花保安，吳化奎

隨著對(duì)重癥急性胰腺炎病理生理的認(rèn)識(shí)逐步深入和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，治療理念已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化，主張開腹手術(shù)清創(chuàng)甚至胰腺切除的大手術(shù)干預(yù)措施已基本摒棄，逐漸向介入微創(chuàng)及保守治療轉(zhuǎn)化。尤其是近年來重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的快速推進(jìn)，其整體的觀念、系統(tǒng)化的治療模式、先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備、全面的器官支持及不斷汲取多學(xué)科先進(jìn)治療理念等為各類重癥胰腺炎病人，特別是重癥急性胰腺炎病人成功救治提供了切實(shí)有效的治療手段。我院重癥醫(yī)學(xué)科于2016年4月至2019年12月對(duì)收治的重癥急性胰腺炎病人依據(jù)新進(jìn)展采取了快速康復(fù)治療方案，并與2010年1月至2016年3月收治的傳統(tǒng)常規(guī)治療重癥急性胰腺炎病人資料進(jìn)行回顧性對(duì)照分析，探討快速康復(fù)治療方案在重癥急性胰腺炎的臨床療效。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的重癥急性胰腺炎病人96例。其中2016年4月至2019年12月對(duì)照組46例，男26例，女20例；年齡(57.3±10.6)歲。2010年1月至2016年3月觀察組50例，男29例，女21例，年齡(55.4±11.5)歲。2組病人一般資料均具有可比性。2組病因分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。本研究觀察組快速康復(fù)治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)授權(quán)，病人及家屬均簽署了知情同意書，并告知相關(guān)注意事項(xiàng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)修訂的亞特蘭大重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，符合胰腺炎臨床癥狀及生化標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性(>48 h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall評(píng)分≥2分；(2)發(fā)病后治療干預(yù)時(shí)間間隔小于72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)檢查確診為胰腺腫瘤；(2)既往曾有惡性腫瘤史；(3)原發(fā)性心、肺、腦、肝、腎等疾??；(4)年齡≥80歲；(5)創(chuàng)傷性胰腺炎；(6)自動(dòng)出院病人。

表1 觀察組與對(duì)照組病因比較[n；構(gòu)成比(%)]

1.2 治療方法 對(duì)照組按照常規(guī)治療方法，主要措施包括早期液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、血液凈化、必要的呼吸支持、長期禁食、持續(xù)性胃腸減壓、抑酸、抑制胰腺外分泌制劑應(yīng)用、維持酸堿水電解質(zhì)平衡、預(yù)防性抗生素應(yīng)用、白蛋白或血漿提高膠體滲透壓、中藥芒硝腹部外敷以促進(jìn)炎癥和滲出液的吸收、生大黃保留灌腸或胃管內(nèi)注入以促進(jìn)腸蠕動(dòng)等。觀察組除上述部分傳統(tǒng)常規(guī)治療方法外，入院后予以充分鎮(zhèn)痛：地佐辛20 mg加入0.9%氯化鈉溶液46 mL持續(xù)泵入，對(duì)照組采用度冷丁必要時(shí)應(yīng)用，2組均采用重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法(CPOT)評(píng)分予以評(píng)估；觀察組入院后24～72 h內(nèi)待病人循環(huán)基本穩(wěn)定(停止或減量血管活性藥物應(yīng)用)，6 h胃腸減壓小于500 mL后，經(jīng)鼻胃管鼻飼或經(jīng)口予以稀米粥進(jìn)食，并逐漸過渡軟食；鼓勵(lì)病人病床上肢體活動(dòng)和制定下床活動(dòng)方案并督促實(shí)施；減少或提前終止導(dǎo)尿管或深靜脈置管放置時(shí)間等。治療期間2組并發(fā)癥的處理：相關(guān)感染在留取標(biāo)本培養(yǎng)基礎(chǔ)上加大抗感染力度；導(dǎo)管源性感染予以拔除導(dǎo)管，必要時(shí)改變穿刺位置；胸腔積液、腹腔積液、腹膜后積液、胰腺周圍感染、腹腔感染行超聲定位下經(jīng)皮穿刺置管引流；假性囊腫形成無合并感染及壓迫梗阻，均未予以特殊處理；深靜脈血栓形成予以下腔靜脈濾網(wǎng)置放等。注意觀察病人腹部情況、生命體征變化。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組病人疼痛評(píng)分，全身并發(fā)癥及局部并發(fā)癥，包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、休克、急性腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、導(dǎo)管源感染、肺部感染、腹腔感染、急性液體積聚、胰腺及胰周組織壞死、胰腺膿腫、假性囊腫形成、深靜脈血栓形成、輸液時(shí)間、體質(zhì)量下降程度、死亡率、ICU住院時(shí)間及住院總體費(fèi)用。

1.4 轉(zhuǎn)科室或出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪計(jì)劃 呼吸循環(huán)穩(wěn)定，感染指標(biāo)基本控制，無腹痛腹脹，完全經(jīng)口飲食，下床自由活動(dòng)，全身并發(fā)癥得以控制。2組均執(zhí)行相同的轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)科或出院后1、2、4周進(jìn)行會(huì)診或電話隨訪，監(jiān)測生化指標(biāo)及胸腹腔胰腺CT檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組ARDS、MODS、感染性相關(guān)并發(fā)癥及深靜脈血栓形成的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n；百分率(%)]

分組腹腔感染泌尿系感染急性液體積聚胰腺及胰周組織壞死胰腺膿腫胰腺假性囊腫深靜脈血栓形成總并發(fā)癥例數(shù)觀察組 4(8.00)0(0.00)24(48.00)16(32.00)2(4.00)8(16.00)0(0.00)36(72.00)對(duì)照組13(28.26)5(10.87)28(60.87)15(32.61)8(17.39)12(26.09)4(8.70)44(95.65)χ26.485.731.580.0044.601.484.549.65P<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05>0.05<0.05<0.01

2.2 2組治療后CPOT評(píng)分及其他臨床指標(biāo) 治療后，觀察組CPOT評(píng)分低于對(duì)照組，靜脈輸液時(shí)間、體質(zhì)量下降量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均低于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)(見表3)；觀察組實(shí)施控制性液體復(fù)蘇，而2組休克及腎功能衰竭發(fā)病率并未增加；對(duì)照組死亡率8.70%(4/46),與觀察組死亡率4.00%(2/40)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.90，P>0.05)。

表3 2組治療后CPOT評(píng)分及其他臨床指標(biāo)的比較

3 討論

長期以來，重癥急性胰腺炎的治療問題一直爭議不斷，主要包括：手術(shù)與否；進(jìn)食時(shí)機(jī)及方式；腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)；液體復(fù)蘇；鎮(zhèn)痛模式等等，這些問題解決方案的差異直接影響著病人的病程及預(yù)后。本研究采用回顧性對(duì)照性治療分析研究，研究表明快速康復(fù)治療方案可以明顯改善病人臨床癥狀及營養(yǎng)狀況，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，并加快了病人的康復(fù)。

本研究中2組病人早期均強(qiáng)調(diào)快速液體復(fù)蘇，觀察組為了實(shí)現(xiàn)控制性輸液，更加強(qiáng)調(diào)了血管活性藥物的早期應(yīng)用，及在分布性休克基本糾正后強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)呢?fù)平衡狀態(tài)。超量液體復(fù)蘇是導(dǎo)致血管內(nèi)液體外滲及凝血機(jī)制惡化重要因素之一，控制性液體復(fù)蘇能顯著減少ARDS及MODS的發(fā)生，而休克及腎功能衰竭發(fā)病率并未增加，表明控制性液體復(fù)蘇在重癥急性胰腺炎治療應(yīng)用中安全有效。

胰腺炎初期階段的治療措施主要集中在積極的容量復(fù)蘇、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持和充分的鎮(zhèn)痛[2]。重癥急性胰腺炎突出的癥狀是劇烈的腹痛，提高重癥病人在接受重癥醫(yī)療過程中的舒適性是ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的重要目標(biāo)[3]。劇烈疼痛不但引起病人精神不安，又可使Oddi括約肌痙攣，加重病情[4]。ICU擁有的優(yōu)越的監(jiān)護(hù)設(shè)備和優(yōu)異的護(hù)理質(zhì)量是重癥病人呼吸循環(huán)代謝等生命體征得到動(dòng)態(tài)有效監(jiān)護(hù)的重要保障，如何既能改善病人臨床癥狀又能保障病人的安全是治療的關(guān)鍵。地佐辛整體效應(yīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制作用；以激動(dòng)μ受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動(dòng)κ受體為主的阿片類藥物不具有導(dǎo)致腸麻痹及術(shù)后惡心嘔吐的藥理學(xué)特征[5]。本研究觀察組采用小劑量地佐辛持續(xù)泵入，病人未見明顯惡心嘔吐癥狀及腸麻痹增加。有研究[6]表明，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療還可以發(fā)揮臟器保護(hù)作用，諸如調(diào)控應(yīng)激，減輕炎癥反應(yīng)和缺血/再灌注損傷，減少氧耗和氧需，降低病人的代謝率，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間。我們的結(jié)果顯示，充分鎮(zhèn)痛的觀察組CPOT分值明顯低于對(duì)照組，表現(xiàn)為病人安靜舒適，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，提高了病人生活質(zhì)量。

研究[7-10]表明，急性炎癥發(fā)作的胰腺需要通過禁飲食以使之休息的假說似乎并不能被實(shí)驗(yàn)或臨床觀察證據(jù)所支持。LODEWIJKX等[11]總結(jié)認(rèn)為，當(dāng)病人能夠耐受時(shí)，經(jīng)鼻胃管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)似乎也是安全的；《2017急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療共識(shí)》[12]鼓勵(lì)重癥急性胰腺炎病人入院后盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，并指出麻痹性腸梗阻是唯一禁忌。2019年世界急診外科協(xié)會(huì)(WSES)關(guān)于重癥急性胰腺炎的管理指南[13]建議使用腸內(nèi)營養(yǎng)來預(yù)防腸道功能衰竭和感染性并發(fā)癥。重癥急性胰腺炎早期進(jìn)食，不是單純的補(bǔ)充營養(yǎng)，更重要的是促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸黏膜功能，進(jìn)一步改善各臟器功能；重癥急性胰腺炎使用腸內(nèi)營養(yǎng)其預(yù)防感染意義大于營養(yǎng)支持本身[14]。我國既往重癥急性胰腺炎尤其是壞死性胰腺炎治療方案多以手術(shù)清除壞死組織、甚至胰腺切除為主，但附加手術(shù)創(chuàng)傷大，嚴(yán)重干擾了腹腔結(jié)構(gòu)，腹腔感染增加，腸麻痹時(shí)間長?，F(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)及加速康復(fù)外科等方面的研究進(jìn)展，已從根本上開始改變急性胰腺炎的診治模式[15]。當(dāng)今，超聲及CT定位穿刺、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)的應(yīng)用，血液凈化技術(shù)的開展，已顯著改善了重癥急性胰腺炎病人的預(yù)后。我科2016年3月以前對(duì)于重癥急性胰腺炎病人早期飲食問題是嚴(yán)格禁食的，一周左右病人在X線透視下置入鼻空腸管方予以空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持，禁食時(shí)間長，持續(xù)性胃腸減壓，病人饑餓難耐，病人住院期間體質(zhì)量消耗明顯?；仡欉@一階段對(duì)照組死亡病人，其病程后期均嚴(yán)重消瘦，營養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力差，最后合并感染多器官衰竭死亡。2016年4月我科應(yīng)用快速康復(fù)治療方案，對(duì)于重癥急性胰腺炎病人均在入院24～72 h給予早期經(jīng)口或經(jīng)鼻胃管進(jìn)食，一開始予以米粥，耐受后予以半流質(zhì)飲食，盡早拔除鼻胃管。本研究顯示，觀察組早期經(jīng)口或經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持在臨床癥狀和臟器功能改善、導(dǎo)管源性感染、腹腔感染、體質(zhì)量消耗等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明重癥急性胰腺炎病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅切實(shí)可行，而且起到了顯著的治療作用。

長期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)產(chǎn)生其他不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害及組織氧合不全等[16]。重癥病房封閉的空間及管理?xiàng)l例加上傳統(tǒng)的重癥治療理念約束了病人主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)。本研究觀察組在病人一入科即實(shí)施床上活動(dòng)及下床活動(dòng)計(jì)劃，血液凈化深靜脈置管采取經(jīng)頸部深靜脈置管術(shù)，使得病人在血液凈化時(shí)不影響四肢活動(dòng)，在血液凈化實(shí)施完畢，和血管活性藥物停止使用后立即拔除深靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)尿管，立即實(shí)施每天下床活動(dòng)計(jì)劃，此舉可有效減少病人深靜脈血栓形成、體質(zhì)量丟失及肺炎等感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

深靜脈置管對(duì)于重癥醫(yī)學(xué)科的病人是常規(guī)的操作，是快速補(bǔ)液、血管活性藥物應(yīng)用及血液凈化應(yīng)用時(shí)的必要路徑，短期應(yīng)用則并發(fā)癥少，但若長期應(yīng)用，導(dǎo)管源性感染增加，尤其是長期腸外營養(yǎng)支持，導(dǎo)管源性感染風(fēng)險(xiǎn)更大。本研究顯示對(duì)照組導(dǎo)管源性感染率明顯增多，增加了輸液時(shí)間，加重了病人住院費(fèi)用。對(duì)于胸腔腹腔及腹膜后滲液，一般通過超聲引導(dǎo)行經(jīng)皮穿刺置管引流，避免滲液聚集于體內(nèi)，待滲液減少即刻拔除引流管減少感染概率[17]。對(duì)照組腹腔感染較觀察組增多，其原因在于對(duì)照組在腹腔積液及胰腺周圍穿刺引流時(shí)間過長，而觀察組采取盡早期拔除，必要時(shí)再予以穿刺策略，降低了相關(guān)感染性風(fēng)險(xiǎn)。留置導(dǎo)尿?qū)π菘藦?fù)蘇監(jiān)測每小時(shí)尿量是必要的措施，但在休克糾正后須盡早拔除，本研究表明此舉能顯著減少泌尿系感染的發(fā)生率。

基于ICU重癥監(jiān)護(hù)下重癥急性胰腺炎病人采取充分鎮(zhèn)痛，控制性液體管理，早期進(jìn)食，早期活動(dòng)等加快康復(fù)治療方案，可明顯減少重癥急性胰腺炎病人的并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用，改善病人生活質(zhì)量及生活品質(zhì)，并且不增加病人的死亡率，表明該治療方案安全有效，有望成為重癥急性胰腺炎病人治療的替代方法。當(dāng)然，此方案仍有值得進(jìn)一步研究的空間，如不同原因的重癥急性胰腺炎個(gè)體化治療，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的多模式化管理，營養(yǎng)與代謝的優(yōu)化支持，早期活動(dòng)的目標(biāo)導(dǎo)向等。