周 凱

先天性巨結腸(Hirschsprung′s disease，HSCR)是小兒常見的先天性消化道畸形，發(fā)病率為1/2 000～1/5 000，其臨床表現(xiàn)為胎便排出延遲、腹脹和反復便秘及功能性腸梗阻[1]。HSCR相關性小腸結腸炎(Hirschsprung-associated enterocolitis,HAEC)是HSCR最常見的并發(fā)癥，亦是引起死亡最多見的原因，研究表明HAEC在行手術治療前后皆有發(fā)生，約90%的HAEC患兒在2歲以內(nèi)發(fā)病，且以3個月以內(nèi)嬰兒發(fā)病率最高[2-4]。目前HAEC的病因及其相關危險因素尚未明確。本研究回顧性分析HAEC的相關危險因素，并初步探討母乳喂養(yǎng)對HAEC發(fā)病的作用及機制，為該病的治療和預防提供相關線索，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院和南京兒童醫(yī)院2011年1月至2019年1月經(jīng)外科手術和病理確診的HSCR患兒114例，其中HAEC的診斷依據(jù)美國兒外科協(xié)會HAEC的診斷指南[5]，術中取病變組織狹窄段及擴張段腸壁全層。本研究已取得患兒監(jiān)護人的知情同意及倫理批準。對114例患兒進行回顧性調(diào)查母乳喂養(yǎng)及孕周情況。本研究中將接受純母乳喂養(yǎng)的1歲以內(nèi)嬰兒定義為純母乳喂養(yǎng)患兒。

1.2 ELISA檢測 采用ELISA試劑盒檢測HSCR擴張段組織中脂多糖(LPS)的水平和緊密連接蛋白ZO-1表達情況。使用包被緩沖液將抗體稀釋至蛋白質(zhì)含量為1～10 μg/mL。4 ℃過夜，次日棄去孔內(nèi)溶液，用洗滌緩沖液洗3次，每次3 min。將按比例稀釋的待檢樣品0.1 mL加入上述已包被的反應孔中，置37 ℃孵育1 h，洗滌后于各反應孔中，加入新鮮稀釋的酶標抗體(經(jīng)滴定后的稀釋度)0.1 mL。37 ℃孵育0.5～1 h，洗滌。加底物液顯色：于各反應孔中加入臨時配制的TMB底物溶液0.1 mL，37 ℃ 10～30 min。最后于各反應孔中加入2 mol/L硫酸0.05 mL終止反應。在檢測儀上，于450 nm吸光度處以空白對照孔調(diào)零后測各孔OD值。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、logistic回歸分析和Pearson相關分析。

2 結果

2.1 HAEC發(fā)病情況 在114例HSCR患兒中，45例HSCR患兒伴發(fā)小腸結腸炎(37.82%)，其中僅在術前發(fā)作HAEC者23例(20.17%)，僅在術后發(fā)作HAEC者10例(8.77%)，術前和術后均有HAEC者12例(10.53%)。

2.2 HSCR患兒HAEC影響因素的分析 孕周與是否為常見型HSCR分型對HSCR患兒的 HAEC發(fā)生影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而純母乳喂養(yǎng)則為HAEC發(fā)作的保護因素(P<0.01)(見表1)。

表1 未伴發(fā)HAEC組和HAEC組的相關因素比較[n；百分率(%)]

2.3 HSCR患兒術前HAEC影響因素的分析 在術前HAEC組與無HAEC組的比較中，純母乳喂養(yǎng)仍是HAEC發(fā)作的保護因素(P<0.05)，孕周與是否為常見型HSCR分型對HSCR患兒的 HAEC發(fā)生影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 未伴發(fā)HAEC組和術前伴發(fā)HAEC組的相關因素比較[n；百分率(%)]

2.4 無HAEC組與術前HAEC組患兒擴張段中LPS和ZO-1水平比較 相對于無HAEC組的患兒，術前HAEC組患兒擴張段組織中LPS水平較高(P<0.01)，而ZO-1呈低表達(P<0.01)(見表3)，且LPS水平與ZO-1呈負相關(r=0.361，P<0.01)(見圖1)。從中選出38例，其中22例未伴發(fā)HAEC,16例術前伴發(fā)HAEC,進行擴張段組織LPS和ZO-1檢測，在上述38例HSCR患兒中，純母乳喂養(yǎng)者18例，非純母乳喂養(yǎng)者20例，純母乳喂養(yǎng)組患兒擴張段組織中LPS的表達為(34.32±1.66)ng/L，低于非純母乳喂養(yǎng)組的(41.30±2.24)ng/L(t=10.81，P<0.01)。

表3 無HAEC組和術前HACE組擴張段中LPS和ZO-1水平比較

3 討論

HSCR是一種常見的先天性腸神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形，HAEC是其最為常見的并發(fā)癥，現(xiàn)有報道的HAEC發(fā)病率差異較大，從17%到50%不等，這可能與HAEC尚無明確的診斷標準有關[6]，而大多數(shù)研究報道的發(fā)病率約為30%[7-8]。本研究依據(jù)美國兒外科協(xié)會HAEC的診斷指南[5]，綜合病史、查體及影像學資料，在114例HSCR患兒中，45例確診伴發(fā)HAEC者，發(fā)病率為37.82%，與相關報道的數(shù)據(jù)基本一致。

目前手術治療仍然是HSCR的主要治療手段，對其術后并發(fā)癥相關危險因素的分析也成為了兒科臨床工作者重點關注的對象。國內(nèi)相關研究發(fā)現(xiàn)HAEC仍然是HSCR術后最主要的并發(fā)癥，術后HAEC腸炎的危險因素包括低體質(zhì)量、IgA低下、術前HAEC、痙攣段長于30 cm。其中術前HAEC是術后HAEC最為相關的危險因素[9]，增加灌腸次數(shù)和延長灌腸時間的灌腸護理方法可以減少術后HAEC的反復發(fā)作[10]。本研究中，35例術前伴發(fā)HAEC的患兒中有12例存在術后HAEC。值得注意的是，有研究[10]表明術前、術后HAEC發(fā)病概率無明顯差異，且HAEC的發(fā)生與手術本身無關[9,11]，故而對術前HAEC的相關危險/保護因素亦是值得探討的。本研究發(fā)現(xiàn)是否足月及是否為常見型HSCR分型無統(tǒng)計學意義，而純母乳喂養(yǎng)則為HAEC及術前HAEC發(fā)作的保護因素，為HAEC的防治提供了新的線索。

作為嬰兒的重要營養(yǎng)來源，母乳喂養(yǎng)可以降低嬰兒壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的患病風險[11-12]，不僅僅是因為母乳中含有IgA、乳鐵蛋白等保護性因子，母乳還有助于益生菌的定植，從而提高機體抵抗力[13-14]。NEC和HAEC均為嬰幼兒較為嚴重的炎癥性腸病，目前母乳喂養(yǎng)對于HAEC發(fā)病情況的影響尚未見明確報道，本研究則發(fā)現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)可能是HAEC的保護因素。目前觀點認為腸道黏膜屏障功能、腸道微生物及腸道免疫功能均對HAEC的發(fā)病起到了重要作用，故而母乳喂養(yǎng)對上述三個方面的影響亦是值得探討的。有研究[15]表明母乳中特有的寡糖可通過調(diào)節(jié)腸上皮細胞中的CD14表達減輕LPS誘導的炎癥反應。故而我們首先檢測了HSCR患兒擴張段中LPS水平，結果發(fā)現(xiàn)術前HAEC組明顯高于無HAEC組，而純母乳喂養(yǎng)組低于非純母乳喂養(yǎng)組。然后我們檢測了緊密連接蛋白ZO-1的表達，發(fā)現(xiàn)術前HAEC組低于無HAEC組，且LPS的水平與ZO-1呈負相關。上述結果初步表明母乳喂養(yǎng)可能降低了腸道中LPS水平，并影響緊密連接蛋白的表達，進而調(diào)控炎癥反應。

本研究對HAEC可能的相關因素進行了統(tǒng)計分析，并對母乳喂養(yǎng)對HAEC的影響進行了初步的機制探討，為其預防、診治及病因?qū)W研究提供了線索[16]。同時本研究尚存在一定的不足之處。在收集病史資料的過程中，部分數(shù)據(jù)不夠精確，比如無法精確地確定孕周，因此采用是否足月加以判定；本研究的樣本量較少，需要多中心、大樣本量的數(shù)據(jù)支持提供更為可靠、準確的結果。本研究在機制方面僅做了初步探索，所涉及的相關因子不夠全面，母乳中能降低HAEC患病風險的具體因子也有待進一步確認。此外，由于沒有符合要求的樣本，我們也無法對HAEC患兒的菌群變化進行檢測分析，但現(xiàn)有研究[17]表明HAEC患兒與未伴發(fā)腸炎的HSCR患兒的腸道菌群存在明顯差異。

綜上，純母乳喂養(yǎng)是HAEC發(fā)病的保護因素，母乳可能通過降低腸道中LPS的濃度進而影響相關緊密連接蛋白表達，降低了HAEC的患病風險。