，采用SIOSS評估兩組自殺意念，量表有26個條目，其中，12個條目為絕望因子，5個條目為樂觀因子，4個條目為睡眠因子，5個條目為掩飾因子，回答是(計0分)或否(計1分)，SIOSS總分為睡眠因子、樂觀因子及絕望因子評分之和，其中自殺意念判定：掩飾因子評分<4分，SIOSS總分≥12分，表明睡眠有障礙、不樂觀、絕望程度高。③分別于治療前、治療8 w后，采用HAMD-24評估兩組抑郁癥狀，量表包括絕望感、抑制、晝夜變化、睡眠、體重、認知障礙等，共24項，各項0～4分，分數(shù)范圍0～96分，抑郁癥狀與評分呈正比。由2名接受培訓的高年資精神科醫(yī)師對所有量表進行評估。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組負性自動性思維評分比較 治療前，兩組ATQ評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療8 w后，兩組ATQ評分均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組負性自動性思維評分比較分,n=39)

2.2自殺意念 治療前，兩組SIOSS各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療8 w后，兩組掩飾因子、睡眠因子、樂觀因子、絕望因子及SIOSS總分均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05；P<0.001)。見表2。

表2 兩組自殺意念評分對比分,n=39)

2.3抑郁癥狀 兩組治療前HAMD-24評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療8 w后兩組HAMD-24評分均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表3。

表3 兩組抑郁癥狀對比分,n=39)

3 討 論

抑郁癥作為一種常見精神疾病，其發(fā)病過程與社會環(huán)境、心理、生物等多種因素有關(guān)，患者常伴有心境低落、思維遲緩、意志活動減退、認知功能損害等癥狀，尤其是LLD患者，因自身軀體疾病較多，主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，部分出現(xiàn)精神病癥狀、認知障礙、假性癡呆等，嚴重影響日常生活〔10〕。自殺意念作為一種早期心理活動，若無有效干預措施，會發(fā)展成自殺未遂或自殺死亡，臨床研究發(fā)現(xiàn)，LLD患者自殺意念發(fā)生率較高〔11〕。自動性思維屬于負性思維，是抑郁癥的常見癥狀，患者常伴有內(nèi)在性的、獨特的思維模式，存在認知過程歪曲，進而影響其執(zhí)行功能、情緒，并以消極的思維看待自我及未來〔12〕。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥的嚴重程度與消極思想頻度具有密切聯(lián)系，通過降低消極思想頻度，可提高抗抑郁的療效〔13〕。因此，為減少LLD患者病殘率及自殺率，幫助其改善抑郁癥狀，實施有效的治療方案尤為重要。

抗抑郁藥物是抑郁癥的主要治療方式，其中艾司西酞普蘭是臨床常用的抗抑郁藥，可用于創(chuàng)傷后應激障礙癥、強迫癥、憂慮癥、抑郁癥等疾病，不良反應少且臨床發(fā)生率較低，部分患者可出現(xiàn)便秘、惡心、頭暈等癥狀〔14〕。S-西酞普蘭是艾司西酞普蘭的有效成分，其通過結(jié)合5-羥色胺轉(zhuǎn)運體的異構(gòu)位點，可促進其與基本位點的結(jié)合，使結(jié)合時間延長，對5-羥色胺的再攝取產(chǎn)生抑制作用，進而提高突出間隙內(nèi)的5-羥色胺水平，并對突觸后膜儲蓄刺激，以彌補5-羥色胺的缺失，最終達到治療抑郁癥的效果〔15〕。但藥物治療的副作用仍不可避免，尤其是LLD患者，初始用藥劑量較小，起效較慢，且易出現(xiàn)難治現(xiàn)象，進而對預后造成影響，加之抑郁癥自殺的不可預測性及危險性，因此需輔助其他治療方法〔16〕。目前，隨著疾病康復理念及現(xiàn)代醫(yī)學模式的不斷發(fā)展，臨床對于抑郁癥的治療不僅關(guān)注抑郁情緒的改變，更加注重其社會功能及生活質(zhì)量的提高。正念作為自我內(nèi)心調(diào)節(jié)手段之一，是由佛教禪修演變而來，并逐漸從正念減壓訓練向MBCT發(fā)展。MBCT屬于8 w團體治療方式，是將認知療法與正念訓練技術(shù)相結(jié)合，通過多種練習技巧，如認知記錄、3 min呼吸空間、身體掃描、靜坐與冥想等，以幫助患者擺脫體驗逃避、反芻思維等適應不良的應對模式〔17，18〕。本研究結(jié)果表明在LLD患者中聯(lián)合應用艾司西酞普蘭及MBCT治療，可有效改善抑郁癥狀，糾正負性自動思維，減輕自殺意念。分析原因在于，聯(lián)合應用艾司西酞普蘭及MBCT治療，可發(fā)揮協(xié)同作用，幫助患者培養(yǎng)正向思維，使其在面對各種情緒及想法時，時刻保持接納、包容的態(tài)度，進而減輕抑郁情緒的困擾，使其擺脫負性認知；同時有助于增加患者的主觀幸福感，提高正性情感體驗，并改善免疫功能，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，促進新陳代謝。另一方面，通過認知治療及心理教育，可幫助患者正確認知并對待與自身相關(guān)的負性體驗，將其作為一種心理現(xiàn)象進觀察，進而更加關(guān)注現(xiàn)實層面，避免過度分析與思考，有助于培養(yǎng)積極的思維方式，轉(zhuǎn)變自殺意念，減少自殺風險，幫助其早期恢復社會功能。