文/鄭麗芳

2002年，國(guó)務(wù)院召開(kāi)全國(guó)農(nóng)村工作會(huì)議，作出《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，指出“建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度”。2003年11月，

國(guó)家出臺(tái)《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見(jiàn)》，我國(guó)醫(yī)療救助制度正式起步。2018年3月，國(guó)家醫(yī)療保障局成立，將民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合至國(guó)家醫(yī)保局，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)改力度加大，逐步建立了多層次的醫(yī)療保障體系，基本醫(yī)保、民政醫(yī)療救助、慈善大病救助等制度互補(bǔ)，有效緩解了困難群眾就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作關(guān)系全面建成小康社會(huì)，目前仍存在不少問(wèn)題障礙，有必要進(jìn)行深入研究探討。

一、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象家庭特點(diǎn)

目前，農(nóng)村青年大部分在外打工經(jīng)商，農(nóng)村“空心化”已成為普遍現(xiàn)象，留守農(nóng)村的以?xún)和?、婦女老人居多，從近年來(lái)筆者所在的寧德市為例，農(nóng)村受救助家庭普遍存在以下特征。

（一）健康意識(shí)不強(qiáng)。飲食不健康，喜重鹽濃醬腌制食物、脂肪攝入多，致使富貴病、慢性病增長(zhǎng)迅猛。常規(guī)體檢意識(shí)差，致使一些疾病不能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早控制。習(xí)慣傳統(tǒng)中草藥、土辦法治病?；家呻y雜癥或久治不愈的，請(qǐng)“師傅”搞迷信。

（二）性格孤僻、內(nèi)向。心理敏感而脆弱，與外界接觸有畏難心理，社交互動(dòng)不足。時(shí)常感到自卑、情緒沮喪和心情焦慮，感到自己和家庭的未來(lái)沒(méi)有希望，自我感覺(jué)處處受歧視。守舊封閉、見(jiàn)識(shí)面窄，不善于接納新事物，處理問(wèn)題靈活性不足，對(duì)稍微復(fù)雜一些的辦事流程視為畏途。

（三）家庭結(jié)構(gòu)脆弱。大部分留守老人的年齡較大、文化水平偏低、無(wú)固定收入來(lái)源。在接受醫(yī)療救助的農(nóng)村困難家庭中，至少有一位慢性病患者或一位大病患者，需要長(zhǎng)期服藥或是進(jìn)行門(mén)診治療。家庭往往缺乏體力擔(dān)當(dāng)，一人重病拖累家庭，往往情況惡性循環(huán)，難以阻止。

二、當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度存在的問(wèn)題

（一）受益群體界定狹窄。寧德市城鄉(xiāng)居民救助對(duì)象為具有本市戶(hù)籍、符合救助條件的城鄉(xiāng)居民，分為四類(lèi)：第一類(lèi)：特困供養(yǎng)人員、孤兒。第二類(lèi)：低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、計(jì)劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人。第三類(lèi)：低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者。第四類(lèi)：因病致貧家庭重病患者。以單一收入型貧困維度來(lái)認(rèn)定救助對(duì)象，一些家庭雖然人均收入高于貧困線。因受醫(yī)療、教育、住房和意外事件等大額支出，導(dǎo)致家庭實(shí)際生活水平處于絕對(duì)貧困狀態(tài)的支出型貧困群體無(wú)法成為救助對(duì)象，這不僅有失社會(huì)主義公平正義原則，而且救助暫時(shí)性貧困的支出型貧困家庭，有助于避免其陷入持續(xù)性貧困，使部分家庭獲得發(fā)展機(jī)會(huì)，綜合政策成本效益也更高。一些邊緣群體因未納入救助對(duì)象而獲益差別較大的問(wèn)題也應(yīng)受到關(guān)注?！耙虿≈仑毤彝ブ夭』颊撸ㄖ赴l(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、超過(guò)家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的家庭）”可享受醫(yī)療救助，但該辦法并未明確“超過(guò)家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難”具體衡量標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致自由裁量權(quán)較大，不易把握?qǐng)?zhí)行，或?qū)е率芤嫒后w實(shí)際操作中還可能進(jìn)一步壓縮。

（二）重大疾病救助政策效果不彰。重癥高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)對(duì)家庭沖擊最大，而現(xiàn)實(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策實(shí)踐中，對(duì)一次性定額救助、重特大疾病救助標(biāo)準(zhǔn)作出調(diào)整，申請(qǐng)人在同一自然年度內(nèi)發(fā)生的住院及特殊門(mén)診累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，扣除本年度內(nèi)享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及其他社會(huì)救助后，剩余個(gè)人自付費(fèi)用扣除特需醫(yī)療費(fèi)用（含床位、護(hù)理、診療等）后，才能得到部分救助，且條件嚴(yán)格，對(duì)于救助金額都有封頂線的設(shè)置，也嚴(yán)重影響了醫(yī)療救助的結(jié)果。從以下統(tǒng)計(jì)表可見(jiàn)，今年第一季度真正一次性定額救助和重特大疾病救助發(fā)生人數(shù)及救助金額分別為2人次、1萬(wàn)元；38次、22.50萬(wàn)元，這兩項(xiàng)救助人次、救助金額分別占累計(jì)救助人數(shù)、累計(jì)救助金額的比例都不顯著，總體效果不明顯。

（三）審核程序復(fù)雜冗長(zhǎng)。有些門(mén)類(lèi)的救助享受門(mén)檻較高，受制于多部門(mén)協(xié)作及流程安排，受理審核時(shí)間拖得較長(zhǎng)，限定時(shí)限累加最長(zhǎng)為52天，讓人望而卻步。

（四）醫(yī)療救助資金投入難以保障。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金主要來(lái)源于各級(jí)財(cái)政預(yù)算資金、彩票公益金、社會(huì)捐贈(zèng)資金、救助基金利息收入以及其他資金，籌資標(biāo)準(zhǔn)按省定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，除省級(jí)補(bǔ)助外，不足部分由縣級(jí)財(cái)政安排，縣級(jí)財(cái)政部門(mén)應(yīng)按要求足額配套資金，列入年度預(yù)算。但主要部分依舊依靠政府下?lián)苜Y金，社會(huì)捐助等沒(méi)有發(fā)揮其應(yīng)有的作用。目前，部分地方市級(jí)統(tǒng)籌的基金維持難度較大。從寧德市醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余情況看，2019年度寧德市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保281.42萬(wàn)人，基金收入20.96億元，基金支出21.97億元，當(dāng)年度基金出險(xiǎn)超過(guò)1億元，基金安全運(yùn)行壓力加劇。由此可見(jiàn)，當(dāng)前基金經(jīng)費(fèi)不足已成為阻礙醫(yī)療救助事業(yè)快速發(fā)展的主要因素。

表1 2020年1月～3月寧德市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助統(tǒng)計(jì)表（單位：萬(wàn)元）

三、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的對(duì)策

（一）科學(xué)確定救助范圍。2019年中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議要求，要解決未達(dá)標(biāo)與納入救助人員受惠相差過(guò)大的問(wèn)題，擴(kuò)大低保邊緣家庭、因病致貧家庭、支出型貧困家庭對(duì)醫(yī)療救助的可及性。要突出重點(diǎn)，加強(qiáng)大病救助，降低大病起付線，提高大病報(bào)銷(xiāo)比例，提高大病救助審核、結(jié)算程序效率，對(duì)確有困難的家庭加大臨時(shí)救助和慈善救助[1]。嚴(yán)格履行支出型貧困、低收入家庭大病患者入戶(hù)調(diào)查、民主評(píng)議、張榜公示等規(guī)程，確保精準(zhǔn)施救。制定科學(xué)的醫(yī)療救助申請(qǐng)對(duì)象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，注重可操作性，堵塞制度漏洞，確保救助對(duì)象審核客觀公正，防止“人情救助”。

（二）促進(jìn)政府救助多元化供給。2014年實(shí)施的《社會(huì)救助暫行辦法》明確提出社會(huì)力量是政府救助的有力補(bǔ)充。社會(huì)力量能有效彌補(bǔ)政府救助方式里基本上以經(jīng)濟(jì)救助作為唯一方式的不足，滿足服務(wù)對(duì)象除經(jīng)濟(jì)需求外，還有醫(yī)療資源需求、情緒支持需求、子女教育、健康教育、家庭關(guān)系等多方面，培育自尊自信、理性平和、積極向上的社會(huì)心態(tài)[2]。這對(duì)農(nóng)村受救助家庭意義尤為重大。要積極探索專(zhuān)業(yè)社工介入社會(huì)救助領(lǐng)域的辦法和措施，大力培育持證社工隊(duì)伍。建立社會(huì)救助關(guān)愛(ài)平臺(tái)，通過(guò)政府搭臺(tái)、社會(huì)化運(yùn)作的模式，以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，委托專(zhuān)業(yè)社會(huì)組織運(yùn)行和實(shí)施關(guān)愛(ài)援助項(xiàng)目，促進(jìn)社會(huì)救助對(duì)象的個(gè)人發(fā)展、子女需求和社會(huì)融入。寧德市醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2019年，特殊病種基金支出35668.09萬(wàn)元，同比上升48.27%，其中，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病種基金支出18390.5萬(wàn)元，同比上升52.01%，占特殊門(mén)診基金支出的51.7%，政府及其相關(guān)醫(yī)療部門(mén)應(yīng)加大健康衛(wèi)生知識(shí)教育和宣傳，幫助人們改變不良的生活習(xí)慣和增強(qiáng)他們的健康意識(shí)。提高子女教育除有利于阻斷代際貧困傳承外，還能有效加強(qiáng)家庭健康意識(shí)從而提升整體健康水平，能夠顯著降低發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率。此外，要注重醫(yī)療救助信息公開(kāi)機(jī)制的建設(shè)。組織人員上門(mén)耐心詳細(xì)解釋?zhuān)Ｕ县毨后w有效獲取醫(yī)療救助相關(guān)信息，以提高他們可獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平。

（三）拓展穩(wěn)定多元籌資機(jī)制?；鸾?jīng)費(fèi)充盈了才能更好承擔(dān)救助使命，不斷挖掘流向基金的源頭活水是重要基礎(chǔ)工作。2020年2月25日發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》指出，“加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道”。政府及地方各級(jí)部門(mén)需要頒布對(duì)社會(huì)捐助加以獎(jiǎng)勵(lì)的稅收政策，推動(dòng)搭建整合政府、社會(huì)組織、企業(yè)和公民個(gè)人的愛(ài)心救助對(duì)接平臺(tái)，明確慈善力量參與社會(huì)救助的基本原則和方式方法，充分整合優(yōu)化慈善醫(yī)療救助方式、眾籌平臺(tái)、水滴籌平臺(tái)，拓寬慈善助醫(yī)救助項(xiàng)目。