尚枝連 郭 偉

腰椎間盤突出癥多發(fā)于30～60歲中年人群，是由于椎間盤的外圍纖維環(huán)破裂導(dǎo)致內(nèi)部髓核脫出刺激壓迫脊神經(jīng)根，出現(xiàn)腰痛、腰困以及相應(yīng)神經(jīng)支配皮膚區(qū)域麻木等癥狀[1，2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。治療包括手術(shù)治療及保守治療，患者未達(dá)到手術(shù)指征時可嘗試保守治療，主要以中醫(yī)藥療法為主，譬如中藥熱敷、針刺、艾灸、按摩等，其中針刺療法在臨床有顯著療效而被大眾所接受。針刺時主要選取腰夾脊、腰突、 環(huán)跳、承山、昆侖、阿是穴等。此外，為提高療效并縮短療程,臨床上常聯(lián)合多種療法治療。有研究顯示中醫(yī)藥治療聯(lián)合其他療法治療腰椎間盤突出癥時能起到協(xié)同作用,在緩解患者疼痛和恢復(fù)運(yùn)動功能方面效果較理想[3]。筆者分別應(yīng)用針刺聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯與單純椎旁神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤突出癥患者共80例，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2018年8月—2019年7月收治的80例腰椎間盤突出癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。其中觀察組中男21例、女19例；平均年齡(48.9±11.2)歲；平均病程(3.9±1.3)年。對照組中男20例，女20例；平均年齡(49.1±13.6)歲；平均病程(3.7±1.1)年。經(jīng)檢驗(yàn)2組患者在性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①大多數(shù)患者腰部活動受限，有慢性腰痛史，常伴下肢放射痛,腹壓增加時疼痛加??；②病變椎體間有壓痛、叩擊痛；③下肢受壓迫神經(jīng)支配皮膚區(qū)域感覺減退,或可出現(xiàn)肌肉萎縮；④查體可見直腿抬高、加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱，拇背伸力減弱；⑤影像學(xué)檢查可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)診斷為腰椎間盤突出癥；②年齡在25～65周歲；③與本人及家屬溝通同意本研究且已簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心腦血管疾病,或肝腎等功能不全者；②同時接受其他藥物試驗(yàn)者；③有明顯手術(shù)指征者；④對針具有恐懼者或依從性差，無法進(jìn)行治療者。

1.5 治療方法對照組予腰椎旁神經(jīng)阻滯治療，患者取俯臥位,結(jié)合影像學(xué)檢查、查體及癥狀確定病椎相應(yīng)棘突,進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，于定位棘突最高點(diǎn)旁開2.0 cm,應(yīng)用7號穿刺針垂直穿刺,進(jìn)針感覺針尖觸及同側(cè)椎板外側(cè)緣,立即將針體深度標(biāo)記移至距皮膚1.5 cm處并退針至皮下,調(diào)整穿刺方向稍向外沿椎板外側(cè)進(jìn)針,針尖刺透過橫突間韌帶進(jìn)入椎旁間隙,回抽無血液及腦脊液且注氣無阻力后,注入混合液(復(fù)方倍他米松注射液5 mg+2%利多卡因4 ml+生理鹽水6 ml)。治療時注意是否發(fā)生不良反應(yīng)。 觀察組予椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刺治療，椎旁神經(jīng)阻滯操作流程與對照組相同，針刺取阿是穴、腰陽關(guān)、陽陵泉、腎俞、委中、承山、環(huán)跳，皮膚常規(guī)消毒后選取0.30 mm×50 mm一次性針灸針,直刺20～25 mm,行平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn),得氣后留針25 min。每日1次,持續(xù)1周。

1.6 觀察指標(biāo)觀察并記錄2組患者治療2周后腰痛評分(JOA)[5]，滿分29分，得分越低表示癥狀越嚴(yán)重。參考改良MacNab法[6]評估臨床療效，根據(jù)癥狀緩解情況、疼痛程度、運(yùn)動功能狀態(tài)將療效分為顯效、有效、無效，總有效率=顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法所得數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件處理，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效對比治療后觀察組總有效率為95.0%，高于對照組的80.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效對比 (例，%)

2.2 2組患者治療前后JOA評分對比治療前2組患者評分無顯著差異(P>0.05)；治療后2周觀察組JOA評分顯著高于對照組(P<0.05)，表明觀察組患者癥狀改善更明顯。見表2。

表2 2組患者JOA評分對比 (例，

3 討論

椎旁神經(jīng)阻滯作為一項(xiàng)基礎(chǔ)的麻醉技術(shù)，其作用機(jī)制是將糖皮質(zhì)激素等藥物注射入病變椎體椎間孔附近，其中低濃度利多卡因注射液不但具有鎮(zhèn)痛作用，還能阻斷神經(jīng)細(xì)胞膜的鈉離子通道從而降低痛覺神經(jīng)的興奮性與傳導(dǎo)能力；復(fù)方倍他米松則具有較強(qiáng)消炎鎮(zhèn)痛作用，其含有的短效倍他米松磷酸酯鈉可快速發(fā)揮作用,長效的二丙酸倍他米松則緩慢釋放且持續(xù)維持作用。2種藥物協(xié)同作用可消除水腫、緩解腰腿疼痛[7]。

中醫(yī)學(xué)將腰椎間盤突出癥歸類于“腰痛”“痹證”的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到其發(fā)病機(jī)理是六淫之邪尤其是風(fēng)、寒、濕侵犯腰部陽經(jīng)，導(dǎo)致氣血瘀阻發(fā)生腰痛。鑒于此，本次研究針刺時取陽陵泉、腎俞、腰陽關(guān)、委中、承山、阿是穴。關(guān)于阿是穴，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有過類似的記載：“皮肉筋脈各有所處,病各有所宜,各不同形,各以任其所宜?！币虼?，定位阿是穴尤為重要，結(jié)合現(xiàn)代運(yùn)動醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，定位阿是穴的關(guān)鍵是找到人體體表的條索、筋結(jié)樣病變。在針刺前術(shù)者通過按壓彈撥的手法在患者體表尋找阿是穴，進(jìn)行針刺后再次按壓彈撥該處，患者即會感覺酸困、疼痛沉脹減輕，且術(shù)者所觸及的條索、筋結(jié)樣改變較前變小變細(xì)，經(jīng)過數(shù)次治療后術(shù)者所能觸及的條索樣病變位置可發(fā)生改變，因此，治療時必須一邊尋找一邊詢問患者的主觀感受。以病理學(xué)的角度解釋所謂的條索、筋結(jié)的病理基礎(chǔ)是正常肌肉纖維在受到超負(fù)荷的外力作用下,肌肉纖維拉長斷裂從而損傷,當(dāng)其自身修復(fù)損傷的肌肉纖維時其無法完全再次連接,只能互相粘連成為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),原先致密有序的肌肉束變得短縮緊繃，而正常血管、神經(jīng)受畸形愈合的肌肉組織壓迫產(chǎn)生疼痛感。故針刺阿是穴即是刺入條索、筋結(jié)，促使粘連的肌肉纖維盡量恢復(fù)原先平行排列的狀態(tài)，解除對神經(jīng)血管的壓迫。

腰陽關(guān)穴位于第4腰椎棘突，同時第4腰椎也是腰椎間盤突出癥的常發(fā)部位?！瓣栮P(guān)者,陽者氣也,關(guān)為機(jī)關(guān),陽氣下通經(jīng)絡(luò)、上通命門,關(guān)乎全身之陽強(qiáng)壯力之出入”，由此可知針刺陽關(guān)穴可振奮陽氣、使閉阻之血?dú)饣謴?fù)暢行，以達(dá)到止痛、強(qiáng)健筋骨的功效[9]。且腰陽關(guān)穴的水平位置正對椎管內(nèi)為馬尾神經(jīng)，操作時相對安全。陽陵泉乃足少陽膽經(jīng)合穴，亦是八會穴之一筋會，《難經(jīng)》記載:“筋會,陽陵泉?！薄敖畈≈未恕！薄鹅`樞》曰:“筋急,陽陵泉主之。”因此，各種筋肉軟組織病變無論緩急均可針刺陽陵泉。此外陽陵泉毗鄰督脈、膀胱經(jīng)，有調(diào)暢兩經(jīng)氣血運(yùn)行之效，有助于改善腰背局部微循環(huán)[9]?！夺樉募滓医?jīng)》中描述承山穴曰：“腰背痛,腳踹酸重,戰(zhàn)栗不能久立,踹如裂”。承山穴有主治腰腿痙攣、疼痛不適的特殊功效,故針刺承山穴可改善腰腿部疼痛麻木的癥狀。腎俞、大腸俞、委中三穴共用不僅有活血化瘀、通經(jīng)止痛的功用，又有溫補(bǔ)腎陽、固本養(yǎng)精的效用，故此3個穴位在臨床上治療腰椎間盤突出癥時應(yīng)用較多。其中腎俞為腎之背俞穴，乃腎之精氣在腰背部停留輸注之所，針刺腎俞可調(diào)腎氣、強(qiáng)腰膝，亦可濡養(yǎng)督脈、臟腑經(jīng)絡(luò)；大腸俞為大腸之背俞穴，與腎俞同為足太陽經(jīng)背俞穴，故針刺大腸俞可激發(fā)臟腑之氣,以達(dá)到通陽化滯、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血之效[10]；委中即郗中，又名血郄，乃足太陽膀胱經(jīng)之合穴、下合穴。古有“腰背委中求”“腰曲不得伸，刺委中穴出血立愈”“經(jīng)脈所過，主治所及”的說法，從西醫(yī)解剖學(xué)的觀點(diǎn)看，脛神經(jīng)、腘神經(jīng)、腘靜脈的走行分布毗鄰委中穴，脛神經(jīng)為坐骨神經(jīng)的分支，由腰骶神經(jīng)發(fā)出，分支出腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，委中穴毗鄰的這些解剖位置，故刺激委中穴能起到一定的治療作用[11]。此外，有研究表明針刺委中穴可提高疼痛閾值，所以針對腰椎間盤突出癥引起的下肢放射痛等癥狀效果明顯[12]。

在一項(xiàng)動物研究中發(fā)現(xiàn)當(dāng)大鼠產(chǎn)生炎癥疼痛時，其位于下丘腦的G蛋白開啟高表達(dá)模式,從而促使腦內(nèi)分泌釋放與致痛有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)。而使用針刺刺激特定的穴位會產(chǎn)生信息傳輸?shù)教弁粗袠?經(jīng)過中樞神經(jīng)的重組后反饋到痛覺感受器,從而干預(yù)疼痛活動起到止痛效用[13]。

另外，現(xiàn)代科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)針刺能通過改善神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)、血流變學(xué)指標(biāo)，同時調(diào)節(jié)機(jī)體自身免疫、電生理、神經(jīng)炎癥介質(zhì)來達(dá)到治療腰椎間盤突出癥的效果[14,15]。

本研究中觀察組應(yīng)用針刺聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯療法，對照組單用椎旁神經(jīng)阻滯麻醉治療，結(jié)果顯示觀察組JOA評分明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組治療總有效率也明顯高于對照組(P<0.05)。提示針刺聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤突出癥能起到協(xié)同作用，提高臨床療效，有效緩解腰椎間盤突出癥患者的癥狀。然而本次研究樣本量小，且缺乏長期隨訪結(jié)果，仍需進(jìn)一步深入研究。