楊林慧，柯萌，上官小芳，劉雨鑫，王佳，蔡沅璇，黃銳

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院藥學院，武漢 430030；2.陜西省安康市漢濱區(qū)衛(wèi)生健康局，安康 725000)

隨著藥物不良事件相關報道增多，高危藥品管理已成為近年來國內(nèi)外藥事管理學科領域的研究熱點之一。2001年美國醫(yī)療安全協(xié)會(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)正式提出高危藥品的概念。高危藥品是指使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥物[1]，國內(nèi)又稱高警示藥品。高危藥品通常有以下三大特點：一是藥理作用顯著、易危害人體；二是藥品本身毒性大，不良反應嚴重；三是高危藥品具有高風險性，即若使用不當極易發(fā)生嚴重后果甚至危及患者生命[2]?；谝陨咸攸c，高危藥品管理的核心是對高危藥品在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部流通過程中存在或潛在的風險點進行有效控制。完善的管理機制可最大程度上減少高危藥品使用差錯事件，保障患者的用藥安全。筆者在本研究中立足于文獻計量研究和比較分析，對國內(nèi)外高危藥品管理現(xiàn)狀進行對比總結(jié)，為完善我國高危藥品管理體系和建立符合我國醫(yī)療體系的管理制度提供參考。

1 資料與方法

1.1高危藥品管理文獻數(shù)據(jù)收集 本研究收集的外文文獻數(shù)據(jù)源來自Web of Science的核心合集(SCI-EXPANDED，SSCI，ESCI，A&HCI，CPCI-S，CPCI-SSH，CCR-EXPANDED，IC)，中文文獻的收集以中國知網(wǎng)(CNKI)為數(shù)據(jù)源。運用文獻庫高級檢索功能，設定相關參數(shù)。外文文獻檢索詞設置為：TS=(“high risk” NEAR/1 drug) OR TS=(“high alert” NEAR/1 drug) OR TS=(“high risk”NEAR/1 drug) OR TS=(“high alert” NEAR/1 drug) AND TS=(“manage” OR “management”)，中文文獻檢索詞設置為：主題 “高危藥品”或含“高警示藥品”，并含主題 “管理”，時間跨度：1999—2019，外文文獻為論文(Article)，中文文獻為期刊論文和學位論文。雙人篩選復核，刪除全文未出現(xiàn)“高危藥品或高警示藥品管理”字段的文獻，共有有效相關外文文獻490篇，中文文獻846篇。

1.2分析軟件 引文空間(CiteSpace)是一款著眼于分析科學文獻中蘊含的潛在知識，運用科學計量學以及數(shù)據(jù)可視化方法識別，并顯示科學發(fā)展新趨勢和新動態(tài)的引文可視化分析軟件。它可以可視化地呈現(xiàn)引文文獻的結(jié)構(gòu)、規(guī)律和分布情況，通過軟件運行得到可視化圖形—— “科學知識圖譜”[3]。本研究運用CiteSpaceV軟件(5.3.R4.8.31.2018)對國內(nèi)外近20年來該領域相關文獻進行分析。高被引文獻表明該文獻的研究主題是其特定時間段內(nèi)的研究熱點，對該研究領域內(nèi)的影響較大。因此在研究高危藥品管理熱點時，高被引文獻可作為關鍵指標之一。

2 國內(nèi)外高危藥品管理文獻可視化分析

2.1國外高危藥品管理文獻分析

2.1.1高危藥品高被引文獻分析 將收集文獻時所創(chuàng)建的“download_1.txt”保存至“外文data”文件夾，同時新建保存輸出結(jié)果的“外文project”文件夾。建立新的數(shù)據(jù)庫，其中Title命名為高危藥品管理外文文獻，Project Home選擇“外文project”文件夾，Data Directory選擇“外文data”，Data Source選擇WOS數(shù)據(jù)庫，主要參數(shù)設置如下：時間片分(Time Slicing)=1999—2019年，年份分層(Year Per Slice)=1；主題來源(Term Source)=Title、Abstract、Author Keywords(DE)和Keywords Plus(ID)；節(jié)點類型(Node Type)=Reference；閾值插值(Threshold Interpolation)=(2，2，20)，(4，3，20)，(3，3，20)；網(wǎng)絡修剪(Pruning)=Pruningslicednetworks。點擊運行，可視化結(jié)果見圖1。

對有關高危藥品管理的前10篇高被引文獻以及前5篇突現(xiàn)熱點文獻(表1和圖2)進行分析，可以看出當前高被引文獻對高危藥品管理的研究集中在以下三方面：用藥人群大多為老年患者；用藥選擇；用藥注意事項。

圖1 高危藥品管理文獻的共被引網(wǎng)絡圖

RADCLIFF等[4]研究介紹美國老年醫(yī)學協(xié)會(AGS)更新的2015年Beers標準，該標準列有對老年患者有潛在危害的藥品清單，并建議老年患者應減少或避免使用清單上的藥物。通過比較，發(fā)現(xiàn)該清單上藥品與高危藥品清單有較大部分的重合，其中華法林、阿片類鎮(zhèn)痛藥、注射用茶堿類藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥等都被列入避免使用清單。該學者認為對老年患者用藥設立明確的標準，避免老年患者使用具有潛在危害的藥物是降低不良事件風險的有效策略之一。

2.1.2高危藥品管理相關文獻關鍵詞共現(xiàn)分析 關鍵詞是對文獻內(nèi)容的高度提煉，通過分析高危藥品管理相關文獻的關鍵詞，有助于了解該領域的研究熱點及研究前沿。主要參數(shù)設置如下：時間片分(Time Slicing)=1999—2019年，年份分層(Year Per Slice)=1；主題來源(Term Source)=Title、Abstract、Author Keywords(DE)、Keywords Plus(ID)；節(jié)點類型(Node Type)=Keywords；閾值插值(Threshold Interpolation)=(2，2，20)，(4，3，20)，(3，3，20)；修剪(Pruning)=Minimum Spanning Tree?？梢暯Y(jié)果見圖3。

將出現(xiàn)頻次≥15次的關鍵詞全部列出，見表2，可以看出，藥品不良事件、藥品差錯、老年人、影響、風險因素、患者安全等詞匯與高危藥品的風險特征密切相關；而保健、管理、預防等關鍵詞與高危藥品的管理策略相關。

從突現(xiàn)關鍵詞看，藥品不良事件(adverse drug event)的突變性最高，且在2011—2013年顯示突變性，表明該期間內(nèi)高危藥品不良事件研究是該領域的研究熱點，這與高頻研究關鍵詞的排列一致。第二位是質(zhì)量(quality )，在2012—2015年顯示突變性，表明在此期間高危藥品的質(zhì)量管理是該領域的研究前沿；第三位是患者安全(patient safety)，2009—2011年顯示突變性，表明在此期間使用高危藥品患者的安全問題是該段時間內(nèi)的研究熱點。另外“醫(yī)囑錄入”顯示為該領域近幾年的研究熱點，同時還顯示突變性的關鍵詞有：“治療”“隨機控制試驗”“安全”“處方”“隨機試驗”“事件”等詞匯。具體情況見圖4。

表1 高危藥品管理前10篇高被引文獻

圖2 前5篇突現(xiàn)熱點文獻

圖3 國外高危藥品管理相關文獻的高頻關鍵詞分析圖

表2 高危藥品管理相關文獻的高頻關鍵詞表(≥15次)

2.2國內(nèi)高危藥品管理文獻分析

2.2.1國內(nèi)研究作者及機構(gòu)分布 在國內(nèi)高危藥品管理領域研究的學者主要有孫世光、閆薈、崔杰、馬麗萍、李秀敏、何凡、何周康等人，其中孫世光、閆薈、李秀敏均來自原北京軍區(qū)總醫(yī)院。從機構(gòu)來看，主要集中于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、北京軍區(qū)總醫(yī)院、廈門大學附屬第一醫(yī)院、河南省洛陽正骨醫(yī)院、鄭州人民醫(yī)院、鄭州大學第一附屬醫(yī)院等。結(jié)果見圖5，6。

圖4 前10個高危藥品管理相關文獻的高突變性關鍵詞

圖5 國內(nèi)研究作者及發(fā)表文獻篇數(shù)

2.2.2關鍵詞共現(xiàn)分析 對于CNKI文獻數(shù)據(jù)，CiteSpace軟件能夠?qū)ζ渌年P鍵詞、機構(gòu)等信息進行分析(無法進行高被引文獻分析)。將從CNKI導出文本數(shù)據(jù)，通過CitespaceV進行數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換，將轉(zhuǎn)換后文本數(shù)據(jù)保存至新建的“中文data”文件夾中，并在同一路徑下新建保存輸出結(jié)果的“中文project”文件夾。建立新的數(shù)據(jù)庫，其中Title命名為高危藥品管理中文文獻，Project Home選擇建立的“中文project”文件夾，Data Directory選擇建立的“中文data”文件夾，Data Source選擇CNKI數(shù)據(jù)庫。主要參數(shù)設置如下：時間片分(Time Slicing)=1999—2019年，年份分層(Year Per Slice)=1；主題來源(Term Source)=Title、Abstract、Author Keywords(DE)和Keywords Plus(ID)；節(jié)點類型(Node Type)=Keywords；閾值設置(Threshold Interpolation)=(2，2，20)，(4，3，20)，(3，3，20)；網(wǎng)絡修剪(Pruning)=Pruning sliced networks，結(jié)果見圖7。

結(jié)合表3所列出共現(xiàn)頻次≥10次的關鍵詞可以看出，除去研究檢索文獻時使用的限定詞(即高危藥品管理相關詞組)外，“用藥安全”是學者最為關注的研究熱點，國外高突現(xiàn)性關鍵詞為“用藥不良反應事件”，可以看出國內(nèi)外學者皆頗為關注高危藥品使用過程中的安全問題。同時醫(yī)院、藥房、病區(qū)等提供醫(yī)藥服務的場所中對于高危藥品的管理也是學者的關注點之一；另外，從關鍵詞也可以看出為規(guī)范高危藥品管理，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)做出了多種嘗試，如：品管圈、PDCA循環(huán)、JCI標準、分級管理、規(guī)范化管理等[5-11]。

圖6 國內(nèi)研究機構(gòu)及發(fā)表文獻篇數(shù)

圖7 高危藥品管理相關中文文獻的高頻關鍵詞分析圖

聚類分析可以從不同的角度展示出研究領域的分布情況，可以迅速了解該領域的研究前沿[12]。對所有關鍵詞進行聚類，結(jié)果顯示8個聚類簇的關鍵詞較為集中，具體情況見圖8。對這8個簇所包含關鍵詞進行分析，不同聚類簇主要研究的主題分別為：

表3 高危藥品管理相關中文文獻的高頻關鍵詞表(≥10)

圖8 高危藥品管理相關文獻的關鍵詞聚類圖

#0聚類名為“藥品”，主要關鍵詞為：持續(xù)質(zhì)量改進、藥品和麻醉品檢定、藥品、方法、病房、質(zhì)量管理、產(chǎn)科、病區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、安全、科室、臨床、護士、藥劑科、品管圈活動、質(zhì)量改進、醫(yī)院、安全用藥、藥師、管理、品管圈、作用等與藥品相關內(nèi)容。

#1聚類名為“高危藥品管理”，主要關鍵詞為：目錄、用藥安全性、靜脈藥物配置中心、防范措施、事件、差錯、計劃管理、ISMP、西藥房、用藥安全、檢索工具、分級管理、應用價值、患者、管理方法、解決措施、高危藥物、病區(qū)藥房、問題、高危藥品管理、門診藥房管理等多種高危藥品管理內(nèi)容的研究。

#2聚類名為“警示標識管理”，主要關鍵詞為：持續(xù)改進、實踐效果、注射劑、五常法、追蹤方法學、PDCA、規(guī)范化管理、藥品質(zhì)量、高警示藥品標識、手術室、病區(qū)藥品、醫(yī)院管理、PDCA管理法、應用效果、JCI、手術藥房、醫(yī)院藥品管理、警示標識管理、藥品管理等多種醫(yī)院管理模式的研究。

#3聚類名為“高警示藥品”，主要關鍵詞為：流程優(yōu)化、高警示藥品、不良事件、護理安全、警示標志、醫(yī)護人員、胰島素、口服化療藥、護理、JCI標準、工作模式、藥房、管理現(xiàn)狀、護理管理、應對措施、心內(nèi)科、兒童、管理策略、分析等。該聚類中文獻主要是對高危藥品管理現(xiàn)狀的調(diào)查分析，圍繞高危藥品管理的開展現(xiàn)狀、工作模式及管理策略等方面進行研究。

#4聚類名為“合理用藥”，主要關鍵詞為：規(guī)范管理、藥房管理、高危藥品、用藥安全管理、氯化鉀注射液、普外科、藥品安全、藥學服務、管理措施、PIVAS、合理用藥、用藥差錯、風險管理、藥事管理、靜脈用藥調(diào)配中心、效果、措施等。該聚類中文獻主要研究高危藥品使用的安全管理，其中靜脈用藥是其中較為重要的管理內(nèi)容。

#5聚類名為“護理標識”，主要關鍵詞為：急診、應用、老年科、靜脈用藥集中調(diào)配中心、ICU、急診科、安全管理、實施效果、護理標識、心血管內(nèi)科、新生兒科、備用藥品、護理安全管理等。該聚類中文獻主要研究不同科室在使用高危藥品時對護理安全管理的要求。

#6聚類名為“門診藥房”，主要關鍵詞為：解決方案、藥物安全、基數(shù)藥品、門診藥房、PDCA循環(huán)、6S管理、管理問題、患者安全、病區(qū)藥品管理、管理模式、SHEL模式、有效期。該聚類中的文獻主要研究的高危藥品管理問題的解決方案以及管理模式的研究。

#7聚類名為“認知”，主要關鍵詞為：風險防范、體會、預防、調(diào)查分析、風險因素、用藥錯誤、認知、對策、PDCA循環(huán)管理、醫(yī)務人員。該聚類中文獻主要針對醫(yī)務人員對高危藥品認知水平的研究，認知水平可能會影響高危藥品的使用安全性。

3 討論

從發(fā)展脈絡和研究內(nèi)容來看，國外對于高危藥品的研究起步早，且多關注于老年人用藥安全。一方面是，高危藥品中大多藥品適用于慢性病、心血管疾病、癌癥等多發(fā)于老年患者的疾病。同時老年人由于身體機能下降、代謝緩慢、器官衰竭，使用高危藥品的風險較高。目前許多疾病不再是老年人的“專屬”疾病，如糖尿病患者有年輕化趨勢，因此高危藥品使用人群轉(zhuǎn)變值得關注。此外，國外高危藥品管理的相關研究更重視多方合作對其進行風險管控，以及高危藥品在醫(yī)院流通過程中，主要風險控制因素分析。國內(nèi)高危藥品管理研究起步雖晚，但進展迅速。國內(nèi)文獻對高危藥品管理的研究主要集中在醫(yī)療機構(gòu)高危藥品管理方法和效果評價等管理實踐研究方面[13]。從關鍵詞分析可以看出，為規(guī)范化管理高危藥品，對不同模式進行對比分析。如：品管圈、分級管理、JCI標準等。但對于高危藥品管理機制層面，并未有實質(zhì)性突破，且研究多為醫(yī)療機構(gòu)不同科室對于高危藥品管理模式的探索，并未建立統(tǒng)一全面、適用性較為普遍的管理體制。

從研究熱點來看，用藥安全和風險管理是國內(nèi)外高危藥品管理領域的共同研究熱點。在突現(xiàn)度上，國外文獻突現(xiàn)性最強的是“藥物不良事件”，依次是“質(zhì)量管理”和“患者安全”；而國內(nèi)文獻通過高頻關鍵詞分析，也能看出“用藥安全”和“安全管理”是頻次最高的兩個關鍵詞。此外，從聚類分析可以看出國內(nèi)文獻對于高危藥品的合理規(guī)范用藥和藥物流通過程中的風險控制也進行了深度研究。但研究多針對定性分析管理中存在的問題，而未對相關的風險因素進行定量研究，如對高危藥品可能存在風險的強度、等級以及發(fā)生概率進行定量的分析。

綜上所述，高危藥品的使用不當極易引發(fā)嚴重的藥物不良事件，對患者和醫(yī)務人員造成無法估量的傷害。因此通過對比分析國內(nèi)外對于高危藥品管理的文獻報道，結(jié)合我國自身的國情，建立普遍適用的高危藥品管理條例和符合我國醫(yī)療體系的切實可行的管理制度勢在必行。