程亞艷，王艷紅，徐袁丁

ICU病人因病情危重、治療復(fù)雜性，極易出現(xiàn)腸道功能紊亂、菌群失調(diào)和肛門括約肌松弛等癥狀，出現(xiàn)大小便失禁[1]。失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)指皮膚長(zhǎng)期暴露大小便中受到浸潤(rùn)和侵蝕形成的一種刺激性皮炎，主要癥狀為皮膚發(fā)紅、紅疹、表皮潰瘍、疼痛等[2]。有報(bào)道[3-4]顯示ICU病人IAD患病率在13.6%～35.1%，嚴(yán)重者可高達(dá)50%[5]。IAD給病人帶來疼痛不適、感染等，也是造成壓力性損傷的易感因素，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，加重家庭負(fù)擔(dān)，一定程度影響病人及家屬的生活質(zhì)量。因此，預(yù)防IAD的發(fā)生非常關(guān)鍵和重要。IAD預(yù)防及管理的核心是落實(shí)結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，即管理失禁、皮膚清潔和皮膚保護(hù)，目前皮膚保護(hù)劑有皮膚保護(hù)膜、氧化鋅軟膏等[6]，均存在一定優(yōu)缺點(diǎn)。我院結(jié)合臨床工作實(shí)際，將嬰兒護(hù)臀膏用于ICU成人IAD預(yù)防中，取得較好臨床效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1-12月在我院ICU住院收治的經(jīng)查體和病史詢問確診為失禁病人 60 例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡在18周歲以上；符合小便失禁、大便失禁或雙便均失禁的病人；會(huì)陰部、肛周、骶尾部等觀察部位皮膚完整；所有入組病人均自愿參加，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：觀察部位皮膚深弱眼辨識(shí)不清；病情危重不能翻身；精神異常不合作者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過。隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為護(hù)臀膏組和皮膚保護(hù)膜組，每組30 例。2組病人入組時(shí)性別、年齡、Braden評(píng)分、白蛋白、失禁頻次等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 一般資料比較

1.2 方法 2組病人均進(jìn)行IAD結(jié)構(gòu)化護(hù)理。(1)做好失禁管理：對(duì)病人進(jìn)行充分評(píng)估，與醫(yī)生聯(lián)合制定病人失禁源頭管理措施，合理處理大小便失禁，如尿失禁給予保留導(dǎo)尿、腹瀉給予肛周粘貼造口袋、保持床單元干凈整潔等，減少皮膚暴露于糞尿中。(2)給予皮膚清潔：病人每次失禁后及時(shí)清洗，使用一次性的濕紙巾和清水(溫度37～39 ℃)，沖洗皮膚并以溫和力度拭除皮膚上污垢，再用紙巾輕輕吸干皮膚水份。(2)皮膚保護(hù)措施：護(hù)臀膏組病人運(yùn)用嬰兒護(hù)臀膏(主要成分有羥基甲脂、五倍子提取物、礦脂、聚甘油-3硬脂酸脂等)進(jìn)行皮膚保護(hù)，護(hù)理人員在失禁區(qū)域皮膚上順著毛發(fā)的方向均勻涂抹，皮膚表層形成一層油性膏體狀薄膜即可，注意皮膚皺褶處展開抹勻。皮膚保護(hù)膜組病人使用造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜進(jìn)行皮膚護(hù)理，護(hù)理人員在失禁區(qū)域皮膚上先灑上造口粉，用棉簽去除多余粉，再涂抹皮膚保護(hù)膜30 s待干，皮膚表層形成一層薄而透明的保護(hù)膜。2組病人運(yùn)用結(jié)構(gòu)化護(hù)理方法連續(xù)干預(yù)7 d，觀察7 d內(nèi)病人IAD發(fā)生的情況，并詳細(xì)記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法 (1)IAD發(fā)生率：指觀察期內(nèi)，每天觀察并記錄病人失禁區(qū)域的皮膚是否變紅、紅疹或皮膚潰爛等，按照IAD指南判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[6]。IAD發(fā)生率=發(fā)生IAD例數(shù)/研究總例數(shù)×100%[7]。(2)IAD發(fā)生時(shí)間：以天作為觀察單位，指從入組研究當(dāng)天開始到病人出現(xiàn)IAD的時(shí)間。(3)IAD發(fā)生嚴(yán)重程度：使用失禁相關(guān)性皮炎嚴(yán)重程度評(píng)估量表(IADS)[8]評(píng)估計(jì)算，該量表的Cronbach's a系數(shù)為0.875,各條目的Cronbach′s α系數(shù)0.901～0.903。量表評(píng)價(jià)部位14處(包括左右腹股溝、左右大腿內(nèi)側(cè)、生殖器、肛周等)，每一處皮膚對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)(皮膚無發(fā)紅0分，粉紅1分，紅色2分，皮疹3分，破潰4分)，各部位評(píng)價(jià)得分相加即為該病人的總分值。(4)IAD 耗材成本：指觀察期內(nèi)使用皮膚保護(hù)產(chǎn)品耗材的總價(jià)格，以元來計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組病人IAD發(fā)生率與嚴(yán)重程度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但護(hù)臀膏組發(fā)生時(shí)間遲于皮膚保護(hù)膜組(P<0.05)，皮膚保護(hù)產(chǎn)品耗材成本低于皮膚保護(hù)膜組(P<0.05)(見表2)。

表2 2組病人IAD發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度得分、耗材成本比較

3 討論

維持和增強(qiáng)失禁病人皮膚完整性是一項(xiàng)長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)，多篇報(bào)道[9-11]顯示結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案對(duì)預(yù)防IAD效果是肯定的,可能與結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案將失禁護(hù)理干預(yù)的方法程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，護(hù)理人員有據(jù)可依按計(jì)劃有目的落實(shí)有關(guān)。皮膚保護(hù)是結(jié)構(gòu)化護(hù)理中最后一部分，也是關(guān)鍵和不可少的。

ICU病人一旦發(fā)生失禁，局部皮膚受大小便刺激，皮膚角質(zhì)層彈性下降，屏障功能減弱。小便中尿素分解產(chǎn)生的氨、大便中含蛋白酶、脂酶和膽鹽，均使皮膚pH值上升，也促進(jìn)皮膚微生物生長(zhǎng)，各種消化酶活性增強(qiáng)使皮膚角質(zhì)層容易被溶解，造成皮膚損傷和炎癥發(fā)生[5,12-13]。我院ICU使用嬰兒護(hù)臀膏主要成分有羥基甲脂、五倍子提取物、礦脂、聚甘油-3硬脂酸脂等。其中，羥基甲脂是廣譜抗菌作用，對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、霉菌、酵母菌等具有較強(qiáng)的抑制作用；五倍子提取物是對(duì)酸性物質(zhì)，具有消炎殺菌、清熱鎮(zhèn)痛、收斂傷口作用；凡士林和聚甘油-3硬脂酸脂主要起到潤(rùn)滑和水合作用。嬰兒護(hù)臀膏涂抹后在皮膚的表層形成保護(hù)膜，對(duì)外起到隔離作用,即避免皮膚直接與大小便接觸；對(duì)內(nèi)起到治療作用，即通過平衡皮膚pH值，對(duì)皮膚抑菌作用，促傷口收斂。本研究結(jié)果顯示，護(hù)臀膏組病人和皮膚保護(hù)膜組IAD發(fā)生率分別為13.33%、23.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明嬰兒護(hù)臀膏預(yù)防IAD發(fā)生的效果與造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜相似。

IAD發(fā)生與病人失禁的類型和頻次有關(guān)，二便失禁和每日頻次>6次者發(fā)生IAD的可能性明顯增加[14]。本研究中有機(jī)磷中毒的病人因疾病治療需要導(dǎo)瀉，排出大量水樣便，入組觀察前2天均非常容易發(fā)生大便失禁相關(guān)性皮炎，也是護(hù)理工作中存在的一個(gè)難點(diǎn)，除了做好皮膚護(hù)理外，失禁管理中對(duì)大便收集也是預(yù)防重點(diǎn)，本研究2組病人水樣便均用大號(hào)軟肛管收集處理。護(hù)臀膏組出現(xiàn)IAD的時(shí)間為入組觀察后1～5 d，皮膚保護(hù)膜組為入組觀察后1～4 d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與楊婷等[7,11]研究結(jié)果基本一致。本文結(jié)果還顯示，2組病人在結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案基礎(chǔ)上采取不同皮膚保護(hù)方法對(duì)IADS嚴(yán)重程度得分影響無差異，2組病人的平均耗材成本，護(hù)臀膏組低于皮膚保護(hù)膜組，說明嬰兒護(hù)臀膏和造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜在減輕IAD發(fā)生嚴(yán)重度方面作用無差異，但嬰兒護(hù)臀膏比造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜的成本低。嬰兒護(hù)臀膏單獨(dú)涂抹于皮膚即可,而造口粉和皮膚保護(hù)膜需遵循“先粉后膜”的原則聯(lián)合使用，另造口粉使用時(shí)需大范圍噴灑,皮膚保護(hù)膜每次使用至少需要1片，造成一定的浪費(fèi)[15-16]。

綜上所述,嬰兒護(hù)臀膏在預(yù)防IAD方面比造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜更具經(jīng)濟(jì)效益。 本次研究?jī)H限ICU一個(gè)病區(qū)，樣本量少，數(shù)據(jù)代表性不強(qiáng)，護(hù)理效果有待進(jìn)一步考證，下一步將與老年科、神經(jīng)內(nèi)科等科室合作，通過多中心大樣本研究驗(yàn)證評(píng)價(jià)嬰兒護(hù)臀膏皮膚保護(hù)的實(shí)施效果。