葉會(huì)麗

慢性重型肝炎是發(fā)生在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上的重型肝炎/肝衰竭，是病毒性肝炎急危重癥，主要表現(xiàn)為乏力、身目黃染、食欲下降等，實(shí)驗(yàn)室檢查提示轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高[1]。我國(guó)流行病學(xué)研究顯示[2]，乙型肝炎是慢性重型肝炎常見因素，易合并上消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅到患者生命安全。該病病機(jī)復(fù)雜，當(dāng)前臨床認(rèn)為炎性因子、氧化應(yīng)激失衡、纖維化等和該病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。西醫(yī)治療以抗病毒、護(hù)肝、降酶為基礎(chǔ)，依照病情補(bǔ)充凝血因子，可有效改善病情，但長(zhǎng)期用藥易出現(xiàn)不良反應(yīng)。近年來，隨著臨床研究的深入，中醫(yī)藥憑借其穩(wěn)定療效和良好安全性在肝病治療中發(fā)揮重要作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕熱乃慢性肝炎重要病機(jī)，病程長(zhǎng)，病情進(jìn)展，而瘀血內(nèi)生?；诖?，本研究選取58例慢性重型肝炎患者，分析中藥清肝化瘀方的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2016年2月—2019年12月我院收治的58例慢性重型肝炎患者作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，每組29例。對(duì)照組：男、女患者分別為19例、10例；年齡37～63歲，平均(48.3±2.4)歲；病程4～11年，平均(6.5±1.4)年。研究組：男、女患者分別為17例、12例；年齡35～67歲，平均(49.1±2.2)歲；病程3～12年，平均(6.8±1.6)年。2組患者的性別、年齡、病程等基礎(chǔ)資料無明顯差異(P>0.05)，有良好可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)均經(jīng)癥狀、血生化、腹部B超等檢查確診，符合《肝衰竭診治指南(2012年版)》[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證為濕熱瘀血證，主癥為乏力、胃納差、身目黃染、口干口苦；次癥為口渴、肝區(qū)疼痛、大便不調(diào)；舌紅苔黃膩，可見瘀斑，脈弦數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次確診為慢性重型肝炎，臨床資料完整；②年齡<65歲；③對(duì)研究藥物無過敏反應(yīng)；④對(duì)研究知情同意，臨床依從性佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性重型肝炎、原發(fā)性肝癌；②合并嚴(yán)重感染、腦水腫、消化道大出血、免疫系疾病及精神病史等；③抗HIV陽性；④妊娠期或哺乳期；⑤依從性差或中途退出。

1.4 冶療方法

1.4.1 對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，包括保肝、降酶、退黃、促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)、免疫調(diào)節(jié)、糾正電解質(zhì)紊亂、pH失調(diào)、抗肝昏迷、抗感染等對(duì)癥治療，治療期間定期監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、肝、腎功能、凝血等，依照患者病情選用合適血漿及纖維蛋白原，必要時(shí)進(jìn)行人工肝治療。連續(xù)治療2個(gè)月。

1.4.2 研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上辨證加用清肝化瘀方，處方構(gòu)成：菌陳30 g，丹參20 g，茯苓、赤芍、枳殼各15 g，郁金、梔子各10 g，生大黃(后下)9 g，甘草3 g。辨證加減用藥：脾虛濕困者加用蒼術(shù)10 g，厚樸15 g，陳皮6 g；氣陰兩虛的加麥冬、北沙參、黨參各10 g；腹水者加車前子30 g，豬苓10 g。嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)采用煎煮法煎取300 ml，每日1劑，150 ml/d，每日早晚餐后服用，口服。連續(xù)治療2個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)資料，記錄治療前、治療1個(gè)月后黃染、乏力、腹脹、納差等中醫(yī)證候評(píng)分，根據(jù)輕、中、重分別計(jì)1、2、3分。同時(shí)，治療前、治療2個(gè)月后取患者晨起空腹血3 ml復(fù)查肝功能指標(biāo)，通過全自動(dòng)血生化分析儀測(cè)定，包括PA、ALT、AST、ALB、PTA及TBIL。另外，觀察用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要是口干、頭暈、惡心嘔吐、疲勞等。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：中醫(yī)證候積分下降≥2/3，腹部影像學(xué)復(fù)查顯示肝臟明顯回縮，肝區(qū)痛感消失，肝功能有明顯改善；有效：中醫(yī)證候積分降幅>1/3，腹部影像學(xué)復(fù)查顯示肝臟有一定回縮，肝區(qū)痛感減輕，肝功能好轉(zhuǎn)；無效:治療后中醫(yī)證候積分及肝功能改善不顯著?？傆行轱@效、有效之和。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較研究組治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.2 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較治療前2組患者血清PA、ALT、AST、TBIL、ALB及PTA的水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療2個(gè)月后研究組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 (例，

2.3 2組患者臨床療效比較研究組治療總有效率為93.10%，高于對(duì)照組的79.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.4 2組患者用藥不良反應(yīng)情況比較研究組出現(xiàn)2例口干，未出現(xiàn)其他反應(yīng)，發(fā)生率為6.90%；對(duì)照組出現(xiàn)3例口干，1例惡心，發(fā)生率為13.79%，所有患者均自行消退。2組不良反應(yīng)率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

慢性重型肝炎有著病程長(zhǎng)、病情重、預(yù)后差等特點(diǎn)。肝臟在維持機(jī)體凝血系統(tǒng)功能正常中發(fā)揮著重要作用，并參與到有毒物質(zhì)代謝中，當(dāng)肝細(xì)胞大量受損壞死后毒性物質(zhì)不能代謝及分解，激素滅活功能減退，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂影響肝細(xì)胞再生，使得死亡率升高。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，重性肝炎是由“毒邪”導(dǎo)致，外感濕熱疫毒或者飲食不潔，濁毒內(nèi)生，毒邪起病急，易致氣血凝結(jié)，毒邪深入血液，瘀熱相搏，津液灼干，而使膠著不化，因而病情纏綿難愈[5]。臨床研究認(rèn)為， 重型肝炎病機(jī)的“毒”邪在致病中有重要作用，認(rèn)為瘀、毒膠著乃發(fā)病之基礎(chǔ)，并建立涼血解毒化瘀治療法則。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)重型肝炎治療以“疫郁”理論，并指出重型肝炎治療中清熱解毒方劑應(yīng)用的重要性。有研究報(bào)道[6]，重型肝炎的基本病理是火、毒、濕、瘀、熱，基于此提出涼血解毒化瘀療法治療該病時(shí)可選用犀角地黃湯。但唐秋媛等[7]研究認(rèn)為濕熱疫毒乃肝衰竭啟動(dòng)因素，早期濕熱內(nèi)阻，熱邪會(huì)損傷津液，在疾病后期則瘀血內(nèi)結(jié)，慢性肝衰竭患者的病程長(zhǎng)，通常表現(xiàn)為濕熱、瘀血并存局面。慢性重型肝炎患者機(jī)體呈現(xiàn)低凝狀態(tài)，凝血功能障礙，但久病多瘀，局部仍可因缺血缺氧而表現(xiàn)出高凝狀態(tài)，此時(shí)適當(dāng)采用活血化瘀藥物不但不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，還可促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，減輕門靜脈壓力。清肝化瘀方就是由茵陳蒿湯加減而來，具有強(qiáng)化清熱化瘀之效用。本處方以茵陳為君藥，具有清熱化濕、退黃之效。梔子可清熱化濕、解毒退黃，強(qiáng)化茵陳功效；丹參、赤芍則有涼血散瘀、消腫，且能清解血分熱邪；大黃通腑瀉熱，釜底抽薪，且能夠清熱化濕、化瘀，上述均作臣藥。枳殼可疏肝行氣，使肝氣疏泄正常，郁金可化濕消腫，其中枳殼入氣分，和丹參等活血化瘀藥物氣血同調(diào)；茯苓健脾滲濕、安神，強(qiáng)化全方化濕功效，濕去則熱邪無所依附，且茯苓還能健脾益氣，固護(hù)脾土，避免寒涼藥物應(yīng)用損傷脾胃，上述藥物合為佐藥。甘草調(diào)和藥性，作為使藥。從結(jié)果看，研究組手術(shù)效果整體優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)治療后肝功能指標(biāo)血清PA、ALT、AST、TBIL、ALB及PTA均得到顯著改善，優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。研究組總有效率達(dá)到93.10%，高于常規(guī)治療的對(duì)照組的79.31%(P<0.05)。與相關(guān)課題研究報(bào)道基本一致[8]。

綜上而言，在慢性重型肝炎治療中辨證用清肝化瘀方湯劑，可有效提升療效，緩解癥狀，改善肝功能，安全性較好，值得臨床應(yīng)用。