宣愛麗，孫 謙，沈懷云，關(guān)艷春，陳 云，鄭迎娟，徐家麗，趙 武

毛細支氣管炎是以喘憋為主要臨床癥狀的一種下呼吸道感染疾病，多發(fā)病于2歲以下的嬰幼兒。在臨床上，大多數(shù)毛細支氣管炎患兒經(jīng)治療后均可治愈，但有少數(shù)患兒有可能因氣道受損而造成氣道高反應性、漸進性肺功能異常等，繼而發(fā)展為反復喘息、哮喘等，嚴重影響患兒日后生長發(fā)育[1-2]。相關(guān)調(diào)查[3]數(shù)據(jù)也顯示，毛細支氣管炎患兒出現(xiàn)反復喘息的概率達到68%。而且當前臨床研究中尚不能完全闡明毛細支氣管炎的發(fā)生機制以及毛細支氣管炎后反復喘息的原因，也無明確的臨床指標可以預測嬰幼兒發(fā)生毛細支氣管炎后是否會出現(xiàn)反復喘息，故同樣缺乏毛細支氣管炎的有效防治措施[4]。本研究通過回顧性分析我院兒科102例毛細支氣管炎嬰幼兒發(fā)病后反復喘息發(fā)生現(xiàn)狀，并探析其影響因素，以期在日后為毛細支氣管炎患兒提供有效的防治建議，減少反復喘息發(fā)生?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年在我院兒科就診的102例毛細支氣管炎嬰幼兒臨床資料。納入標準：(1)符合《毛細支氣管炎診斷、治療與預防專家共識(2014版)》[5]中毛細支氣管炎的診斷及病情嚴重程度分級的相關(guān)標準；(2)月齡<24個月。排除標準：(1)年齡>2歲；(2)伴有支氣管異物、支氣管或肺部發(fā)育不良等其他有可能影響肺功能的疾??；(3)營養(yǎng)不良史、免疫功能缺陷等。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患兒的一般資料(性別、年齡、出生情況、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、被動吸煙史等)、既往疾病史(過敏性鼻炎、藥物過敏史、濕疹、反復下呼吸道感染等)、過敏性疾病家族史(過敏性鼻炎、藥物過敏史、濕疹、哮喘等)、寵物接觸史、食物過敏史、毛細支氣管炎病情(病情嚴重程度、病程、感染病原體種類)(見表1)。

1.2.2 呼吸道感染病原體IgM抗體九聯(lián)檢測 收集患兒的肘靜脈血2～3 mL，在8 h內(nèi)以4 000 r/min速率離心處理5 min以分離提取血樣本中血清。采用間接免疫熒光法檢測9項(嗜肺軍團菌、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒)病原體的IgM抗體，具體操作方法：(1)按照1∶1(25 μL 和25 μLPBS)的比例將血樣品進行稀釋，經(jīng)過吸附劑處理、離心后分別取稀釋后血清樣品添加到載玻片的10個檢測孔中，同時每次實驗用試劑盒配套的陰性、陽性對照，做陰性、陽性對照片各一張，置于濕盒內(nèi)并放在37 ℃恒溫箱靜置90 min；(2)用PBS緩沖液洗滌2次，蒸餾水洗滌1次；(3)晾干后加入適量熒光素結(jié)合物，置于濕盒內(nèi)37 ℃恒溫箱靜置30 min，再次用PBS緩沖液洗滌2次，蒸餾水洗滌1次，晾干后加入適量封閉解質(zhì)，然后用熒光顯微鏡在400倍放大率下觀察結(jié)果，最后根據(jù)試劑盒說明書的標準判斷陰陽性。

1.2.3 隨訪 隨訪1年，分別在就診后3、6、9、12個月通過電話隨訪的方式了解患兒的健康情況，重點記錄其喘息發(fā)作情況。同時，根據(jù)毛細支氣管炎發(fā)病后12個月患兒是否出現(xiàn)反復喘息(喘息次數(shù)≥3次)[6]進行分組，分為反復喘息組與非反復喘息組，探討其反復喘息的相關(guān)影響因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 102例患兒中有3例因電話號碼填錯或停機而失訪。隨訪3、6、9、12個月，99例患兒中至少出現(xiàn)1次喘息發(fā)作的例數(shù)分別為16例(16.16%)、34例(34.34%)、39例(39.39%)、43例(43.43%)，其中，隨訪12個月內(nèi)，發(fā)生1次喘息8例(8.08%，8/99)，發(fā)生2次喘息11例(11.11%,11/99)，≥3次喘息24例(24.24%,24/99)。根據(jù)隨訪結(jié)果將102例患兒分為反復喘息組24例與非反復喘息組75例。

2.2 反復喘息組與非反復喘息組患兒相關(guān)因素比較 反復喘息組與非反復喘息組患兒在母乳喂養(yǎng)>3個月、被動吸煙史、濕疹病史、反復下呼吸道感染史、家族過敏疾病史、重度毛細支氣管炎、呼吸道合胞病毒感染、食物過敏史方面，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 反復喘息組與非反復喘息組患兒相關(guān)因素比較[n;百分率(%)]

續(xù)表2

2.3 嬰幼兒毛細支氣管炎后反復喘息發(fā)生的logistic回歸分析 以嬰幼兒毛細支氣管炎后反復喘息發(fā)生為因變量，以母乳喂養(yǎng)是否>3個月、有無被動吸煙、有無濕疹病史、有無反復下呼吸道感染史、有無家族過敏疾病史、毛細支管炎病情嚴重程度、病毒感染類型、有無食物過敏史為自變量，各自變量賦值如下：母乳喂養(yǎng)>3個月(是=1；否=2)，被動吸煙(是=1；否=2)，濕疹病史(是=1；否=2)，反復下呼吸道感染史(是=1；否=2)，家族過敏疾病史(是=1；否=2)，毛細支氣管炎嚴重程度(是=1；否=2)，病毒感染類型(是=1；否=2)，經(jīng)logistic回歸分析，毛細支氣管炎后反復喘息的危險因素有重度毛細支氣管炎、有濕疹病史、有家族過敏疾病史以及有反復下呼吸道感染(P<0.05)，而母乳喂養(yǎng)>3個月是毛細支氣管炎后反復喘息的保護因素(P<0.01)(見表3)。

表3 嬰幼兒毛細支氣管炎后反復喘息發(fā)生的多因素分析

3 討論

毛細支氣管炎為嬰幼兒較常見的一種急性下呼吸道感染性疾病，由于其具有良好的自限性，故大部分患兒預后情況較好，但也有部分會發(fā)展為重癥或繼發(fā)哮喘，甚至是導致死亡[7]。相關(guān)調(diào)查[8]數(shù)據(jù)顯示，在臨床上約有20%嬰兒出生后1歲內(nèi)會因感染呼吸道病毒而至少出現(xiàn)1次喘息性疾病，大多數(shù)其后較少再次喘息發(fā)作，只有少數(shù)會因反復喘息會發(fā)展為哮喘，占比約為16%。另有研究[9]顯示，嬰幼兒患有毛細支氣管炎后出現(xiàn)反復喘息的概率23%，且其中有31.8%可進展成哮喘，由此可見毛細支氣管炎后并發(fā)哮喘的發(fā)生率遠高于全國普查的哮喘患病率(2.03%)。本研究顯示，99例毛細支氣管炎嬰幼兒發(fā)病后1年內(nèi)出現(xiàn)≥3次喘息24例，占24.24%，與上述報道基本接近，故及早對毛細支氣管炎嬰幼兒進行反復喘息/哮喘防治至關(guān)重要。

當前大量流行病學研究[10-11]證實，毛細支氣管炎后引起反復喘息的危險因素主要是遺傳、環(huán)境因素，但臨床、實驗室檢測中尚無明確的指標能夠應用于嬰幼兒毛細支管炎后反復喘息發(fā)生的預測，故探析毛細支氣管炎后反復喘息的高危因素能夠為臨床早期防治提供參考依據(jù)。本研究經(jīng)logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，毛細支氣管炎后反復喘息的危險因素有重度毛細支氣管炎、有濕疹病史、有家族過敏疾病史以及有反復下呼吸道感染。

重癥毛細支氣管炎患兒繼發(fā)反復喘息的風險更高。在臨床上，重癥病例往往存有低氧血癥、酸中毒等病理變化，而且重癥感染的存在會引起機體免疫調(diào)節(jié)功能系統(tǒng)紊亂，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常等，再加之嬰幼兒年齡較少，免疫系統(tǒng)發(fā)育未完善，可導致Th1/Th2比例失衡，故極易造成氣道高反應性，進而誘發(fā)喘息反復發(fā)作[12]。此外，有學者[13]認為，重癥毛細支氣管炎在發(fā)生急性炎癥后氣道的修復、重塑會在一定程度影響肺功能的正常發(fā)育，極易引起反復喘息。

有濕疹病史是毛細支氣管炎后反復喘息發(fā)生的高危因素之一。BOSE等[14]的研究顯示，毛細支氣管炎后反復喘息的發(fā)生風險在有特應性體質(zhì)患兒中顯著升高。WANG等[15]也指出，特異性體質(zhì)與氣道的高反應性具有密切相關(guān)性，同時也是毛細支氣管炎后出現(xiàn)反復喘息的主要危險因素。這主要是因為特應性體質(zhì)患兒體內(nèi)極易產(chǎn)生IgE，其血清中IgE含量較正常人群要高，IgE可吸附于肥大細胞表面，極易與再次吸入的病毒抗原相作用，形成由過敏反應參與的慢性呼吸道炎癥反應，進而導致反復喘息[16]。濕疹是特應性體質(zhì)的一種表現(xiàn)，故對于存有濕疹病史的毛細支管炎患兒應及早予以臨床干預，例如口服開瑞坦、順爾寧等，以減少喘息反復發(fā)生。

有無家族過敏疾病史對毛細支管炎后反復喘息有顯著的意義?；純捍嬗屑易暹^敏史，特別是其母親患有過敏性疾病的，可為胎兒引起更多的促過敏環(huán)境，且胎兒體內(nèi)的Th2偏倚性反應顯著升高，故其發(fā)生喘息性疾病的風險極大[17]。相關(guān)流行病學研究[18]顯示，毛細支氣管炎患兒有家族過敏性疾病史出現(xiàn)反復喘息的概率可高達65%，且該類人群反復喘息的概率較無家族過敏疾病史者高28倍。

有無反復下呼吸道感染對毛細支氣管炎后反復喘息發(fā)作存有重要的意義。有反復下呼吸道感染病史患兒其機體免疫應答能力較健康人群顯著降低，對病原體的免疫能力也較差，膽汁反復感染，故易引起反復喘息[19]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)>3個月是毛細支氣管炎后反復喘息的保護因素。母乳中含有的IgA水平較多，長時間母乳喂養(yǎng)可讓嬰兒獲得更高含量的IgA。而IgA有抗感染作用，可減輕因呼吸道炎癥而造成的氣道上皮細胞受損，進而減輕喘息性疾病發(fā)生風險[20]。除此之外，母乳中的IgE含量較少，故母乳喂養(yǎng)不會增加嬰幼兒發(fā)生過敏性疾病的概率。

綜上所述，嬰幼兒毛細支氣管炎后1年內(nèi)反復喘息發(fā)生率較高，重癥病例、有家族過敏疾病史、濕疹病史、反復下呼吸道感染病史是毛細支氣管炎后反復喘息發(fā)作的相關(guān)危險因素，而母乳喂養(yǎng)是反復喘息發(fā)生的保護因素，故臨床應對此類高危人群采取積極的防治措施，以減少喘息發(fā)作，改善患兒預后。但本研究尚具有一定的局限性，如樣本量偏少、隨訪時間較短等，故有待增加樣本量、延長隨訪時間以進一步深入研究驗證結(jié)論。