付偉，陳陶，陳宇，杜光

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030；2.湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)藥政處，武漢 430079)

隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥率逐年升高，患者住院時(shí)間及感染病死率也不斷上升[1]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物應(yīng)用的比例約為70%，我國(guó)每100例住院患者每天使用量約為85限定日劑量(defined daily dose，DDD)，遠(yuǎn)高于歐洲國(guó)家使用量，而抗菌藥物用量不足和過度暴露都是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的主要因素[2-3]。為了控制耐藥菌的產(chǎn)生，促進(jìn)合理使用抗菌藥物，我國(guó)從2011年開展抗菌藥物管理專項(xiàng)整治活動(dòng)，陸續(xù)頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))、《2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件，湖北省也出臺(tái)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理辦法》，限制抗菌藥物品種數(shù)，對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理，抗菌藥物使用的權(quán)限和規(guī)范進(jìn)行明確的要求，同時(shí)也對(duì)抗菌藥物選購(gòu)品種、抗菌藥物使用適應(yīng)證、特殊使用級(jí)藥物管理和Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。為了解湖北省抗菌藥物專項(xiàng)整治對(duì)婦幼保健院抗菌藥物臨床應(yīng)用的影響，筆者收集2012—2019年湖北省內(nèi)76家婦幼保健院抗菌藥物使用的相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為后續(xù)的政策制定提供參考。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 資料來源于76家婦幼保健院提交至湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用階段性數(shù)據(jù)上報(bào)工作》2012—2019年相關(guān)數(shù)據(jù)，包括各醫(yī)院抗菌藥物使用品種數(shù)、門急診和住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物微生物送檢率、特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診率、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用情況等。76家婦幼保健院包括省級(jí)婦幼保健院1家，市州婦幼保健院14家，縣級(jí)婦幼保健院61家。

1.2研究指標(biāo) 采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦DDD方法，DDD值根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》2015年版[4]、《新編藥物學(xué)》第18版[5]及藥品說明書并結(jié)合臨床用藥的習(xí)慣確定，抗菌藥物使用頻度(DDDs)=抗菌藥物消耗量(g)/DDD，抗菌藥物使用強(qiáng)度以平均每日每百?gòu)埓参凰目咕幬锏腄DD數(shù)[(即DDD/(100人·天)]表示，DDD數(shù)=[DDDs/(用藥總?cè)藬?shù)·天數(shù))]×100，可以測(cè)算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度。Ⅰ類切口手術(shù)是清潔手術(shù)，即無菌部位的手術(shù)，手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。根據(jù)Ⅰ類切口手術(shù)分類相關(guān)規(guī)定，乳腺手術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)(排除截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù))、附件切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、多囊卵巢綜合征卵巢打孔術(shù)和輸卵管結(jié)扎術(shù)納入本次研究[6]。

1.3研究方法 采用Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較各年度的變化差異，評(píng)估抗菌藥物管理措施對(duì)婦幼保健院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的影響。

2 結(jié)果

2.1抗菌藥物品種品規(guī)變化情況 全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào))明確婦產(chǎn)醫(yī)院(含婦幼保健院)抗菌藥物品種原則上不超過40種。2012—2019年湖北省76家婦幼保健院抗菌藥物品種數(shù)較為穩(wěn)定，約30種，低于國(guó)家規(guī)定品種數(shù)。第3代及第4代頭孢菌素類抗菌藥物品規(guī)數(shù)從7.8下降到4.3個(gè)，其他類抗菌藥物(第1代及第2代頭孢菌素、頭霉素類、喹諾酮類、碳青霉烯類、深部抗真菌類)品規(guī)數(shù)未見明顯變化，見圖1。

A.頭霉素類；B.第1代及第2代頭孢菌素；C.第3代及第4代頭孢菌素；D.碳青霉烯類；E.氟喹諾酮類；F.深部抗真菌類。

2.2抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度 2012—2019年湖北省76家婦幼保健院抗菌藥物使用率總體呈下降趨勢(shì)，其中急診患者抗菌藥物使用率一直維持在較低水平(13.1%～15.2%)。門診患者抗菌藥物使用率從29.4%下降到19.2%，已經(jīng)達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)不超過20%的要求。住院患者抗菌藥物使用率從68.2%下降到58.4%，達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)不超過60%的規(guī)定。住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度從56.3(DDDs)下降到38.2(DDDs)，呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)定目標(biāo)值40(DDDs)。見圖2。

A.門診患者抗菌藥物使用率；B.急診患者抗菌藥物使用率；C.住院患者抗菌藥物使用率；D.住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度。

2.3抗菌藥物微生物送檢率和特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診率 為規(guī)范抗菌藥物的臨床合理使用，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)不同級(jí)別抗菌藥物使用前微生物送檢率設(shè)定基本要求[7-8]，其中特殊使用級(jí)抗菌藥物使用前還需有專家會(huì)診。2012—2019年湖北省76家婦幼保健院接受抗菌藥物治療的患者微生物送檢率從18.4%上升到 36.3%；其中限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率從23.3%上升到39.6%，特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率從33.4%到62.2%。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診率也呈明顯上升趨勢(shì)，從56.1%上升到81.1%，見圖3?？咕幬镂⑸锼蜋z率、特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診率的指標(biāo)雖然有一定程度的提高，但離國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)定的目標(biāo)值仍然有較大的差距。

2.4Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況 Ⅰ類切口手術(shù)一般不推薦預(yù)防用藥，對(duì)于有感染風(fēng)險(xiǎn)的推薦抗菌藥物預(yù)防給藥，目的是防治手術(shù)切口或器官的感染[9]。2012—2019年湖北省76家婦幼保健院Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物占比從48.4%下降到25.2%。抗菌藥物品種選擇合理率從73.4%提高到89.6%；抗菌藥物時(shí)機(jī)合理率明顯提升，從62.1%提升到76.5%；抗菌藥物療程≤24 h的比率從51.8%上升到72.4%，見圖4。

A.接受抗菌藥物治療患者使用前微生物(合格標(biāo)本)送檢率；B.接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療患者使用前微生物(合格標(biāo)本)送檢率；C.住院用特殊使用級(jí)抗菌藥物患者病原學(xué)(合格標(biāo)本)檢查百分率；D.特殊使用級(jí)抗菌藥物使用時(shí)患者會(huì)診率。

3 討論

隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥的情況越來越嚴(yán)重。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥可分為天然耐藥和誘導(dǎo)耐藥，其中影響最大的是誘導(dǎo)耐藥的細(xì)菌[10]?；颊咴谂R床診療過程中手術(shù)或侵入性操作容易導(dǎo)致致病菌入侵或感染，合理使用抗菌藥物是減少病原菌耐藥率及延緩耐藥菌株出現(xiàn)的關(guān)鍵[11-12]。

本研究的目的是分析2011年抗菌藥物專項(xiàng)整治以來，湖北省76家婦幼保健院2012—2019年度抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)變化趨勢(shì)。通過抗菌藥物專項(xiàng)整治等管理措施，76家婦幼保健院抗菌藥物管理相關(guān)指標(biāo)得到明顯的控制，整體使用量與使用強(qiáng)度有一定程度的下降，微生物送檢率也有了進(jìn)一步的提高。特殊使用級(jí)抗菌藥物作為重點(diǎn)管控對(duì)象，通過對(duì)醫(yī)生處方權(quán)的限制，用藥前微生物送檢率的要求及必須通過專家會(huì)診等方面的綜合管理，避免不必要的使用和盲目使用。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理是抗菌藥物管理的另一個(gè)重心。相關(guān)研究表明，預(yù)防使用抗菌藥物并不能減少術(shù)后感染的發(fā)生[13]。本研究的分析結(jié)果顯示，湖北省76家婦幼保健院抗菌藥物微生物送檢率、特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診率仍然低于國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)定的目標(biāo)值。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的比例有所下降，但抗菌藥物選用的品種、療程和用藥時(shí)機(jī)尚不理想。這可能是因?yàn)楸狙芯糠治鰧?duì)象多數(shù)是縣級(jí)婦幼保健院，其對(duì)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用監(jiān)管力度不足以及無法獨(dú)立開展微生物學(xué)檢查，導(dǎo)致部分指標(biāo)不能達(dá)到國(guó)家的要求。

A.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例；B.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率.C.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)合理率；D.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物療程≤24 h百分率。

盡管我省通過行政管理等手段干預(yù)后，抗菌藥物濫用得到一定程度的改善，但抗菌藥物管理還存在很大的不足，長(zhǎng)效管理機(jī)制亟待建立。一方面應(yīng)建立行政干預(yù)與多學(xué)科專業(yè)協(xié)作相結(jié)合的管理模式。依托抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥評(píng)價(jià)專家委員會(huì)，對(duì)我省抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥形勢(shì)進(jìn)行總體研判，并開展相關(guān)研究和評(píng)價(jià)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立由臨床藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物專家及醫(yī)院感染控制、醫(yī)院信息、醫(yī)院行政部門等組成的聯(lián)合管理模式。另一方面加強(qiáng)信息化建設(shè)，發(fā)揮信息技術(shù)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的技術(shù)支撐作用。依托省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的信息數(shù)據(jù)，以及全省醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)管系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的采集與分析。

綜上所述，湖北省76家婦幼保健院抗菌藥物的濫用得到一定程度的限制，但微生物送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況均沒有達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。由于目前的抗菌藥物管理只是單純強(qiáng)調(diào)從程序上限制抗菌藥物的使用，而臨床情況復(fù)雜多變，真正做到抗菌藥物臨床合理使用應(yīng)該從建立多學(xué)科協(xié)作抗菌藥物管理臨床模式著手，強(qiáng)化信息化管理，促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用抗菌藥物。