胡 海

膝關(guān)節(jié)是人體最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，較易發(fā)生損傷。脛骨平臺骨折(tibial plateau fracture，TPF)是較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，影響脛骨平臺功能和穩(wěn)定性的骨折通常需要手術(shù)治療。TPF的特征在于關(guān)節(jié)面的劈裂和嚴(yán)重壓縮[1]，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不同程度的移位和膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重破壞[2]。TPF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4%～27%[3-4]，其中骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，同時也增加了治療和康復(fù)成本[5]。本文就TPF術(shù)后繼發(fā)OA的影響因素作一探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年6月至2018年11月我院經(jīng)手術(shù)治療TPF病人。所有病人入院前四肢關(guān)節(jié)功能良好，未發(fā)生OA。排除病理性骨折、隨訪中失去聯(lián)系或者拒絕隨訪者。在每個隨訪時間節(jié)點(diǎn)，門診醫(yī)師(均為高級職稱)對病人進(jìn)行隨訪時，通過復(fù)查攝片及病人臨床表現(xiàn)，有創(chuàng)傷性O(shè)A表現(xiàn)者，經(jīng)另一位高級職稱醫(yī)師會診確診后，即診斷為TPF術(shù)后繼發(fā)OA病人。創(chuàng)傷性O(shè)A診斷采用Kellgren和Lawrecne的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。共收集符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)病例79例，其中繼發(fā)OA組17例，非OA組62例。男36例，女43例。骨折類型(Schatzker分型)：Ⅰ型6例，Ⅱ型23例，Ⅲ型8例，Ⅳ型 11例，Ⅴ型21例，Ⅵ型10例 。主訴外傷原因：車禍傷11例，騎電動車外傷10例，摔倒41例，其他外傷17例。外傷前長期吸煙12例，平均每日15～20根，外傷前長期飲酒10例，平均每日300～400 mL。開放性骨折2例，復(fù)合傷4例。術(shù)中植骨52例，未植骨27例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中淺部感染3例，下肢血栓形成1例，骨折延遲愈合1例。

1.2 圍手術(shù)期準(zhǔn)備 復(fù)合傷根據(jù)對傷情評估依次處理，開放骨折均行急診清創(chuàng)術(shù)后，采用石膏固定或骨牽引制動傷肢，二期行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，完善相關(guān)輔助檢查并注意觀察傷肢末梢皮溫、血運(yùn)、感覺情況?？紤]到軟組織損傷恢復(fù)程度是手術(shù)干預(yù)時機(jī)的主要決定因素，采用抬高患肢、冷敷、指導(dǎo)靜力功能鍛煉，臨床表現(xiàn)為腫脹減輕、骨折水皰愈合以及脛骨近端周圍皮膚起皺[6]，才能擇期手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法與術(shù)后管理 病人術(shù)前30 min靜脈抗生素給藥1次，均采用椎管內(nèi)麻醉，選取相應(yīng)入路暴露骨折斷端，解剖復(fù)位后根據(jù)國際內(nèi)固定研究學(xué)會原則，通過拉力螺釘或結(jié)合LCP鋼板進(jìn)行固定，手術(shù)超3 h術(shù)中追加抗生素1次，留置負(fù)壓引流管，麻醉消退后開始指導(dǎo)病人功能鍛煉，術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查X線，明確骨折復(fù)位與內(nèi)固定物放置情況，術(shù)后4周和3個月隨訪后，每半年進(jìn)行門診攝片復(fù)查隨訪，決定負(fù)重時間因素有骨折類型、復(fù)位固定情況、骨質(zhì)情況和影像學(xué)隨訪情況等。

1.4 觀察指標(biāo) 收集、整理2組病人性別、年齡、骨折分型(Schatzker分型)、損傷暴力程度、吸煙與飲酒史、手術(shù)時間、出血量、植骨情況、住院總時間、圍手術(shù)期時間、隨訪時間的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和二分類logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 2組性別、年齡、骨折分型、損傷暴力程度、吸煙與飲酒史、手術(shù)時間、出血量、植骨情況、住院總時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組圍手術(shù)期時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 TPF術(shù)后繼發(fā)OA的單因素分析[n；百分率(%)]

續(xù)表1

2.2 多因素分析 單因素分析僅圍手術(shù)期時間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將P值調(diào)整至0.15，選取吸煙、圍手術(shù)期時間和飲酒因素進(jìn)行多因素分析，采用二分類logistic回歸評估吸煙、圍手術(shù)期時間和飲酒因素對研究對象發(fā)生繼發(fā)性O(shè)A的影響。最終得到logistic模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.16,P<0.01)，該模型能夠正確分類79.0%的研究對象。模型的敏感度為88.7%，特異度為47.1%，陽性預(yù)測值為85.9%，陰性預(yù)測值為53.3%?；貧w分析顯示，圍手術(shù)期超過7 d是繼發(fā)性O(shè)A發(fā)生危險因素(P<0.01)，是7 d內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療病人的5.77倍(見表2)。

表2 TPF術(shù)后繼發(fā)OA的多因素logistic回歸分析

3 討論

TPF術(shù)后繼發(fā)OA較為常見，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和康復(fù)信心。有報道[7]TPF經(jīng)ORIF治療的結(jié)果會受到復(fù)位質(zhì)量、骨折類型、年齡、相關(guān)病變及植入物類型影響，但很多影響因素都存在爭議和矛盾。男性作為繁重勞動的主體應(yīng)該是TPF影響因素[8]，但有研究[9]發(fā)現(xiàn)TPF無性別差異。中老年人群的TPF應(yīng)該更具挑戰(zhàn)性[10]，但近期的研究[11]報道接受ORIF治療的老年組(>65歲)比年輕組短期隨訪結(jié)果具有相同或更好的效果。Schatzker分型對TPF的分類具有良好的可靠性[12]，但隨著對TPF的認(rèn)識不斷加深，有學(xué)者[13]提出涵蓋了損傷機(jī)制、創(chuàng)傷能量、骨折形態(tài)特征及其在三個維度上的位置改良模板。損傷的嚴(yán)重程度可能是確定關(guān)節(jié)骨折預(yù)后的最重要因素，但是最近的臨床證據(jù)[14-15]提示損傷的嚴(yán)重程度與臨床結(jié)果無關(guān)。煙草引起組織缺氧，削弱免疫系統(tǒng)導(dǎo)致SSI發(fā)生率高達(dá)5.7%[16]，過量飲酒是采用ORIF治療的TPF病人術(shù)后感染的獨(dú)立危險因素，手術(shù)時間接近3 h與手術(shù)部位感染的總體風(fēng)險增加有關(guān)[17]，但手術(shù)時間、吸煙、飲酒對于繼發(fā)OA關(guān)系尚不明確。

本研究結(jié)果顯示僅圍手術(shù)期時間在單因素和多因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，根據(jù)OR值顯示圍手術(shù)期超過7 d的病人發(fā)生繼發(fā)性O(shè)A風(fēng)險是7 d內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療的病人的5.77倍。圍手術(shù)期時間是從入院日期到手術(shù)日期間的天數(shù)，圍手術(shù)期時間長短是對骨折損傷程度最直接綜合評價，包括骨折吸收能量強(qiáng)度、軟組織破壞情況，以及圍手術(shù)對癥處理的效果。尤其特別注意的是在臨時復(fù)位固定的同時重點(diǎn)關(guān)注軟組織的保護(hù)。本次手術(shù)時機(jī)評估均參照跟骨骨折軟組織條件，通過拇指和食指捏起擬定切口部位周圍皮膚，如果皮膚容易起皺，則認(rèn)為符合手術(shù)條件；如果皮膚仍然緊張，發(fā)亮且不起皺，則認(rèn)為不適合手術(shù)條件。病人在受傷后6～10 d接受手術(shù)，不會導(dǎo)致骨折復(fù)位困難[18]，而對于低能量TPF的急診手術(shù)固定也不會顯著增加感染或并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。只要手術(shù)之前嚴(yán)格遵守軟組織的細(xì)致評估，就可以明顯減少并發(fā)癥發(fā)生。

本研究尚存在一定局限性，如研究人群數(shù)量較少，缺乏術(shù)前磁共振成像評估等。創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生因素復(fù)雜[20]，但解剖復(fù)位和穩(wěn)定內(nèi)固定仍是治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)良好內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)，配合適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，才有可能降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。